電針麻醉在老年椎間孔鏡手術患者中的鎮痛效果與安全性

雷劍，羅少波，孫新朝，陳陽村，李軍，紀秀波

(中國中醫科學院廣安門醫院南區麻醉科，北京 102618)

腰椎間盤突出癥為老年人群常見疾病[1]。手術是治療老年腰椎間盤突出癥患者的重要方法，但老年患者通常合并多種全身性病癥，承受能力差，麻醉手術風險較大，術后并發癥多[2]。有資料顯示，大約70%的老年患者圍手術期美國麻醉醫師協會分級Ⅲ～Ⅳ級[3]。目前椎間孔鏡手術常規應用局部麻醉，要求患者保持清醒狀態，配合手術醫師指令，在指定神經支配區域運動，預防手術操作損傷神經。老年患者多合并高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病，行椎間孔鏡手術時局部麻醉下鎮痛不全術中循環波動遠大于年輕患者，容易誘發并發癥及意外，甚至有相當比例的老年患者因不能耐受術中疼痛而被迫放棄手術治療[4-6]。老年患者在俯臥位手術情況下血壓、心率變化較大，尤其是長時間的俯臥位手術會伴有各種不良反應發生。椎間孔鏡手術通常會應用0.9%氯化鈉溶液硬膜外腔注入的方式減少手術創傷出血，以維持手術視野，0.9%氯化鈉溶液產生的液體壓力通常也會對俯臥位患者椎管內神經產生壓力，長時間壓迫可導致不良反應發生。本研究將電針麻醉結合局部麻醉應用于老年椎間孔鏡手術患者，以探究其對老年患者手術的鎮痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2020年5月中國中醫科學院廣安門醫院南區因腰椎間盤突出癥接受椎間孔鏡手術治療的老年患者88例。納入標準：①經影像學診斷為腰椎間盤突出癥；②符合椎間孔鏡手術適應證；③美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①利多卡因過敏；②嚴重高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病等基礎疾病；③肝、腎功能異常；④術前依從性差。上述患者按照麻醉方式不同分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男22例、女22例；年齡65～93歲，平均(82.6±2.7)歲；病程4～10個月，平均(5.8±0.6)個月；突出節段：L4～L5段31例，L5～S1段13例。觀察組男21例、女23例；年齡76～94歲，平均(82.4±2.6)歲；病程4～10個月，平均(5.9±0.6)個月；突出節段：L4～L5段30例，L5～S1段14例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 兩組手術操作為同一組醫師。對照組切皮前15 min和術中持續穴位假刺激(0電流)。入室監測心率、收縮壓、舒張壓、心電圖、血氧飽和度。局部麻醉1%利多卡因液混合3.75%羅哌卡因注射液。手術過程根據實際情況，局部麻醉工作完成后開始內鏡手術。

觀察組切皮前15 min和術中持續穴位電刺激。入室同對照組一致監控監測生命體征，手術開始前主刀醫師給予局部麻醉1%利多卡因混合3.75%羅哌卡因20 ml。患者雙上肢放于頭前兩側，內收。電針麻醉位置選擇內關穴和合谷穴。合谷穴：位于雙手張開拇指和食指之間，虎口部位與第1、2掌骨結合部位中點連線接近處。內關穴：雙手掌向上平放，前臂正中，在雙手腕橫紋上2寸(1寸≈3.33 cm)左右，位于橈側腕屈肌腱與掌長肌腱中間。針刺穴位后相連電刺激導線，接韓氏治療儀，每條導線相連陰陽兩極分別位于患者同側內關穴與合谷穴之間。雙手兩側交替應用頻率為2/100 Hz，電流設置強度從1 mA開始，先測定患者感覺閾，用測得閾值數值的2倍進行電針麻醉方式誘導。根據不同患者自身感受浮動數值，注意問詢患者能否能耐受。常規誘導15～30 min后開始內鏡手術，至內鏡手術結束停止電針麻醉。

1.3觀察指標 ①記錄兩組患者麻醉前、麻醉后、椎間孔鏡置入時、神經根減壓時、手術結束時的心率、收縮壓、舒張壓和視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分。②記錄兩組鎮痛期間不良反應：包括頸部疼痛，惡心嘔吐，是否過度鎮靜等，同時記錄手術中補救鎮痛藥物使用劑量和次數。

2 結 果

2.1兩組老年患者圍手術期心率、血壓比較 心率、收縮壓、舒張壓時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，各指標組間的主效應差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。麻醉前，兩組心率、收縮壓、舒張壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)；內鏡置入時、減壓神經時、手術結束時，觀察組心率、收縮壓、舒張壓變化幅度小于對照組，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組老年患者VAS評分比較 VAS評分時點間、組間的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。麻醉前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；內鏡置入時、減壓神經時、手術結束時，兩組VAS評分呈下降趨勢，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組老年患者不良反應發生率比較 對照組術中頸部疼痛6例，術后惡心嘔吐5例；觀察組術中頸部疼痛3例，術后惡心嘔吐1例。觀察組總不良反應發生率低于對照組[9.09%(4/44)比25.00%(11/44)](χ2=5.838，P=0.016)。

表1 兩組行椎間孔鏡手術的老年患者圍手術期心率、血壓比較

表2 兩組行椎間孔鏡手術的老年患者圍手術期VAS評分比較 (分，

3 討 論

椎間孔鏡微創手術是治療老年患者腰椎間盤突出及腰椎管狹窄癥的一種安全有效的手段。椎間孔鏡手術對麻醉要求較高，選擇恰當的麻醉方式對老年患者術中及術后康復具有重要意義[7]。椎間孔鏡手術既往采用局部浸潤的麻醉方式，為防止手術損傷神經根，要求患者在清醒狀態下配合醫師指令運動，并確定神經支配區域[4]。老年人合并癥復雜，鎮痛不全可能增加手術及麻醉風險。電針麻醉在不用藥物的情況下不僅可以起到鎮痛作用，還可以降低鎮痛相關不良反應發生率[8]。研究證明，針刺可刺激機體產生多種內源性物質，緩解或解除疼痛，且具有較高的安全性，將其與局部麻醉復合具有良好的鎮痛作用[9]。

電針麻醉可舒經通絡、調理氣血，調節生理功能，緩解或解除患者疼痛，目前已逐漸應用于胸科手術的臨床麻醉[10]。研究證明，電針刺激穴位可促進多種類型阿片類神經肽分泌，且電針刺激頻率不同分泌的神經肽也不同[11]。本研究將頻率為2/100 Hz的電針刺激交替應用，既可促進低頻率刺激下的神經肽釋放，又可促進高頻率刺激下的神經肽釋放，從而共同發揮鎮痛作用。本研究所選電針刺激穴位為陽明大腸經中重要的合谷穴，可鎮靜痛經，活絡止痛。內關穴屬手厥陰心包經，可安神止痛。電針刺激上述兩穴位可刺激中樞產生內源性阿片肽，抑制傷害性信號上行傳導[12-13]。盡管電針麻醉應用于老年手術患者具有諸多優勢，但從臨床麻醉角度評價，單純針刺麻醉下施行創傷大的手術還存在鎮痛作用不完善、肌肉緊張、內臟牽拉反應陣痛差等不足，影響電針麻醉的推廣應用[14-15]。故本研究將電針麻醉與局部麻醉聯合應用，在應用相同局部麻醉的情況下，以提高椎間孔鏡手術的麻醉效果，減少不良反應發生。本研究結果顯示，內鏡置入時、減壓神經時、手術結束時，觀察組心率、收縮壓、舒張壓變化幅度小于對照組，VAS評分低于對照組，提示在局部麻醉基礎上應用電針麻醉具有良好的鎮痛作用。

電針麻醉輔助全身麻醉除發揮電針麻醉刺激鎮痛作用外，還可降低椎間孔鏡手術的應激反應，保護老年患者重要臟器[16]。針刺穴位能提高痛閾，發揮全身中樞神經調控及免疫調節作用，避免術中血壓和心率異常升高，維持內環境穩定，減輕手術刺激帶來的心血管反應，穩定老年患者循環功能[17-18]。電針麻醉可減少麻醉藥物用量，降低麻醉藥物導致的全身藥物引起的不良反應發生率，提高安全性[19]。另有研究顯示，電針麻醉治療有助于抑制疼痛引起的應激反應，有研究將電針麻醉應用于甲狀腺手術及無痛胃腸鏡手術，結果發現電針麻醉可有效抑制胃腸鏡插入時所引起的應激反應，相應維持血壓和心率的穩定，可在鎮靜鎮痛程度較低的情況下完成檢查[20-21]。表明電針內關穴加合谷穴對甲狀腺手術患者具有較強的鎮痛效果，可減少局部麻醉藥物用量，抑制手術患者血壓和心率的異常變化。

電針麻醉還可以降低手術不良反應發生率，因此在圍手術期鎮痛過程中聯合非藥物的鎮痛方法可以減少鎮痛藥物用量和不良反應的發生。本研究結果顯示，觀察組總不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小，同時電針麻醉這一干預措施無法真正達到患者和數據收集者之間的雙盲，易造成從患者反饋的數據偏倚。

綜上所述，電針麻醉應用于老年的椎間孔鏡手術安全有效，可維持患者術中血壓、心率的穩定，減輕患者手術疼痛，降低不良反應發生率。但電針麻醉在改善疼痛機制方面還需要進一步的研究。