MRI在G1/G2胰腺神經內分泌腫瘤病理分級及臨床分期中的價值

代博，王梅云，閆峰山，賀慧，竇社偉，張孝先，譚紅娜

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，約占胰腺原發腫瘤的1%～2%，發病率有逐年升高的趨勢，不同病理分級及臨床分期的患者預后有一定差異[1]。既往研究多對pNENs的病理分級進行評估[2-3]，然而在臨床工作中發現，部分G1及G2患者也會出現淋巴結及遠處轉移，此時僅評估pNENs與病理分級的關系不能有效地指導治療，故術前對pNENs病理分級及臨床分期進行整體性評價對患者治療方案的選擇及預后評價意義重大。pNENs病理分級及臨床分期越高，預后越差，術后生存期越短[4-7]。臨床上，pENEs的病理分級及臨床分期往往需要結合術后組織學標本進行評估，缺乏有效的術前評價手段，而MRI檢查有較高的軟組織分辨力及多模態成像的優勢。本研究對pNENs的術前MRI征象與術后病理分級及臨床分期的關系進行整體性評價，旨在為pNENs患者臨床個體化治療方案的選擇提供幫助。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析河南省人民醫院、河南省腫瘤醫院2016年1月-2019年7月經術后病理證實的pNENs患者的臨床病理及術前MRI資料。病例納入標準：①患者首次經手術病理證實為pNENs，且術前未行任何治療；②術前行MRI平掃及增強檢查，序列完整、圖像清晰；③胰腺病灶直徑均>5 mm；④臨床資料及術后病理學資料完整。共70例患者入組，患者進一步分組時，部分組內病例數較少，因此最終共62例患者入組。

2.檢查方法

70例患者均行MRI平掃+多期增強掃描，MRI檢查采用3.0T MR掃描儀(Discovery MRI 750,GE Medical Systems，USA)，8通道腹部相控陣線圈，掃描范圍包括整個胰腺。MRI增強掃描采用雙筒高壓注射器(Spectris Solaris EP，PA)經肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺(廣州康臣公司，國藥準字H10950272)，流率2.5 mL/s，劑量0.20 mL/kg，然后以同樣流率注射20 mL生理鹽水沖管，分別于注入對比劑后18 s、70 s、180 s采集動脈期、靜脈期、延遲期圖像。DWI序列b值取1000 s/mm2。MRI檢查各序列的掃描參數見表1。

表1 MRI掃描各序列及其參數

3.病理分析

由2位病理科醫師共同觀察手術標本的常規HE染色和免疫組織化學染色切片。參照消化系統腫瘤WHO分類第五版(2019年版)胰腺神經內分泌腫瘤的分類標準[8]判定腫瘤病理分級并分為四組：神經內分泌瘤G1 34例(48.57%)、G2 28例(40%)、G3 2例(2.86%)，神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)6例(8.57%)。參照ENETS2017版TNM分期標準[9]及病理學、影像學判定臨床分期并分為兩組：Ⅰ期22例(31.43%)和Ⅱ期22例(31.43%)、Ⅲ期6例(8.57%)和Ⅳ期20例(28.57%)。由于G3組及NEC組病例數較少，進行統計分析時有偏倚，影響結果的可信度，因此僅對G1及G2組的62例患者進行圖像及統計學分析。

4.MRI圖像分析

由2位具有10年以上腹部MRI診斷經驗的放射科醫師采用盲法分別閱片，當2位醫師意見不一致時，請更高級別醫師閱片并達成一致結果。病變觀察內容包括腫瘤部位(胰頭、胰頸、胰體、胰尾)、質地(實性、囊實性、囊性)、邊界(清、不清)、平掃及增強掃描信號(低、等、高)、強化是否均勻、主胰管擴張(≥3 mm)、胰腺萎縮、周圍組織浸潤、淋巴結轉移及肝轉移等征象。通過公式計算腫瘤直徑，腫瘤直徑=(橫軸面最長徑+橫軸面最短徑+冠狀面最長徑)/3[10]；以正常胰腺組織的信號為參照判斷病變信號，在同一序列上，腫瘤信號強度與正常胰腺組織信號相等者為等信號，依此將平掃及增強各期腫瘤信號分為低、等、高信號；腫瘤囊實性界定的標準:強化部分大于整個腫瘤的90%為實性，強化部分小于腫瘤的10%為囊性，強化部分占腫瘤的10%～90%為囊實性[11]。

于GE后處理工作站應用ADW 4.5軟件進行ADC值的測定：2位醫師在DWI生成的ADC 圖上分別測量每例患者腫瘤及正常胰腺實質的ADC值。感興趣區(region of interest，ROI)取大小為5～10 mm2放置于避開囊變出血壞死的腫瘤最大層面及胰腺實質內。若患者存在多個病灶，則選取最大的病灶測量。每例患者分別測量3個病灶及正常胰腺的ROI，計算平均ADC值，并計算腫瘤ADC值與正常胰腺ADC值的比值。

5.統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。采用Kappa一致性檢驗或組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)評價2位醫師測量數據的一致性，kappa值為0.20～0.40為一致性差,0.41～0.60為一致性中等,0.61～0.80為一致性好,>0.8為一致性非常好。定量資料進行正態性檢驗，其中年齡符合正態分布，以均值±標準差表示;對年齡與pNENs的病理分級及臨床分期進行方差齊性檢驗，其中年齡與pNENs的病理分級的比較方差不齊，采用校正t檢驗；年齡與pNENs的臨床分期的比較方差齊，采用兩獨立樣本t檢驗。直徑、ADC值、ADC比值不符合正態分布，以中位數(范圍)表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料以例數表示，質地、DWI信號、靜脈期及延遲期信號在不同臨床分期及病理分級間的比較、動脈期信號在不同臨床分期間的比較采用Fisher's精確概率法;主胰管擴張、胰腺萎縮、T2WI信號、淋巴結轉移在不同臨床分期及病理分級間的比較、肝轉移及周圍組織浸潤情況在不同臨床分期間的比較采用卡方檢驗的連續校正，余指標的組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況及MRI判讀一致性分析

本研究最終共入組62例患者，其中男40例，女22例，平均年齡(51.52 ±10.01)歲；62例病變均為單發(圖1～3)，62個病灶直徑平均值為27.959 mm(8.42～77.00 mm)。患者的首發癥狀包括無癥狀、低血糖癥狀(包括頭暈、乏力和意識障礙等)、腹痛、高血壓、血糖升高和其它癥狀(如黃疸)。

圖1 胰頭pNENs患者，腫瘤邊界清晰，術后病理：胰腺神經內分泌瘤(G1、Ⅰ期)。a) T1WI示病灶呈低信號; b) T2WI抑脂序列示病灶呈高信號; c) DWI示病灶呈高信號； d) 增強掃描動脈期示病灶明顯強化; e) 靜脈期強化未見減退; f) 延遲期強化未見減退。

2位醫師對MRI病灶部位、直徑、質地、邊界、T1WI/T2WI/DWI信號、ADC值、ADC比值、強化是否均勻、增強三期信號、主胰管擴張、胰腺萎縮、周圍組織浸潤、淋巴結轉移及肝轉移情況的判讀一致性較好，kappa值或ICC值均>0.75。

2.pNENs臨床及定量MRI參數在不同病理分級及臨床分期間的差異比較

然而，由于酶促反應涉及的步驟增加及后處理導致的成本增加，使得酶促反應的工業應用受到一定限制。研究表明，酶促反應中添加表面活性劑，不僅可以提高酶的水解速率，還可以降低酶的負載[7-9]。目前，表面活性劑輔助酶解技術很少涉及食品工業。本文利用酶和表面活性劑輔助提取辣椒中的辣椒堿、辣椒二氫堿、辣椒紅色素，通過單因素試驗和正交試驗優化其提取工藝，考察酶和表面活性劑添加量、酶解溫度和酶解時間等對其提取率的影響規律，為辣椒的精加工和綜合利用提供一定的科學理論依據。

本研究結果顯示腫瘤直徑及ADC比值在pNENs不同病理分級及臨床分期間的差異均有統計學意義(P值均<0.05)；而年齡、ADC值在不同病理分級及臨床分期間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)；性別在不同病理分級間的差異無統計學意義(P>0.05)，在不同臨床分期間的差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 pNENs臨床及定量MRI參數在pNENs不同病理分級及臨床分期間的差異比較

圖2 胰尾pNENs患者，腫瘤邊界清晰，術后病理：胰腺神經內分泌瘤(G2、Ⅱ期)。a) T1WI示病灶呈低信號; b) T2WI抑脂序列示病灶呈高信號; c) DWI示病灶呈高信號； d) 增強掃描動脈期示病灶明顯強化; e) 靜脈期強化未見減退; f) 延遲期強化未見減退。

3.pNENs MRI征象在不同病理分級及臨床分期間的差異比較

MRI征象表現為邊界不清(圖3b)、周圍組織浸潤(圖3b)的pNENs患者，其病理分級及臨床分期均較高，在不同病理分級及臨床分期間的差異均有統計學意義(P值均<0.05)；此外，pNENs病灶呈囊實性、有淋巴結轉移及肝轉移者在臨床分期較高的病灶中較多見，在不同臨床分期間的差異均有統計學意義(P值均<0.05)，余指標在不同病理分級及臨床分期間的差異均無統計學意義(P值均>0.05,表3)。

表3 pNENs MRI征象在不同病理分級及臨床分期間的差異比較 (例)

圖3 胰尾pNENs患者，邊界不清，術后病理：胰腺神經內分泌癌(G3、Ⅳ期)。a) T1WI示病灶呈低信號; b) T2WI抑脂序列示病灶呈高信號; c) DWI示病灶呈高信號； d) 增強掃描動脈期示病灶強化不均; e) 靜脈期示病灶強化程度增加; f) 延遲期示病灶強化程度增加。

4.pNENs 平掃及增強MRI特征在不同病理分級及臨床分期間的差異比較

強化不均(圖3d～f)易出現在病理分級及臨床分期較高的腫瘤中，在不同病理分級及臨床分期間的差異均有統計學意義(P值均<0.05)。DWI信號及靜脈期、延遲期MRI信號(圖3e、f)在不同病理分級間的差異有統計學意義(P值均<0.05)；余指標在不同pNENs病理分級及臨床分期間的差異均無統計學意義(P值均>0.05,表4、圖1～3)。

表4 pNENs 平掃及增強MRI特征在不同病理分級及臨床分期間的差異比較 (例)

討 論

本研究結果顯示腫瘤直徑、周圍組織浸潤在不同pNENs病理分級及臨床分期間的差異均有統計學意義，且腫瘤直徑越大，出現此征象的患者其病理分級及臨床分期越高，與文獻報道基本相符[10,12-13]。淋巴結轉移及肝轉移在不同pNENs臨床分期間的差異有統計學意義，而在不同病理分級間的差異無統計學意義。本研究中G1組淋巴結轉移占17.6%，高于G2組(7.1%)；G1組中肝轉移占17.6%，低于G2組(28.5%)，但兩者間差異無統計學意義。可能與本組病例在選擇上存在偏倚有關，也可能是因為腫瘤病理分級更多反映的是腫瘤細胞分化及細胞增殖的情況，在反映腫瘤侵襲及轉移方面價值有限。本組病例患者伴淋巴結或肝轉移中有6例病理分級為G1、臨床分期為IV期，8例病理分級為G2、臨床分期為IV期，此時如果只參考病理分級，可能會提出錯誤的治療方案，延誤最佳治療時機。因此，我們在做術前診斷的時候應該多關注基于影像學的腫瘤臨床分期，后者能更準確地反映腫瘤的侵襲性及轉移情況，為臨床決策提供有價值的參考信息。

本研究結果顯示病灶邊界在不同病理分級、臨床分期間的差異均有統計學意義，且隨著腫瘤病理分級、臨床分期增高，邊界不清的腫瘤所占比例越高，與文獻報道結果基本一致[10,12-13]。病變邊界清楚與否在一定程度上反映了腫瘤的生長方式及向周圍組織的浸潤情況。因此，隨著腫瘤病理分級及臨床分期的增高，邊界不清的比例也會隨之增高。本研究結果還顯示腫瘤的質地、部位、主胰管擴張、胰腺萎縮、T1WI、T2WI信號在不同病理分級及臨床分期間的差異均無統計學意義。

ADC值作為DWI的定量評價指標，可定量反映pNENs病灶內水分子的擴散受限程度、細胞密度等，進一步反映其病理生理學特性。既往文獻表明，腫瘤的ADC值與其惡性程度相關，ADC值隨著惡性程度的增高而降低[14]。本研究結果顯示DWI信號在不同病理分級間的差異有統計學意義，在不同臨床分期間的差異無統計學意義;而ADC值在不同病理分級及臨床分期間的差異均無統計學意義。這可能與本研究將DWI信號粗略分為三種，不能反映腫瘤信號的細微差別有關；而ADC值為定量指標，能準確反映腫瘤中水分子的擴散受限程度。ADC比值將腫瘤ADC值與正常胰腺ADC值做對比，在排除患者自身胰腺信號的差異后，更能反映腫瘤組織相對于正常胰腺組織ADC值的變化情況，且隨著腫瘤病理分級及臨床分期的增高，ADC比值降低，這與Jang等[15]的研究結果一致；這同時也說明ADC比值能在一定程度上反映腫瘤的惡性程度，可以作為判斷腫瘤病理分級、臨床分期的指標。

本研究中G1組腫瘤大部分呈持續性高強化,部分呈漸進性強化；G2組腫瘤可呈持續性高強化和漸進性強化[16]，也可呈持續性稍低強化[17]。腫瘤強化是否均勻在不同pNENs病理分級及臨床分期間的差異有統計學意義，且隨著腫瘤級別增高，腫瘤體積增大，病變中心及周圍的血供情況不一致，更易造成腫瘤的囊變壞死及增強檢查中的強化不均現象，與既往文獻結果一致[12-13，18]。MRI增強掃描靜脈期及延遲期中的腫瘤信號特點在不同pNENs病理分級間的差異有統計學意義;動脈期的腫瘤信號特點在不同病理分級及臨床分期間的差異、靜脈期及延遲期的腫瘤信號特點在不同臨床分期間的差異均無統計學意義，與既往文獻結果不一致[10,12-13,18]，這可能與本組病例中出現轉移比例較高及本組病例的特殊性有關。動態增強信號特征能反映腫瘤血供情況，在一定程度上反映腫瘤細胞致密程度，因此與病理分級有關；而臨床分期主要反映腫瘤侵襲及轉移情況，與腫瘤的形態學特征關系密切，與腫瘤信號特征關系相對較小。

本研究存在以下局限性:首先，本研究為回顧性研究，雖然盡可能按照納入標準選擇病例，但是不可避免會出現偏倚；其次，pNENs為少見病，本研究納入的樣本量較小，特別是G3期病例較少，統計結果也可能存在偏倚，需要加大樣本量進一步驗證研究結果；最后，由于納入樣本量較少，且部分分組中病例數為0，因此腫瘤病理分級及臨床分期與MRI征象無法進行多因素回歸分析。

綜上所述，pNENs病灶邊界不清、強化不均、周圍組織浸潤、較低的ADC比值同時與較高的術前病理分級及臨床分期相關，這些征象提示患者病理分級及臨床分期較高，有助于臨床醫生術前準確且全面評估pENEs的異質性，輔助患者的個性化治療。