王行寬從肝論治心脹經驗

范建民，姚福勝，田 晶，張 穩*

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，長沙 410208）

全國名中醫王行寬教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院終身教授、主任醫師，是全國第二、三、四、五、六批名老中醫學術經驗繼承工作指導教師，是湖南省名中醫，享受國務院政府特殊津貼專家。

中醫學中的心脹與現代醫學的擴張型心肌病相對應，屬于心血管系統疑難病之一，其致死率高，可導致患者在短期內生存質量迅速下降。西醫對擴張型心肌病以對癥治療為主[1-2]，中醫治療心脹歷史悠久，經驗獨到[3-5]。王行寬從事中醫藥臨床工作多年，擅長各類型疑難雜病的治療，對心脹的論治有其獨到的見解。本文論述王行寬從“痰、瘀、郁”病機立論，運用“雜病治肝，肝心同治”思想論治心脹的經驗。

1 病因病機

中醫學中的“心脹”是古人“以形正名”得出病名的代表[6]。王行寬認為，心脹發病與六淫、飲食、情志、勞逸、稟賦等病因相關。基本病機為邪毒上逆犯心，致心之氣營耗傷，心絡、心肌瘀阻，痰、瘀、郁駁雜而致心體脹大，最終引起心之元氣虛衰。各種發病因素犯逆于心，致使心之氣營虧損，心屬火，脾屬土，火生土，心之氣營受損，必傳之脾，致使心脾同損，正如《醫碥·五臟生克說》云：“脾之所以能運水谷，氣也，氣虛則凝滯不行，得心火以溫之，乃健運不息”[7]。因此本病初起多表現為脾氣不運、痰濕內生，久則脾陽虧耗、運化無權。隨著病進，心之氣營進一步損耗，心主血，肝藏血，心的行血功能有賴于肝之氣機條暢，或因心陽不足，心陽失于溫煦，心之鼓動乏力，可致心絡瘀阻，或使全身血脈瘀滯，可發為胸痹心痛，或心陽不能溫煦脾陽，脾失健運，痰濕內生，可致痰瘀互結。疾病后期，心之氣血陰陽俱虛，久病使肝氣郁結，肝木不疏，心血不運，血脈瘀滯，脾腎陽虛，痰飲內生，痰瘀郁相互兼夾為患，嚴重者心陽虛脫，陰陽離決危及生命。

心脹病性屬本虛標實。本虛為心陽、氣營耗傷，心失所養；標實為痰濕、血瘀、氣郁等相兼致病，而“痰、瘀、郁”參與了心脹的整個發生發展過程。正如前文所述，心脾同病致使痰飲水濕內生，心肝不調使血運瘀滯，而“脾胃為氣機升降之樞紐”，肝脾不調也可導致氣機變化失常，均可導致心體脹大，發為心脹。心脹發病病位主要在心，但涉及肝、脾，“心-肝-脾”三臟失調是導致心脹病情變化的關鍵，而“肝”作為聯系心、脾的樞紐，其地位顯而易見，見圖1。

圖1 心脹“痰、瘀、郁”“心-肝-脾”理論關系

王行寬認為，肝之主疏泄，多包括舒暢、舒展、調達、宣散、疏通等綜合功能，不僅僅局限于氣機條暢，還涉及血液運行、物質及水液代謝、精神活動等方面。正如《明醫雜著》所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[8]，肝木得疏，氣機得順，則心血得運，脾濕得化，因此王行寬主張“雜病治肝、肝心同治”的觀點，治療心脹時多用疏肝，調肝之法治之。

2 分期論治

關于脹病的論治，《內經》中有“無問虛實，工在瀉疾”“審其脈，當瀉則瀉，當補則補”等說法，主要提及的是心脹的針灸療法。但“審其脈”又指出疾病變化多端，不能拘泥于形式，要根據疾病病位以及證候的虛實論治[9]。在心脹辨證中，王行寬結合臟腑辨證，認為“痰、瘀、郁”的不同可以反映疾病不同階段，并根據“痰、瘀、郁”病機與病情發展過程的先后及關系，將心脹分為三期。治療上，王行寬主張以“標本同治”為主要治則，治本以“益氣養營”為主，治標以“疏肝理氣，豁痰化瘀”為主。

初期，患者多有胸悶，心悸，輕微氣促，困倦乏力，納差口渴，大便稀溏，兼舌淡，苔白膩或黃，脈濡等表現。此期主要為邪毒犯心，脾不健運，痰濕內生。各種因素犯逆于心，致使心陽、氣營輕微受損。根據“五行生克”理論，心屬火，脾屬土，火生土，心陽虛，則脾不燥、土不運，脾生痰濕。此期病人多癥狀輕微，主要以邪氣犯心癥狀，兼夾心悸，輕微氣促等心陽、氣營耗傷癥狀，同時伴有納差，乏力等脾虛痰濕表現。辨證為外邪犯心，痰濕內蘊，治法為疏解外邪，化痰祛濕，選方多以柴芩溫膽湯為主方，組成藥物多有：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，竹茹15 g，枳實10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，生姜3 片，甘草5 g。柴芩溫膽湯中柴胡疏解半表半里之邪，又能疏肝解郁，兼之升舉脾胃陽氣；黃芩清熱解毒燥濕，又兼解表之力，主降。兩藥同用，一升一降，一疏一解，相輔相成。該方又能疏調肝膽氣機，理肝之陰陽，體現“肝心同調”之意。若表證明顯，可合用銀翹散加強清熱解毒之力；若熱勝陰傷，可加用沙參、麥冬、玉竹、生地黃等養陰清熱；若胸悶且痛，合用瓜蔞、薤白、丹參、桃仁等加強豁痰化瘀；咳吐黏痰可合用浙貝母、桔梗等加強清肺化痰。

王行寬認為，心脹初起病情隱匿，容易失治誤治，又因外邪易損傷后天脾胃，易發生傳變。此時應根據表證征象或痰濕邪毒的嚴重程度不同，分別予以加強解表或加強化痰祛濕解毒之力。而臨床中，患者因發現不及時或失治誤治或反復受邪，往往病情加重，隨著病進，進一步耗傷心陽，致使心陽虧損，出現心之鼓動乏力，血脈瘀滯等表現，轉為中期。

中期，患者多有胸悶痛，心悸氣短加重，夜間為甚，甚則喘促不能平臥，肢冷汗出，面舌晦暗，口唇、爪甲紫紺，或兼下肢浮腫，大便稀溏，舌淡或淡暗，苔白膩，舌邊或有瘀點，舌下系帶瘀滯，脈細澀等表現。此期主要為心陽虛耗，痰瘀內阻。此期已病進，邪氣久耗，心陽、氣營進一步虛損，推動血脈之力不足，脈絡瘀滯，或肝木不疏，氣滯血瘀。因此，心陽虧耗，則氣促乏力，端坐呼吸；推動乏力，血脈瘀阻，則見唇甲紫紺；不通則痛，可見胸痹心痛，夜間為甚。辨證為心陽虧虛，痰瘀阻絡，治法為溫陽通脈，豁痰祛瘀。選方多為桂甘龍牡湯合血府逐瘀湯加減；組成藥物多有：柴胡10 g，桂枝6 g，川芎10 g，赤芍10 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花6 g，牛膝10 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，龍骨15 g，牡蠣20 g。若痰濕內蘊明顯，胸悶咳痰較重，可合用瓜蔞、法半夏、竹茹、陳皮等藥豁痰寬胸；兼見水腫，喘息不能平臥可合用五苓散，加用炒葶藶子、蜜麻黃利水消腫，宣肺平喘；若寒象明顯，加用附片、肉桂、山茱萸等溫陽通脈。

心脹中期病情已極重，多數患者此期確診擴張型心肌病，或伴有心臟結構改變，病情多不可逆，隨著痰瘀久積，心陽耗傷加重，可致陰陽兩虛，甚至由于久病勞神，四處求醫，患者氣郁難解，大多數伴有精神情志改變。轉為后期，臨床也以該期患者最多見。

后期，患者多有心悸喘促，不能平臥，胸悶痛極重，頭暈，唇色紫紺，納差，惡心煩嘔，口干欲飲，夜寐極差，或徹夜不眠，膽戰心驚，四肢厥冷，時或二便失調，兼下肢水腫，舌淡胖，舌邊齒痕或夾瘀點，苔薄白或黃，脈細欲絕等表現。主要為氣陰兩虛，肝木不疏，痰瘀互結。心主藏神，肝主疏泄，久病勞神傷氣，情志不遂，氣郁難解，兼脾陽虛衰，痰瘀互結，病情危重。心陽極虛可見氣促難平臥，虛汗不止，心煩不安；肝木不疏，可見動則易驚，神思恍惚，夜寐夢擾；痰瘀互結可致胸悶痛，心悸，唇色紫紺；心腎陽虛，則見水腫，四肢厥冷。辨證屬氣陰兩虛，肝木不疏，痰瘀夾雜。治法為益氣陰，疏肝木，豁痰瘀，寧心神。選方多用自擬心痛靈III號方合生脈散加減化裁，組成藥物多有：白參10 g，柴胡10 g，郁金 10 g，麥冬15 g，五味子5 g，川黃連4 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，當歸10 g，白芍10 g，柏子仁10 g，茯神 10 g，丹參10 g。心痛靈III 號主要為小柴胡湯去人參、甘草、大棗等補益溫燥之品，取其疏肝理氣之效；合小陷胸湯，取理氣寬胸，化痰散結之功；生脈散補益心之氣陰；柴胡配白芍、當歸，調肝體而養肝之用，梳理肝之氣血；柏子仁、茯神功能養心安神，丹參活血化瘀。全方共奏益氣養營、疏肝解郁、豁痰化瘀、寧心安神之功。若寒象明顯加用桂枝、黃芪等藥加強益氣溫陽之效，或合用春澤湯取“通陽不在于溫而在利小便”之意；痰濕較甚可加枳實，陳皮，竹茹，茯苓理氣化痰；寐差，精神不振可加茯神、酸棗仁、制遠志等安神之品；若水腫明顯，可合用五皮飲淡滲利濕；若喘不息，可合用炒葶藶子、蜜麻黃、杏仁等宣肺平喘。

3 病案舉例

易某，男，34 歲，2017 年11 月6 日初診，主訴：心悸氣喘4 年，加重伴雙下肢水腫3 月余。刻見：心悸氣促，難平臥，時胸悶痛，全身乏力，勞累尤甚，唇色紫紺，下肢腫，喜冷汗出，惡心煩嘔，口干黏膩，納差，夜寐夢擾，小便少，大便稀溏，舌淡胖，舌邊齒痕，苔薄白，脈細弦。4 年前于當地醫院完善冠脈造影示：1.左冠優勢型；2.左前降支中段心肌橋，另見全心影擴大。造影診斷：冠脈心肌橋，全心增大。心臟彩超示：1.全心擴大，左室順應性減退。2.左室射血分數減低（26%）。西醫診斷：擴張型心肌病。中醫診斷：心脹，證屬氣營兩虧，肝木不疏，痰瘀互結；治則：益氣營，疏肝木，豁痰瘀，寧心神。藥用心痛靈III 號方合生脈散加減：白參10 g，黃芪20 g，當歸10 g，白芍10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，川黃連5 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，丹參15 g，枳實10 g，茯神15 g，澤瀉15 g，三七3 g，柏子仁10 g，炙遠志6 g，炙甘草5 g，共14 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。

2017 年12 月20 日二診：藥后相安，心悸氣促、乏力顯減，胸悶痛偶發，雙下肢水腫較前消褪，仍夜寐夢擾，易汗出，口干喜飲，二便調，舌淡胖，舌邊齒痕，苔薄白，脈細弦。原方湊效，再擬益氣養營，疏肝理氣，豁痰化瘀，佐安神定悸，上方加桂枝8 g，酸棗仁10 g，30 劑，煎服同前。

2018 年4 月25 日三診：藥后生活耐量較前明顯增加，期間院外自行取原方服用，堅持中西醫結合方法治療，刻見：胸悶痛、心悸氣促不著，寐可，雙下肢不腫，微汗出。復查彩超：1.全心擴大，左室順應性減退；2.左室射血分數減低（37%）。患者久病，氣營虧虛嚴重，再加熟地黃10 g，養陰扶正。

患者隨訪至2019 年10 月，病情基本穩定，日常活動可，胸悶痛、氣促、心悸等癥狀不明顯，夜寐轉可，汗出可，精神情志較前明顯改善，并可進行輕微體力勞動。

按：患者青年男性，久病擴張型心肌病，病機為陽氣暗耗，氣營虧虛，病程日久，肝木不疏，痰、瘀、郁相互搏結，阻滯心絡為患，為心脹中后期。依據王行寬“雜病治肝，心肝同治”思想，患者屬心脹病，初診病程4 年，由于久病，患者情志抑郁，肝木不疏，氣機失調；又因疾病耗氣傷陽，推動乏力，血瘀阻滯心絡，則見胸悶痛、氣促，動則加劇；心陽虧虛，心失溫煦，則心悸怔忡，寐差；心陽虧耗，脾失健運，痰濕內生，則納差；陽虛不能斂汗，可見冷汗出；心藏神，肝藏魂，心陽失煦，肝木不疏，則寐差，夢多。其治療全程按“益氣營，疏肝木，豁痰瘀，通心脈，寧心神”的治則。選方為心痛靈III 號方合生脈散加芍藥、當歸等養血調肝之品，以及合用遠志、茯神、柏子仁等養心安神之品；加用黃連，以“小陷胸湯”之意加強豁痰寬胸之效，同時加用三七，加強活血化瘀之功；又加澤瀉，組成“春澤湯”以“利小便通心陽”。二診時，患者藥后相安，但仍寐差，汗出，口干，原方中加用桂枝，功能溫陽調營，也能組方“枳實薤白桂枝湯”，加強祛痰散結之力；酸棗仁安神斂陰，止汗安神。三診患者諸癥悉除，但王行寬遵循“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的原則，繼續用原方加熟地黃補陰扶正，并以益氣養陰、利水溫陽為后續調護。

4 討論

王行寬認為，心脹發病多為邪毒上逆犯心，致心之氣營耗傷，心絡、心脈瘀阻，痰、瘀、郁駁雜而致心體脹大，最終引起心之元氣虛衰。辨證上，王行寬結合痰瘀郁病機不同，將心脹分數三期，活用小柴胡湯、柴胡陷胸湯、柴芩溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯等方，并創制心痛靈III 號方合用生脈散加減治之，療效顯著。在心脹論治中，王行寬重視肝的功能，全程重視疏肝補肝，體現“肝心同治”的思想。

王行寬結合多年臨床經驗及古代文獻研究，總結出“多臟調變，雜病治肝”的學術思想，且習用“隔臟而治”的方法[10]。辨證上常以五臟為基礎，重視“肝”的作用。在心病論治中，王行寬又特別指出“肝心同病，心痛治肝，心肝同治”的思想。從五行理論中講，肝屬木，心屬火，木生火，肝失疏瀉，心則首先受累。王行寬推崇《明醫雜著》中“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟。腎者心之魂，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之理[11]，基于“損其心者，調其營衛”“肝主疏泄，條暢氣機”“心主血，肝藏血”等理論，提出“肝心共主血脈”的觀點[12]，認為肝的功能失常，往往可導致心脈運行失常。