和解法治療小兒反復(fù)呼吸道感染

彭 楠，周靜冬*，虞堅(jiān)爾，廖芳菊，呂 琦，朱 迪，馮曉純

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200070；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

小兒反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是兒科常見病，它不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是由多組呼吸道癥狀組成，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于“體虛感冒”“久嗽”“肺炎喘嗽”“虛證”“自汗”等疾病范疇，均因體虛易感邪而致[1]。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)和小兒生理病理基礎(chǔ)，徐氏兒科傳承人虞堅(jiān)爾教授在治療小兒反復(fù)呼吸道感染，針對(duì)緩解期的經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)創(chuàng)制了和解2 方。此方立足于小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期“正虛邪戀，樞機(jī)不利”的病機(jī)，立和解法扶正祛邪，兼補(bǔ)虛固表和營(yíng)衛(wèi)，達(dá)扶助正氣，和解少陽(yáng)，并使余邪走表而散之意。本課題對(duì)比和解2 方與泛福舒在臨床療效上的觀察研究，結(jié)果示和解2 方在小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期診療過(guò)程中療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年7 月－2018 年7 月期間上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的反復(fù)呼吸道感染患兒538 例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組，每組各269 例。其中，治療組因搬家及不確定因素中斷治療18 例，治療中因呼吸道感染自行口服希舒美11 例，心肌炎4 例，合并激素治療8 例；對(duì)照組因轉(zhuǎn)學(xué)及不確定因素失訪14 例，患腎病、腦炎各2 例，患兒抽動(dòng)癥首發(fā)9 例，蛔蟲病4 例，因自行停藥超過(guò)3個(gè)月9 例。最終列入統(tǒng)計(jì)457 例。治療組228 例，對(duì)照組229 例。治療前2 組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、癥狀體征積分、CD3、CD4、CD8、IgA、IgG、IgM、發(fā)病次數(shù)、發(fā)作程度以及用藥情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008 年11 月小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南[2]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照反復(fù)呼吸道感染緩解期（虛實(shí)夾雜證）：反復(fù)外感，面色少華，少氣懶言，惡風(fēng)，汗出肢冷，不欲飲食，或有輕微鼻塞、咳嗽、咽干或不適、口渴，心煩喜嘔，舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白，脈沉弦或弦細(xì)，指紋淡浮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合小兒反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡3～14 歲；3）經(jīng)本人或監(jiān)護(hù)人同意參與該項(xiàng)研究，并能如實(shí)回答研究者問(wèn)題者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）獲得性免疫缺陷綜合征、原發(fā)性免疫功能缺陷病患者；2）先天性心臟病，先天性呼吸道畸形及先天性纖毛不動(dòng)綜合征、胃食管反流癥患者；3）合并慢性疾病：貧血、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）、過(guò)敏性鼻炎、結(jié)核病及心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；4）近1 年內(nèi)應(yīng)用免疫增強(qiáng)或抑制劑治療者以及服用其他治療反復(fù)呼吸道感染藥物者；5）過(guò)敏性體質(zhì)（對(duì)2 類以上物質(zhì)過(guò)敏）或?qū)υ囼?yàn)藥品及其成分過(guò)敏者。6）自愿接受治療觀察和隨訪，有不遵守承諾傾向者。

1.5 治療方法 治療組選用和解2 方，藥物組成：柴胡16 g，黃芩6 g，太子參6 g，菟絲子9 g，姜半夏6 g，生黃芪9 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g。將以上藥物組成按課題組經(jīng)驗(yàn)劑量配制成顆粒劑小包裝（由天江制藥廠提供），日1 劑，開水沖溶60 mL，分3次口服，6 歲以下劑量減半，連用3 個(gè)月；西藥組選用泛福舒（瑞士歐姆制藥有限公司，批號(hào)22459，每粒3.5 mg）每日清晨口服1 粒，每月連服10 d，停藥20 d，連用3 個(gè)月。

治療期間如發(fā)生急性呼吸道感染，即刻停止本方案，給予常規(guī)抗感染、對(duì)癥、支持等相應(yīng)治療，直至病情痊愈。急性呼吸道感染痊愈后，繼續(xù)給與原方案治療，療程順延至滿3 個(gè)月。除本課題規(guī)定用藥外，治療及隨訪期間避免使用干預(yù)機(jī)體免疫功能的中藥和各種免疫增強(qiáng)劑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)整理好的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用%表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療后臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組治療后臨床療效結(jié)果比較 例

2.2 2 組發(fā)病次數(shù)比較 治療后上呼吸道感染、支氣管炎發(fā)病次數(shù)與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2 2 組治療后發(fā)病次數(shù)比較

2.3 中醫(yī)證侯總積分比較 2 組患兒在治療3 個(gè)月、停藥1 年后的中醫(yī)證侯積分均減低，治療組在停藥1 年后證候積分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見表3。

表3 2 組證候總積分（）

表3 2 組證候總積分（）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

3.4 2 組治療后平均發(fā)熱平均時(shí)間比較 見表4。

表4 2 組治療后平均發(fā)熱時(shí)間比較

3 討論

小兒反復(fù)呼吸道感染是指不同年齡段患兒在單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)超過(guò)一定范圍的一類疾病，它是反復(fù)感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等疾病的統(tǒng)稱[3]，臨床上對(duì)于小兒反復(fù)呼吸道感染的治療，西醫(yī)在急性發(fā)作期時(shí)，以抗細(xì)菌、抗病毒等對(duì)癥治療用藥為主[4]，急性發(fā)作期治療固然重要，但抗生素類藥物不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，且不良反應(yīng)明顯，如損傷正氣，又可成為下次反復(fù)呼吸道感染之因，長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)耐藥性，影響治療效果，導(dǎo)致疾病惡性循環(huán)，使之演變成病程長(zhǎng)、治療棘手的慢性呼吸道疾病，嚴(yán)重影響小兒身心健康[5]。中醫(yī)藥治療小兒反復(fù)呼吸道感染具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其緩解期治療能扶助正氣，減少疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)于反復(fù)呼吸道感染的治療至關(guān)重要，故應(yīng)重視緩解期的用藥施治。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒反復(fù)呼吸道感染病因多為“正虛腠疏”外感六淫之邪，目前中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)小兒反復(fù)呼吸道感染屬虛證，即小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病中起關(guān)鍵性作用的病因是正虛[6]，辨證施治的特點(diǎn)主要在于明察邪與正的消長(zhǎng)變化，認(rèn)為要點(diǎn)“不在邪多，而在正虛”[7]。虞堅(jiān)爾教授在此理論學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，推崇小兒“體稟少陽(yáng)”學(xué)說(shuō)，將小兒生理上“稚陰稚陽(yáng)”和“純陽(yáng)”的特點(diǎn)靈巧結(jié)合，高度概括了小兒元陽(yáng)不足，又以陽(yáng)氣為本的長(zhǎng)養(yǎng)發(fā)育方面的需要，且易因少陽(yáng)樞機(jī)不利而衍生諸病的觀點(diǎn)。將現(xiàn)存“正虛”為小兒反復(fù)呼吸道感染主要病因的解釋，擴(kuò)展到小兒正氣不足與樞機(jī)不利共存的精細(xì)層次，突破目前“以虛致病”為主側(cè)重點(diǎn)的病因?qū)W觀點(diǎn)。小兒“體稟少陽(yáng)”學(xué)說(shuō)將病因、病機(jī)緊密結(jié)合，立意不拘一格且豐富立體，從此角度出發(fā)更符合反復(fù)呼吸道感染患兒臨床所見，其病證雖復(fù)雜多變，實(shí)有一根主線貫穿其中，虞教授正是抓住這條主線，“正虛腠疏，少陽(yáng)樞機(jī)不利”的病機(jī)關(guān)鍵而能一以貫之，突出強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)與三焦在小兒反復(fù)呼吸道感染中的生理調(diào)節(jié)作用[8]。

虞堅(jiān)爾教授認(rèn)小兒為“少陽(yáng)之體”，強(qiáng)調(diào)小兒稚陰稚陽(yáng)但又以陽(yáng)氣為本。反復(fù)呼吸道感染小兒先天腎中元陽(yáng)不足，又后天飲食喂養(yǎng)傷脾，脾土不生肺金，金水相生失職，先后天互為因果影響，加之小兒肌膚柔嫩，腠理疏松，易為六淫外邪所傷，然五臟中肺、脾、腎偏不足，其功能的行使依賴少陽(yáng)生發(fā)、樞轉(zhuǎn)、輸注陽(yáng)氣的作用來(lái)推動(dòng)，更與少陽(yáng)三焦調(diào)暢氣機(jī)，貫通肺、脾、腎三臟氣血，將彼此連通密切相關(guān)，若氣血充和，百病無(wú)生。故而，少陽(yáng)樞機(jī)功能不利，是影響小兒正氣不足的重要因素之一[9-10]。緩解期反復(fù)呼吸道感染小兒，無(wú)論是生理基礎(chǔ)還是病理變化上，先天陽(yáng)氣不足，素有正氣虛，致腠理疏泄開闔失調(diào)，藩籬疏松，不勝邪擾，外邪易侵。又少陽(yáng)主腠理與三焦，以此聯(lián)通。清·唐容川《血證論》：“少陽(yáng)之氣，內(nèi)行三焦，外行腠理，為榮衛(wèi)之樞機(jī)。”東漢·張仲景《金匱要略》：“腠者，三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚撸つw藏腑之文理也。”腠理為少陽(yáng)所主，它既是阻止六淫邪氣侵入人體致病的衛(wèi)表屏障，又是六淫之邪進(jìn)入人體的通道，是各種致病之因在體內(nèi)肆虐的場(chǎng)所[11]。邪氣由腠理而客于少陽(yáng)，病在少陽(yáng)表現(xiàn)正氣雖弱，尚能與邪抗?fàn)帲盎ビ羞M(jìn)退的邪踞少陽(yáng)之樞機(jī)不利之態(tài)，故小兒外感疾病多伴有不同程度的少陽(yáng)樞機(jī)不利的病理改變。如劉渡舟教授言：“體虛之人，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，可直達(dá)腠理。腠理者，少陽(yáng)之分也。故虛人感冒縱有太陽(yáng)表證，亦為病之標(biāo)也；縱無(wú)少陽(yáng)正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏”[12]。故治療小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期疾病時(shí)，當(dāng)匡扶正氣與樞轉(zhuǎn)氣機(jī)并行，以驅(qū)除稽留腠理之邪，從少陽(yáng)之樞，以達(dá)太陽(yáng)之氣，則太陽(yáng)表證亦可除矣。

虞堅(jiān)爾教授針對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期“正虛腠疏，少陽(yáng)樞機(jī)不利”的病機(jī)，治療上創(chuàng)制和解2方，立扶正祛邪、斡旋樞機(jī)，集衛(wèi)外固表，內(nèi)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和表里而愈頑疾，使余邪走表而散之功。方中柴胡苦平，氣質(zhì)輕清，既外疏表熱，亦解少陽(yáng)郁滯；黃芩苦寒，清在里的郁熱；柴芩同用，能透達(dá)邪熱，和解表里[13-14]，共解少陽(yáng)郁勃不舒之氣；太子參、炙甘草補(bǔ)益中焦脾土，令谷氣充沛，以為勝邪之本；姜半夏味辛性溫，歸脾胃肺經(jīng)，善于理氣運(yùn)脾化濕，調(diào)和胃氣以復(fù)通降，上述諸藥參蘊(yùn)小柴胡湯之意，從少陽(yáng)之樞，以達(dá)太陽(yáng)之氣，逐在外之邪，此為扶正祛邪，和解少陽(yáng)之妙用[15-16]。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成玉屏風(fēng)散，益氣固表止汗以御外感風(fēng)邪。《丹溪心法》中玉屏風(fēng)散以白術(shù)用量最大，重在健脾胃之氣以固表；黃芪、白術(shù)達(dá)肺脾同治之目的，佐以防風(fēng)走表祛風(fēng)，共奏益氣固表之效[17]。菟絲子平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)，補(bǔ)腎益精，溫補(bǔ)少火以生元?dú)猓瑴啬I而不燥,滋腎不膩[15]，菟絲子補(bǔ)腎益精，堅(jiān)筋骨，益氣力，為機(jī)體提供源源不斷的動(dòng)能。全方用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏和解少陽(yáng)，扶正祛邪，補(bǔ)腎益氣固表之功。

綜上所述，根據(jù)小兒反復(fù)呼吸道感染正虛邪戀樞機(jī)不利病機(jī)立法的經(jīng)驗(yàn)方和解2 方，較單純以提高免疫力為主要功用的泛福舒更具優(yōu)勢(shì)，是治療小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期的一劑良方，值得臨床運(yùn)用與推廣。