布托啡諾在老年單側膝關節置換術腰叢坐骨神經阻滯中的臨床效果

張嘉宇，劉慧慧，呂潔萍

(1.山西醫科大學麻醉學院，太原 030000； 2.山西醫科大學第一醫院麻醉科，太原 030000)

近年來，隨著我國老齡化進程的加快以及人們對生活質量要求的不斷提高，老年膝關節疾病患者的臨床就診率不斷上升。膝關節置換術是目前治療膝關節疾病的有效方法，可極大提高患者的生活質量，但手術創傷大，由于老年人常合并多種基礎疾病，對麻醉和手術耐受性差[1]，因此選擇適當的麻醉方案至關重要，需要在保障麻醉效果的同時，提高麻醉安全性。目前，可應用于老年膝關節置換術的麻醉方式較多，其中神經阻滯麻醉因對循環呼吸影響較小、安全性較高、術后鎮痛效果良好，在臨床廣泛應用[2]。但膝關節周圍神經分布較多，術中常需使用止血帶，若采用阻滯平面較高的腰叢坐骨神經阻滯麻醉可能存在阻滯不全以及止血帶反應，導致麻醉體驗感下降，甚至影響手術進展[3]。舒芬太尼常作為神經阻滯的輔助用藥，可提高麻醉鎮痛效果，但易引發呼吸抑制，限制了其臨床應用。而酒石酸布托啡諾注射液是良好的麻醉輔助用藥，其作為新型阿片類受體激動-拮抗劑，具有鎮痛效應強、鎮痛時間持久、呼吸抑制和成癮性發生率低的優勢，被廣泛用于各種手術、治療檢查[4]。目前布托啡諾用于神經阻滯麻醉的研究較少，本研究旨在觀察布托啡諾在老年單側膝關節置換術輔助腰叢坐骨神經阻滯中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1樣本量計算方法 本研究為隨機對照試驗，以研究對象的血漿去甲腎上腺素為主要結局指標，根據文獻[5]以及預試驗結果，舒芬太尼組術后去甲腎上腺素(293.3±27.9) ng/L，布托啡諾組為(266.2±26.8) ng/L，設雙側α=0.05，把握度為90%，根據樣本量計算公式：n=(Zα+Zβ)2×2σ2/δ2，兩組各需要研究對象22例，考慮10%失訪率，本研究中兩組各25例，共納入50例研究對象。

1.2一般資料 選取2018年1月至2020年12月在山西醫科大學第一醫院行腰叢坐骨神經阻滯麻醉下單側膝關節置換術的50例老年患者為研究對象，其中男28例、女22例，年齡60～75歲，平均(66.1±3.3)歲。按照隨機數字表法將患者分為布托啡諾組和舒芬太尼組，每組25例。納入標準：①美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②體質指數18～28 kg/m2；③凝血功能正常。排除標準：①存在外周神經病變以及可能影響外周神經系統的病變；②不能配合完成麻醉效果滿意度評價；③有神經阻滯禁忌證；④合并嚴重的呼吸系統疾病；⑤合并嚴重的心血管并發癥；⑥肝腎功能不全患者。兩組患者性別、年齡、體質指數、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患者均簽署了知情同意書，本研究經山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準。

1.3麻醉方法 所有患者術前常規禁食禁飲，進入手術室后監測患者生命體征(心率、血壓、氧飽和度)，開放靜脈通路，局部麻醉下行左側橈動脈穿刺并動態監測血壓。布托啡諾組和舒芬太尼組分別于神經阻滯麻醉前靜脈給予酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：201227BP，規格：2 ml∶4 mg)20 μg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：01A07261)0.1 μg/kg，其余操作一致。于超聲引導下實施腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉，神經刺激定位儀輔助定位，確定穿刺點且神經針接近目標神經后，回抽無血緩慢注入局麻藥，腰叢阻滯點注入0.33%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：NBFY，規格：10 ml∶100 mg)30 ml，坐骨神經阻滯點注入0.33%羅哌卡因20 ml。完成神經阻滯麻醉后，靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20032031，規格：2 ml∶200 μg)起始劑量1 μg/kg，輸注時間為15 min，之后以0.2 μg/(kg·h)的維持劑量，持續泵注至手術結束前20 min。

1.4觀察指標 ①血流動力學指標：觀察兩組入室時(T0)、靜脈給藥即刻(T1)、神經阻滯操作即刻(T2)、切皮即刻(T3)、上止血帶后60 min(T4)、放止血帶即刻(T5)、術畢(T6)的平均動脈壓和心率。②應激反應指標：于T0和T6時刻各抽取橈動脈血4 ml，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇和去甲腎上腺素水平。③鎮靜鎮痛情況：評估T0～T6時間點視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS評分)疼痛評分[6]和Ramsay鎮靜評分[7]。④不良反應：記錄術中不良反應(如惡心、干嘔/嘔吐、低血壓、呼吸抑制、嗜睡)發生情況。

2 結 果

2.1兩組各時點間血流動力學指標比較 平均動脈壓、心率不同時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間平均動脈壓、心率的主效應差異無統計學意義(P>0.05)；平均動脈壓、心率的時點間和組間存在交互作用(P<0.01)，兩組各時點平均動脈壓、心率的變化幅度不同，布托啡諾組變化幅度較小。見表2。

表1 兩組行單側膝關節置換術患者的一般資料比較

表2 兩組行單側膝關節置換術患者各時點間血流動力學指標的比較

2.2兩組皮質醇、去甲腎上腺素水平比較 T0和T6時皮質醇、去甲腎上腺素水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間皮質醇、去甲腎上腺素水平的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；皮質醇、去甲腎上腺素水平的時點間與組間存在交互效應(P<0.01)。兩組T0、T6時刻皮質醇、去甲腎上腺素水平的變化幅度不同，布托啡諾組上升幅度明顯低于舒芬太尼組。見表3。

表3 兩組行單側膝關節置換術患者的皮質醇、去甲腎上腺素水平比較

2.3兩組VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分比較 兩組不同時點間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。不同時點間Ramsay鎮靜評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮

測量時間，兩組間Ramsay評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；Ramsay鎮靜評分的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，T2～T5時刻，兩組Ramsay鎮靜評分呈升高趨勢，各時點布托啡諾組Ramsay鎮靜評分均高于舒芬太尼組。見表5。

表4 兩組行單側膝關節置換術患者的VAS鎮痛評分比較 [分，M(P25,P75) ]

2.4兩組不良反應發生率比較 布托啡諾組術中出現惡心2例、干嘔/嘔吐1例、嗜睡2例，總不良反應發生率為20.0%(5/25)；舒芬太尼組術中出現惡心6例、干嘔/嘔吐3例、低血壓1例，總不良反應發生率為40.0%(10/25)。兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.381，P=0.123)。

表5 兩組行單側膝關節置換術患者的Ramsay鎮靜評分比較 (分，

3 討 論

目前，老年患者實施單側膝關節置換術時可采取的麻醉方式有全身麻醉、腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉、神經阻滯麻醉以及復合麻醉(如全身麻醉復合神經阻滯麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉)。由于老年人體質較差，常合并一種或多種基礎疾病，且膝關節置換術的手術創傷對機體損害較大，所以麻醉方案的選擇十分重要[8]。國內外共識指出，無麻醉禁忌證時，老年患者實施膝關節置換術首選椎管內麻醉，使用抗凝劑的情況下慎重選擇。研究顯示，與全身麻醉相比，椎管內麻醉可降低下肢深靜脈血栓發生率，對術后短期認知功能的影響較小，可改善臨床結局，降低住院患者病死率以及肺炎、全身感染的發生率[9]。與椎管內麻醉相比，神經阻滯麻醉的優勢在于不阻滯交感神經，機體血流動力學更穩定，不會對患者胃腸道功能造成影響，不良反應較少[10]。但目前對于膝關節置換術單純應用神經阻滯麻醉的研究較少，而神經阻滯復合全身麻醉的研究較多，該復合麻醉方法未能充分利用神經阻滯麻醉的優勢，也不能有效避免全身麻醉的不利影響，尤其對于危重癥患者[11]，僅可避免神經阻滯不全的發生。有研究表明，單純神經阻滯麻醉可以基本滿足膝關節置換術的要求，聯合麻醉輔助藥物即可達到較理想的麻醉效果[12]。

為了最大限度地減少神經阻滯不全或神經阻滯失敗的發生，操作時采用超聲引導下神經阻滯麻醉，以直視代替傳統盲探，聯合神經刺激儀輔助定位，以使相關肌肉群收縮作為接近目標神經的標志，大大提高了定位的準確性，提高了神經阻滯麻醉的效果[13]。神經阻滯不全的發生與局麻藥的濃度和容量相關。在膝關節置換術中，實施腰叢坐骨神經阻滯麻醉，需同時阻滯多條粗大神經，在保證低局麻藥總量并降低局麻藥中毒風險的情況下，低濃度高容量的阻滯效果更好，不良反應較少[9-10]。本研究選用0.33%羅哌卡因行腰叢坐骨神經阻滯，分別注射局麻藥30 ml、20 ml，符合大多數研究局麻藥容量和濃度的要求，對于患者年齡和欲達到的麻醉效果較為合理。有研究認為，采用高濃度低容量局麻藥阻滯坐骨神經聯合低濃度高容量局麻藥阻滯腰叢能夠獲得更高的阻滯成功率，但此結論并未得到大樣本數據支持[14]。

老年人常合并高血壓、冠心病、腦梗死等，明顯的血流動力學改變會誘發心律失常、心肌缺血、顱內壓升高，加重心腦血管疾病進展，因此維持老年患者術中血流動力學平穩至關重要[15]。與全身麻醉、腰麻相比，神經阻滯麻醉對膝關節置換術患者呼吸、循環的影響極小，而止血帶的廣泛使用是術中可能引起血流動力學較大波動的因素[16]。林釵等[17]在研究藥物抑制止血帶反應的效果時，納入50例行臂叢神經阻滯上肢骨折內固定術患者，將其隨機分為右美托咪定+布托啡諾組和右美托咪定組，結果顯示，右美托咪定+布托啡諾組抑制止血帶反應的效果更顯著，患者血流動力學更平穩、患者體驗更舒適。本研究結果顯示，布托啡諾組各時點平均動脈壓、心率變化幅度小于舒芬太尼組，故認為布托啡諾可抑制止血帶反應，有助于維持血流動力學的穩定，與上述研究結果一致。

本研究參考唐海斌等[18]的研究設計，在對比布托啡諾和舒芬太尼輔助腰叢坐骨神經阻滯麻醉時，兩組均在神經阻滯麻醉后予患者靜脈泵注右美托咪定，目的在于保障患者基本的舒適度，適當緩解患者焦慮，以降低焦慮緊張情緒對于應激的影響。應激反應與情緒、疼痛、手術刺激、止血帶反應等有關[19]。布托啡諾具有較強的鎮靜作用，能夠緩解止血帶反應[20]。本研究結果顯示，兩組T0、T6時皮質醇、去甲腎上腺素含量變化幅度不同，布托啡諾組應激指標上升幅度明顯小于舒芬太尼組，說明布托啡諾能顯著強抑制應激反應，效果優于舒芬太尼。

靜脈注射布托啡諾能在一定程度上增強神經阻滯麻醉的鎮痛效果、延長鎮痛時間[21]，且20 μg/kg布托啡諾與0.1 μg/kg舒芬太尼的鎮痛效價相等[22]。本研究結果顯示，舒芬太尼組與布托啡諾組各時點間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，證實布托啡諾在輔助鎮痛方面與舒芬太尼的效果相近。

布托啡諾與右美托咪定可共同發揮鎮靜作用，本研究在手術結束前20 min停用右美托咪定，為患者意識恢復提供了充足的時間，且鎮靜作用良好，術中各時點間布托啡諾組鎮靜評分高于舒芬太尼組，但手術結束后兩組Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義，即患者術中深度鎮靜，出室時較清醒，鎮靜狀態理想。目前，有研究報道布托啡諾可引起嗜睡，本研究中2例患者術中輕度嗜睡，鎮靜評分4分，但并不影響術后意識。有研究報道，嗜睡的發生可能與布托啡諾使用劑量有關[23]。本研究使用布托啡諾劑量為20 μg/kg，根據已有文獻[24]中的公式估算確定。因此，應注意布托啡諾的使用劑量，適當劑量的布托啡諾輔助神經阻滯麻醉既有助于術中深度鎮靜，也不影響患者術后意識恢復。

舒芬太尼作為最常用的鎮痛藥物，可引發呼吸抑制、胸壁僵直等不良反應[25]，導致其臨床應用受限。布托啡諾可拮抗μ受體，減輕或消除μ受體激動產生的呼吸抑制作用[26]，故布托啡諾作為腰叢坐骨神經阻滯輔助用藥優于舒芬太尼。本研究中，患者均未發生呼吸抑制，基于對患者安全的考慮，所有患者入室至手術結束全程低流量吸氧，在呼吸恢復前，血氧飽和度未明顯下降，故即使存在短暫呼吸抑制亦未被發現；此外，可能與舒芬太尼和布托啡諾的使用劑量較小、樣本量有限等有關。

綜上所述，在膝關節置換手術中應用布托啡諾輔助腰叢坐骨神經阻滯麻醉效果更好，可以抑制應激反應，減輕止血帶反應，維持患者的血流動力學穩定，增強鎮痛鎮靜效果，使患者更為舒適安全。