活血化瘀法治療慢性硬膜下血腫臨床療效

劉佳霖，王革生，周玉嘉，王文鑫，杜 勇，蔡 旭，劉金民

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見疾病，是血液聚集在硬腦膜與蛛網膜之間的慢性出血性占位性病變，其發病率為1～13.1/10 萬人口[1]。手術是慢性硬膜下血腫的首選治療方法[2]，但術后的并發癥和高復發率使慢性硬膜下血腫在老年人中不再是一種良性疾病[3]。本病保守藥物治療的研究仍在探索階段，既往文獻研究采用地塞米松、抗癲癇、甘露醇等藥物，但僅張建寧[4]提出的立普妥目前已取得高證據級別。臨床工作中發現，在慢性硬膜下血腫發病后停用抗栓藥物的同時，常給予中醫活血化瘀藥物進行治療，如血府逐瘀湯、補陽還五湯。本研究通過回顧性病例分析，探討活血化瘀藥物治療硬膜下血腫的療效及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月－2021 年3 月北京中醫藥大學東方醫院腦病三科（神經外科）病房收治且行手術治療的慢性硬膜下血腫患者137 例為研究對象，根據干預方式不同分為觀察組56 例，對照組81 例。觀察組中男41 例，女15 例；平均發病年齡為（76.96±10.04）歲。對照組中男56 例，女25 例；平均發病年齡為（73.51±12.63）歲。2 組在性別、年齡、發病時血腫位置、血腫量等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）西醫診斷標準參照《臨床診療指南-神經病學分冊》[5]中慢性硬膜下血腫的診斷標準。2）中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》中風病診斷標準。

1.3 納入標準 1）符合西醫及中醫診斷標準。2）年齡≥18 歲，且已接受手術治療者。3）病歷記錄及影像學資料完整。

1.4 治療方法 2 組患者在接受慢性硬膜下血腫清除術后，均采用補液加立普妥促進血腫吸收。觀察組在常規治療的基礎上加服消瘀康膠囊（規格24 粒；國藥準字：Z20026074），4 粒/次，每日3 次，口服。消瘀康膠囊為我院院內制劑，方藥組成：當歸、蘇木、木香、赤芍、澤蘭、乳香、地黃、澤瀉、沒藥、川芎、川木通、川牛膝、續斷、甘草、紅花、香附、桃仁。

1.5 觀察指標 根據頭CT 或MRI，觀察發病時血腫位置，是否腦疝及治療后血腫吸收情況。記錄術后3 d、7 d、14 d、30 d、60 d、90 d CT 結果顯示的血腫量，應用多田公式（Coniglobus formula），即V（出血量）=a×b×c×1/2 計算患者血腫的變化，并評分，觀察患者入院和出院時的MGS-GCS 評分、GCS 評分、Barthel 指數評分、ADL 評分、中醫證候評分。

1.6 療效標準

1.6.1 西醫影像學評價標準 依據血腫變化量分級。1）無效：至出院前，術后影像學檢查血腫累計減少量＜術前的50%，或者治療過程中發現臨床神經癥狀與體征加重，合并或不合并，血腫持續擴大，必須再次進行手術治療者；2）有效：血腫減少量≥50%；3）良好：血腫減少量≥75%；4）顯著：血腫減少量≥90%。

1.6.2 中醫證候療效標準 參照中風病中醫證候評價量表進行中醫證候評價，將表中以氣虛癥為主的證候要素氣短乏力、面色?白、自汗、肢體腫脹刪除，加入頭痛、頭暈、面色、膚色、神志等體現慢性硬膜下血腫發病時氣滯血瘀證候特點的要素。基本恢復：證候評分減少≥81%；顯著進步：證候評分減少≥56%；進步：證候評分減少≥36%；稍進步：證候評分減少≥11%；無變化：證候評分減少＜11%；惡化：證候評分（包括死亡）負值。采用尼莫地平法計算療效結果：總有效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，以百分數表示。

1.7 統計學方法 使用Epidata 3.1 軟件建立數據庫，雙人雙錄入數據，保證數據準確性。應用統計軟件SAS 9.1.3 進行數據分析和統計。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；多組數據組間對比，用χ2檢驗。以上統計結果均以P＜0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組中醫證候療效結果比較 見表1。

表1 2 組中醫證候療效結果比較 例（%）

2.2 2 組患者GCS 評分、MGS-GCS 評 分、Barthel 評分比較 見表2。

表2 2 組GCS、MGS-GCS、Barthel 指數評分比較 分

2.3 2 組患者CT 血腫量療效比較 見表3。

表3 2 組患者CT 血腫量療效比較 例（%）

2.4 2 組拔除引流管時間比較 術后觀察組37 例置引流管，平均拔除時間為（3.49±1.30）d；對照組40 例置引流管，平均拔除時間為（4.38±1.51）d，2 組引流管拔除時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 危險因素分析 觀察組患者平均發病年齡為（76.96±10.04）歲，對照組為（73.51±12.63）歲，因年齡是慢性硬膜下血腫的危險因素，從數據年齡上分析，2 組入選病例均屬高齡患者，都存在著復發和死亡風險。本研究中發病率男性多于女性，雖性別沒有統計學意義，但符合慢性硬膜下血腫的流行病學特點[2]。

3.2 預后評價分析 觀察組出院時GCS 評分增高，MGS-GCS 評分降低，說明患者意識及神經功能好轉明顯。CT 影像學評價標準下，觀察組血腫改善良好和療效顯著的患者多于對照組，且有統計學意義，提示西藥聯合活血化瘀中藥，能更好恢復患者神經功能，促進血腫減少和吸收，減少顱內感染的風險，以及因老年患者臥床時間長導致的肺部感染風險，提高患者生活能力。中醫證候量表評分中，觀察組證候療效總有效率優于對照組，提示活血化瘀法可改善患者癥狀，恢復患者神經功能，提高疾病預后。

3.3 活血化瘀法機制分析 西醫的抗血栓藥物主要包括抗凝血藥、抗血小板聚集藥和溶栓性藥物，其治療機制主要是阻止血液凝固，防止血小板聚集，溶解血栓。一方面未考慮到機體整體結構問題，對因血栓產生的他病病理產物不能及時消散，如中醫理論中的氣滯、水停、熱邪等；另一方面，未考慮體內瘀血消散之后的出路。中醫認為“給邪以出路”，瘀血為邪氣，如何通過中醫辨證論治，將病邪排出體外、或消散、或祛除、或通利，中藥是關鍵一環。以活血化瘀法組方的消瘀康膠囊，正是基于老年人先天不足，后天之本乏力的發病特點，考慮到瘀血、氣滯、水停的病理因素，兼顧止血活血，利水活血，理氣活血法組方，活血行氣利水同時，不忘補氣養血、養肝補腎顧護正氣。綜合組方，促進體內病理產物的代謝、消散、排出。本研究針對CSDH 患者的治療時機選擇在一經確診后即行活血化瘀治療，藥物劑量為說明書推薦劑量，在未來可開展針對活血化瘀治療CSDH 的前瞻性研究，并對治療時機和藥物劑量方面進行探索，以期尋求更合理安全并有效的治療劑量。