MALDI-TOF-MS檢測術后感染膿腫分枝桿菌1例*

武 靜，王冰冰，楊 杰，胡成進，李繼霞△

1.聯勤保障部隊第960醫院檢驗科，山東濟南 250031；2.山東黃河河務局山東黃河醫院檢驗科，山東濟南 250031；3.聯勤保障部隊第960醫院感染控制科，山東濟南 250031

膿腫分枝桿菌是一種能夠導致嚴重慢性感染的非結核分枝桿菌(NTM)。目前的報道多集中于膿腫分枝桿菌引起的肺部疾病，對引起傷口感染的報道極少見。筆者就實驗室中發現的1例膝關節置換術后感染膿腫分枝桿菌病例進行報道，旨在探討膿腫分枝桿菌感染的臨床特點、實驗室檢查、鑒定方法和治療，以提高微生物室及臨床醫生對該菌的診治水平。

1 病例資料

1.1臨床病史 患者，女，65歲，因“右膝關節置換術后切口裂開、流膿3月余”于2021年3月15日入聯勤保障部隊第960醫院骨病科就診。患者于2020年12月24日因“右膝關節痛”到當地縣醫院行右膝關節置換術，術后15 d出現切口紅腫、破潰，并有膿性分泌物，行換藥、抗感染處理，未見明顯好轉。于2021年1月26日前往某省級醫院行右膝關節假體取出行骨水泥填充術，術后20 d再次出現切口紅腫、破潰，膿性分泌物附著。于2021年3月4日至當地縣中西醫結合醫院行創面換藥、抗感染處理，效果欠佳,患者傷口情況見圖1。

1.2主要體征及實驗室檢查 查體可見:患者右腿髕下部分紅腫，皮溫升高，觸痛，切口裂開、破潰，有壞死組織附著，可見渾濁分泌物，敷料綠染。體溫為(37.6±0.5)℃。診斷為右膝關節術后切口感染。完善入院常規檢查及檢驗，創面分泌物微生物檢查。本院血常規顯示:紅細胞計數4.05×1012/L，血紅蛋白113 g/L，血小板計數385×109/L，白細胞計數7.01×109/L。尿常規顯示:中性粒細胞陰性、尿路感染信息陰性。

1.3診療過程 初期治療方案：(1)患者既往術區多次繼發感染，入院時創面敷料綠染,考慮銅綠假單胞菌，應用抗菌藥物注射用美羅培南1 g靜滴；(2)按期創面清創、換藥，外用復方多黏菌素B軟膏包扎。2021年3月16日送檢膿液培養為銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌，藥物均敏感。患者用美羅培南后，前4天體溫逐漸降至正常，第5天開始低燒。聯勤保障部隊第960醫院檢驗科微生物室建議臨床醫生注意清創后再次送檢膿液培養，并抽血檢查感染學指標：紅細胞沉降率、炎癥四項(C反應蛋白、白介素6、血清淀粉樣蛋白A、降鈣素原)、結核抗體、結核感染T細胞。用藥方案改為靜滴美羅培南加替考拉寧注射液抗感染。血清學指標結果顯示，C反應蛋白35 mg/L，紅細胞沉降率45 mm/h，結核抗體陽性。于是在第2次送檢膿液離心后取沉淀物涂片行抗酸染色，鏡下發現細長略彎曲的紅色分枝桿菌即抗酸桿菌++，第2天微生物培養僅可見濕潤、扁平、灰色菌落，氧化酶陽性，為銅綠假單胞菌+，實驗室將此標本延長培養。考慮分枝桿菌不一定能培養出來，建議臨床送宏基因組測序。膿液培養5 d后，除了銅綠假單胞菌，還長出細小白色菌落。菌落形態及抗酸染色鏡下涂片見圖2、3。并挑選單個純菌落利用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜(MALDI-TOF-MS)進行肽質量指紋譜圖檢測，鑒定結果為膿腫分枝桿菌1.90分。同時臨床回饋宏基因組測序結果見表1。

注：A患者首次術后2 d傷口情況;B患者首次術后20 d傷口情況。

表1 宏基因組測序結果

紙片法藥敏實驗結果，阿奇霉素敏感，左氧氟沙星敏感，利奈唑胺耐藥，利福平耐藥。醫生調整用藥為鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g，每12小時1次。口服阿奇霉素，異煙肼3片/次，每日1次，乙胺丁醇3片/次，每日1次。同時行骨水泥取出，創面暴露，繼續創面換藥清洗。用藥14 d后體溫降至正常未出現波動。再次送檢分泌物培養，分泌物培養7 d后未發現細小白色菌落。現創口逐漸愈合，體溫正常未再反復。

注：A患者膿液培養5 d后血平板菌落形態;B患者膿液培養5 d后巧克力平板菌落形態。

圖3 患者膿液培養5 d后菌落抗酸染色鏡下形態

2 討 論

NTM指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌屬[1]。近年來全球NTM患病率逐年增高，已成為全球人類健康的重要威脅[2-3]。膿腫分枝桿菌為NTM中的快速生長菌，在NTM中占比高達80%[4]。該菌除可導致嚴重的肺部疾病還可引起嚴重的皮膚和軟組織感染、中樞神經系統感染，臨床癥狀不典型，易誤診，普通抗菌藥物效果差，診斷周期長，從而延誤患者病情增加經濟負擔。即使得出正確診斷后，該菌對常用抗結核藥物也多有耐藥性。有研究顯示，NTM引起的疾病誤診率高達96.3%，對一線抗結核藥耐藥率超過90%，加之鑒定周期長，延誤治療，導致治愈率很低，僅能達到34.8%[5-6]。因此臨床準確、快速的鑒定菌種及藥敏情況分析，對疾病的治療具有關鍵作用。

目前基層實驗室對分枝桿菌的診斷仍依賴于抗酸染色，但是抗酸染色尚不能區分結核分枝桿菌和膿腫分枝桿菌。基因組測序技術雖然為金標準，但價格昂貴，對實驗人員要求高，不適合常規開展。目前正在迅速發展中的微生物質譜儀可將分枝桿菌鑒定到種，鑒定迅速、準確度高，適合作為膿腫分枝桿菌的常規鑒定方法。鑒定的前提是首先檢出該菌。該菌生長時間3～6 d，易被其他優勢菌覆蓋，且除非臨床醫生特別溝通一般普通培養最多4 d，故極易漏檢。實驗室人員可以參考結核抗體、紅細胞沉降率、白細胞計數等血清學指標，同時多了解患者感染特點如傷口遷延不愈，廣譜抗菌藥物治療效果差等，應考慮到膿腫分枝桿菌的可能，做到早發現、早診斷、早治療。

膿腫分枝桿菌感染可分為社區獲得性感染和醫院獲得性感染。社區獲得性感染多來源于供水系統[7-8]。醫院獲得性感染多來源于消毒失敗、醫療設備和水的污染及患者之間的間接傳播[9-10]。該菌感染除與環境因素有關外，機體自身免疫狀態是目前研究發現最主要的內在危險因素。

通過本病例的診療經過得出一些經驗：(1)該患者創口中的膿腫分枝桿菌感染來源于首次膝關節置換術還是其他部位遷移定植均難明確。應做好供水系統的膿腫分枝桿菌的監測、消毒，規范手術過程中無菌操作，減少醫院感染的發生。(2)臨床醫生對術后傷口難以愈合、常規抗菌藥物治療無效的患者應考慮分枝桿菌、苛養菌等的可能，加大膿腫分枝桿菌篩查，同時提高對免疫力低下及有手術植入史患者的預防。(3)微生物室工作人員應該加強與臨床醫生溝通，多結合患者血清學指標，提高對膿腫分枝桿菌的認識，做到“預見方能遇見”。(4)MALDI-TOF-MS檢測在膿腫分枝桿菌鑒定中發揮了重要作用，鑒定快速，準確度高，適合作為膿腫分枝桿菌的常規鑒定方法。