TEG檢測對顱腦損傷患者凝血功能及短期預后的應用價值探討*

劉 帥，任 潔，郭曉燕，趙 鑫，康麗霞,張晨光

新鄉醫學院第三附屬醫院：1.輸血科；2.檢驗科，河南新鄉 453003；3.新鄉醫學院醫學檢驗學院，河南新鄉 453003

顱腦損傷是外科常見的急危重癥，其致殘率和病死率都非常高，嚴重威脅患者的生命安全。凝血功能障礙是顱腦損傷患者常見的并發癥，是否能夠準確快速地檢測患者的凝血功能狀況關系到患者救治成功率能否提高。常規凝血試驗旨在評估凝血因子缺乏，僅反映了凝血初始階段的功能，而不能反映隨后的凝血信息，限制了其對顱腦損傷患者凝血功能的評估。與僅對止凝血異常進行量化的常規凝血試驗不同，血栓彈力圖(TEG)可對凝血功能進行定性和定量評估，它是基于血凝塊形成的物理和動力學特性，通過檢測參與的止凝血細胞、體液和纖溶成分而對凝血系統進行的全面評估，提供從最初的凝血酶形成到纖維蛋白溶解的信息[1]。為了探討TEG在顱腦損傷患者凝血功能檢測及短期預后的應用價值，以期為顱腦損傷患者早期凝血功能障礙診治及短期預后評估提供理論依據，本研究選取新鄉醫學院第三附屬醫院(簡稱本院)101例顱腦損傷患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年10月本院收治的101例顱腦損傷患者的病歷資料，其中男74例、女27例，年齡18～88歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均(10.64±3.72)分，致傷原因：車禍傷55例，打擊傷27例，墜落傷19例。納入標準：傷后6 h內入院，年齡>18歲，符合顱腦損傷診斷標準并且經CT、MRI等檢查證實為顱腦損傷，入院后1 h內且未采取臨床干預措施之前同時進行常規凝血試驗檢測和TEG檢測。排除標準：(1)患有血液系統疾病或先天性凝血功能障礙；(2)住院前1個月內使用可能影響凝血功能的藥物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈉等；(3)接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療;(4)合并糖尿病、心臟病、其他部位創傷等可能影響凝血功能;(5)治療方法不當等造成的死亡。

1.2方法 所有患者均是在入院 1 h內抽取靜脈血2份，每份為2 mL，以109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，1份應用美國Stago公司的compact全自動凝血儀進行常規凝血項目檢查，指標包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體；另1份使用美國Haemoscope公司生產的TEG?5000型TEG儀及其配套試劑和分析軟件進行TEG檢測，檢測采用全血復鈣法，指標包括凝血反應時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)及綜合凝血指數(CI)；所有標本均在采血后2 h內檢測完畢。

1.3觀察指標 收集患者的年齡、性別、GCS、常規凝血試驗檢測值、TEG檢測值、手術情況、院內是否死亡等指標。

1.4凝血功能障礙判定標準 常規凝血試驗檢測指標以本院檢驗科提供的參考值為標準，PT延長或縮短3 s以上、APTT延長或縮短10 s以上、INR、FIB及D-二聚體在正常值參考范圍以外，滿足上述一項或多項即判定為凝血功能障礙；TEG檢測指標以本院輸血科提供的參考值為標準，R值、K值、α角、MA和CI有一項或多項在正常值參考范圍以外即判定為凝血功能障礙。

2 結 果

2.1常規凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能結果比較 常規凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 常規凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能狀況比較(n)

2.2凝血功能障礙對顱腦損傷患者院內死亡的影響分析 以顱腦損傷患者院內是否死亡作為事件終點，通過卡方檢驗分別對TEG檢測和常規凝血試驗檢測的凝血功能狀況與患者的院內生存情況之間的關系進行分析，差異有統計學意義(χ2=6.282，P=0.012；χ2=9.146，P=0.002)，見表2、3。

表2 TEG檢測的凝血功能狀態對院內死亡的影響(n)

表3 常規凝血試驗檢測的凝血功能狀態對院內死亡的影響(n)

2.3顱腦損傷患者短期預后的Logistic回歸分析 以顱腦損傷患者院內是否死亡作為因變量，將TEG檢測指標、常規凝血試驗檢測指標分別和性別、年齡、GCS、手術與否作為協變量，采用逐步向前法進行短期預后的多因素Logistic回歸分析，結果顯示K值、α角、年齡和INR是顱腦損傷患者院內死亡的獨立危險因素，見表4。

表4 顱腦損傷患者短期預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

顱腦損傷對個人、社會、經濟的影響是深遠且持久的，它是導致創傷患者殘疾或死亡的主要原因，且在中青年人群死亡原因中居首位[2]。顱腦損傷患者病情危重，機體凝血纖溶系統功能的變化復雜多樣，據統計7%～63%的顱腦損傷患者在入院時即發生凝血功能障礙，并且早期出現凝血功能障礙的顱腦損傷患者，其致殘率和病死率顯著升高，因此，評估顱腦損傷患者的凝血功能狀態并對早期出現凝血功能障礙的患者做出準確的診斷，對確定輸血需求、防止持續的顱內出血或為神經外科手術做準備具有重要的臨床意義[3-4]。目前協助診斷凝血功能的指標主要是一些常規凝血試驗的指標如PT、APTT、FIB等，但是由于凝血過程是一個復雜多變的動態過程，常規凝血試驗檢測是將全血抗凝分離后，再檢測血漿中的內、外源性凝血因子，它著重于從PT、APTT、FIB等指標反映凝血過程，忽略了血小板和血細胞所參與的血凝塊形成的二期止血過程，它既不能確定體外高凝狀態，也不能全面反映機體的凝血與纖溶全貌，因此尋找更好的協助診斷顱腦損傷后凝血功能狀態的方法迫在眉睫。

TEG作為一種記錄凝血過程的新技術應運而生，它不僅用于凝血和纖溶過程的研究，而且還用于血小板功能的測定。TEG采用全血標本在體外模擬人體凝血過程，以圖形顯示的方法反映纖維蛋白形成和血液凝固的動態過程，它能夠完整地監測一份血樣從凝血開始、血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對凝血因子、FIB、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等進行全面地檢測和評估，是一種準確、快速的凝血功能監測工具[5]。

本研究結果顯示，常規凝血試驗檢測和TEG檢測的凝血功能結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。國內外有相關文獻表明TEG相較于常規凝血試驗具有更高的靈敏度，能夠更準確地區分顱腦損傷患者不同的凝血狀態，TEG比常規凝血試驗具有更大的臨床應用價值[6-7]。究其原因，常規凝血試驗使用的是乏血小板血漿，反映了凝血“級聯反應”模型所評估的體外凝血，不能提供形成穩定凝血的最后一步即血小板和凝血因子相互作用的信息，也就不能完整地反映顱腦損傷患者的凝血與纖溶信息，同時，常規凝血試驗還存在對早期凝血功能障礙檢測靈敏度較低這一問題，有時患者的凝血功能已經發生顯著性變化，但是常規凝血試驗指如PT、APTT等仍顯示正常，與常規凝血“級聯反應”模型相比，TEG檢測是基于“細胞模型”解釋細胞、血小板和其他細胞成分在凝血中的作用，而這些在“級聯反應”模型中被忽略，因此，基于“細胞模型”的TEG檢測能夠更好地反映體內止凝血情況，檢測靈敏度也更高。本研究結果提示，顱腦損傷患者凝血功能障礙對院內死亡具有明顯的影響，這與之前國內外相關文獻報道的結論相一致[5,8]。本研究結果顯示，K值、α角、年齡和INR是顱腦損傷患者院內死亡的獨立危險因素。國內之前有相關文獻報道常規凝血試驗檢測指標INR是顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素[9]。黃強等[10]研究表明TEG檢測指標R值和K值異常與顱腦損傷嚴重程度相關，并且R值和K值對顱腦損傷患者的預后預測有一定的價值。本研究結果與文獻[11]報道結果一致。相較于常規凝血試驗檢測，TEG檢測耗時短，能夠快速地提供機體凝血全貌，并且具有預后預測功能的指標也多于常規凝血試驗檢測，這可以幫助臨床醫生密切監測那些具有預測價值的凝血指標異常患者的病情變化，及早干預治療，因此TEG檢測在凝血功能障礙指導診治、減少顱腦損傷患者不良預后方面具有較大的臨床實用價值。

綜上所述，TEG檢測較常規凝血試驗檢測具有更高的陽性率、更多的短期預后預測指標，并可以快速地對患者凝血狀態做出整體、全面的評估，能夠更好地反映顱腦損傷患者的凝血狀況，幫助神經外科醫生及時確診凝血功能障礙、早期治療、縮短凝血功能障礙的時間，對提高顱腦損傷患者的生存率、改善預后具有重要的臨床意義。