輕微耳廓畸形的分型及臨床治療效果

張玨，王磊，王柯

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 南京 210009)

先天性耳廓畸形復(fù)雜多變，其中輕微耳廓畸形更是種類繁多，較為常見(jiàn)的包括杯狀耳、隱耳、招風(fēng)耳、耳垂畸形等，此類耳廓畸形具有耳廓大小較正常耳廓差別不大、耳廓形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)基本存在的共同特點(diǎn)，通過(guò)局部皮瓣或耳甲復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移等常見(jiàn)整形外科手術(shù)方式即可達(dá)到與對(duì)側(cè)健耳相似的形態(tài)和大小[1]。作者于2015年6月至2020年3月對(duì)43例常見(jiàn)輕微耳廓畸形采用適合的手術(shù)方式進(jìn)行畸形矯正，均達(dá)到滿意的術(shù)后恢復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例輕微耳廓畸形皆為Ⅰ型～ⅡA型耳廓畸形[2]，其中杯狀耳19例，隱耳13例，招風(fēng)耳7例，耳垂畸形4例；男26例，女17例，年齡6～27歲，平均(7±1.3)歲。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)患者的畸形類型及嚴(yán)重程度采取個(gè)性化的手術(shù)方式矯正耳廓畸形。

1.2.1 杯狀耳

杯狀耳占先天性耳廓畸形的10%左右，其中以雙側(cè)較為常見(jiàn)，左右大小及畸形嚴(yán)重程度不一定對(duì)稱，具有一定的家族遺傳性[3]。杯狀耳畸形的完全矯正需對(duì)其畸形耳廓各部分的解剖缺如及形態(tài)異常進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位。對(duì)卷曲或下垂的耳廓上極需進(jìn)行優(yōu)先處理。矯正后會(huì)出現(xiàn)耳廓上極軟組織量不足，三角窩、耳舟狹小，此外，還會(huì)出現(xiàn)耳輪長(zhǎng)度不足等問(wèn)題，對(duì)此應(yīng)使用包含耳軟骨復(fù)合組織瓣及鄰位皮瓣將耳廓延長(zhǎng)并覆蓋缺損創(chuàng)面，恢復(fù)耳廓的正常大小或與健側(cè)大小一致[4]。

1.2.1.1 耳后舌狀皮瓣法 此法適用于中度卷曲。距耳輪腳0.8～1.0 cm耳廓前上部作縱切口，向耳甲延伸(圖1A)；全層切開(kāi)耳廓，使耳廓伸展矯正卷曲畸形，呈現(xiàn)三角形缺損(圖1B)；于耳后溝設(shè)計(jì)蒂在上部、寬度略大于三角形缺損的舌狀皮瓣(圖1C)；掀起先前設(shè)計(jì)的舌狀皮瓣，切取耳甲軟骨1條備用(圖1D)；修整軟骨片嵌入耳廓上部三角形缺損區(qū)，縫合固定作耳輪支架(圖1E)；向前翻轉(zhuǎn)舌狀皮瓣，覆蓋軟骨片及三角形缺損，縫合切口(圖1F)。用小紗卷貫穿縫扎固定軟骨片，耳后供瓣區(qū)直接閉合。

圖1 耳后舌狀皮瓣法

1.2.1.2 耳甲復(fù)合組織瓣上旋法 此法適用于嚴(yán)重卷曲畸形。于耳廓后方和乳突部設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬比例不超過(guò)4∶1且蒂在上部的舌狀皮瓣(圖2A)；舌狀皮瓣的前側(cè)向耳輪腳前方延伸(圖2B)；從耳屏和耳輪腳之間區(qū)域進(jìn)入耳甲，同時(shí)由外耳道口后方到達(dá)屏間切跡平面，再將設(shè)計(jì)皮瓣轉(zhuǎn)移至對(duì)耳輪內(nèi)側(cè)并向上返折(圖2C)；切透軟骨及骨膜，于后側(cè)皮下剝離，逐步掀起以外側(cè)為蒂向上旋轉(zhuǎn)的耳甲復(fù)合組織瓣(圖2D)。如上旋程度不夠，可稍延長(zhǎng)軟骨切口，將上旋后的耳甲軟骨與深部組織固定2針，構(gòu)成耳廓的上極。直接閉合耳后供瓣區(qū)，縮小過(guò)大的耳顱角，前移耳后皮瓣，覆蓋耳甲復(fù)合組織瓣上旋后在其后上面出現(xiàn)的創(chuàng)面(圖2E)[5]。

圖2 耳甲復(fù)合組織瓣上旋法

1.2.2 隱耳 隱耳是一種先天性耳廓發(fā)育畸形，俗稱“埋沒(méi)耳”、“袋狀耳”，其表現(xiàn)為耳廓上半部埋入顳部頭皮的皮下，從而造成顱耳溝消失，當(dāng)提起埋入部分時(shí)，則可顯現(xiàn)出正常耳廓外形，放松時(shí)則又退縮回顳部頭皮皮下[6]。對(duì)于僅有耳廓上部皮膚短缺的輕度隱耳畸形者，其耳軟骨的發(fā)育大致正常；重度畸形者表現(xiàn)為耳輪部向前卷曲，舟狀窩變形，對(duì)耳輪也常屈曲變形，其原因主要是耳廓上部的皮膚缺失較多、耳軟骨也明顯發(fā)育不良[7]。對(duì)于耳廓上部皮膚量不足這一造成隱耳畸形的主要原因，手術(shù)主要原則是切開(kāi)埋藏耳軟骨的耳廓上部皮膚，將其下的耳廓軟骨充分剝離顯露出來(lái)，從而對(duì)耳廓進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位，重新塑造耳廓外形，由皮膚量不足造成的創(chuàng)面采取游離皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移等方法覆蓋。

1.2.2.1 三角形皮瓣法 于耳廓上部軟骨隱藏區(qū)內(nèi)，以耳輪腳至耳顱溝起始處為底邊，向發(fā)際內(nèi)作等腰三角形皮瓣，并沿耳后溝適當(dāng)延長(zhǎng)切口(圖3A)；掀起三角形皮瓣，剝離松解粘連之耳軟骨，并切開(kāi)呈銳角折褶的對(duì)耳輪前腳(圖3B)；將三角形皮瓣折向耳廓后方，覆蓋耳廓?jiǎng)?chuàng)面(圖3C)；兩側(cè)潛行分離供瓣區(qū)的創(chuàng)面，然后對(duì)其直接拉攏縫合(圖3D)。

圖3 三角形皮瓣法

1.2.2.2 Z形皮瓣法 牽拉耳廓外展，在耳廓最高點(diǎn)與頭皮之間出現(xiàn)張力線，即為“Z”形切口的中軸；于中軸一端沿耳輪向前至耳輪腳，作“Z”形切口的一臂；另一臂沿發(fā)線弧形繞至耳后溝的中點(diǎn)，再沿耳后溝延長(zhǎng)至耳垂平面之上(圖4A)。掀起皮瓣，廣泛剝離松解耳軟骨與顱側(cè)間粘連，充分暴露耳軟骨的背面。畸形嚴(yán)重者，須在對(duì)耳輪上腳背面軟骨折褶處作數(shù)條平行切口，切開(kāi)軟骨，解除銳角折褶。另切取小片耳甲軟骨，縫置于軟骨切開(kāi)處，以支撐固定(圖4B)。將耳甲軟骨縫合數(shù)針固定于顳筋膜，按“Z”形手術(shù)縫合三角形皮瓣，以耳后乳突區(qū)皮瓣覆蓋耳廓后面，推進(jìn)顳區(qū)三角瓣，覆蓋顱側(cè)供瓣創(chuàng)面(圖4C)。縫扎小紗卷以塑形固定(圖4D)。

圖4 Z形皮瓣法

1.2.3 招風(fēng)耳 招風(fēng)耳又稱扁平耳，由于耳輪及其上腳發(fā)育不全，耳甲過(guò)寬，表現(xiàn)為耳廓上半部扁平，明顯橫突于顱側(cè)。正常耳廓的耳舟與耳甲成90°，招風(fēng)耳患者的耳舟與耳甲之間的夾角多數(shù)在150°以上。對(duì)耳輪上腳扁平較嚴(yán)重的患者耳舟與耳甲之間的角度接近180°，并且對(duì)耳輪完全消失，整個(gè)耳廓與頭顱面成90°[1]。

1.2.3.1 軟骨條切除法 此法適用于橫突程度輕的病例。先沿耳后溝以亞甲藍(lán)劃線，旋即向背側(cè)推壓耳廓，顯現(xiàn)出對(duì)耳輪。此時(shí)耳廓背面與耳后溝內(nèi)亞甲藍(lán)線染色，形成橢圓形皮膚切除區(qū)。再以注射針頭蘸亞甲藍(lán)沿橢圓形皮膚刺入軟骨，形成標(biāo)記(圖5A)。切除橢圓形皮膚，再平行皮膚切口，切除標(biāo)記范圍內(nèi)的軟骨條，切線皆向內(nèi)傾斜(圖5B)。軟骨作垂直褥式縫合(圖5C)。皮膚行間斷縫合(圖5D)。

圖5 軟骨條切除法

1.2.3.2 半軟骨管法 此法手術(shù)較復(fù)雜，但效果較佳。將耳廓向顱側(cè)輕壓折疊，顯現(xiàn)出對(duì)耳輪及其上腳，用亞甲藍(lán)劃出其輪廓。其上端須進(jìn)入耳舟溝，耳輪緣須保留4 mm的軟骨(圖6A)。用注射針頭依此輪廓從皮膚刺入，貫穿軟骨穿出耳后皮膚,然后在針頭上蘸染亞甲藍(lán)液，退出針頭，以此在耳廓后皮膚及軟骨上形成亞甲藍(lán)標(biāo)記(圖6B)。在耳廓后面兩排亞甲藍(lán)點(diǎn)中間作縱形切口，切透皮膚、皮下組織(圖6C)。將皮膚和皮下組織自軟骨膜表面潛行分離，直至完全暴露軟骨膜上的亞甲藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記(圖6D)。依亞甲藍(lán)標(biāo)記作兩條縱形軟骨切口，兩切口的下端逐漸靠近，上端則逐漸分開(kāi)。切口上端間的軟骨暫不切開(kāi)，待縫合時(shí)如需要?jiǎng)t再行切開(kāi)，但須保留兩個(gè)小軟骨橋，不可連續(xù)切斷(圖6E)。將切口間的軟骨條作內(nèi)翻縫合，以其縫合而成管型作為新的對(duì)耳輪及其上腳。若軟骨條太厚難以縫合至管狀，則可將軟骨削薄，再卷曲成管狀形成新的對(duì)耳輪及其上腳。軟骨條下端狹窄部則不縫合，但耳輪尾部如形成不規(guī)則突起，則應(yīng)予修整。如對(duì)耳輪下腳部位也已作切口，此時(shí)亦應(yīng)卷縫成管狀(圖6F)。為達(dá)到縮小耳甲軟骨寬度的目的，可從耳甲軟骨游離緣切除一條梭形軟骨片，調(diào)整耳輪緣與顱側(cè)壁的距離保持在約2 cm(圖6G)。修整完所切取的部分耳軟骨后去除耳廓后面多余皮膚(圖6H)。最后縫合皮膚，術(shù)畢對(duì)耳輪及其上腳明顯、耳廓橫徑縮小，耳顱角恢復(fù)正常(圖6I)。

圖6 半軟骨管法

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

43例輕微耳廓畸形患者均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，8～12 d拆線，耳廓移植組織存活，游離皮片及局部轉(zhuǎn)移皮瓣血供良好，未出現(xiàn)皮下積血、皮瓣壞死或軟骨外露、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6～12個(gè)月，患者雙側(cè)耳廓外形基本對(duì)稱，耳輪、對(duì)耳輪、三角窩、耳垂等結(jié)構(gòu)清晰，耳甲與耳舟夾角正常，術(shù)后效果穩(wěn)定，無(wú)繼發(fā)形狀改變。

2．2 典型病例的手術(shù)效果

患者女，12歲，因“雙側(cè)耳廓發(fā)育畸形12年”入院，查體發(fā)現(xiàn)右耳呈招風(fēng)耳樣改變，耳廓上半部扁平，明顯橫突于顱側(cè)，耳舟與耳甲之間的夾角在150°以上(圖7)。左耳呈杯狀耳樣改變，耳廓上極卷曲下垂，軟組織量不足，三角窩、耳舟狹小(圖8)。入院完善各項(xiàng)檢查后行右側(cè)招風(fēng)耳矯正術(shù)+左側(cè)杯狀耳矯正術(shù)。手術(shù)方法：(1)先行軟骨條切除法右側(cè)招風(fēng)耳矯正術(shù),術(shù)中按術(shù)前設(shè)計(jì)切除相應(yīng)的軟骨，折疊成型后間斷縫合切口，切除的軟骨條濕紗布包裹備用；(2)再行耳后舌狀瓣法左側(cè)杯狀耳矯正術(shù),術(shù)中在耳后設(shè)計(jì)舌狀瓣，切開(kāi)松解卷曲的耳廓上極，將右側(cè)切取的軟骨固定于左耳廓上極，舌狀瓣覆蓋固定，耳后供瓣區(qū)直接拉攏縫合(圖9～12)。

圖7 招風(fēng)耳(右側(cè))術(shù)前

圖8 杯狀耳(左側(cè))術(shù)前

右側(cè)招風(fēng)耳設(shè)計(jì)切除軟骨條范圍(左圖)，左側(cè)杯狀耳設(shè)計(jì)耳后舌狀瓣(中圖及右圖)

將右側(cè)招風(fēng)耳切取的軟骨重疊縫合備用，左側(cè)杯狀耳上極按設(shè)計(jì)切開(kāi)，松解卷曲并將對(duì)耳輪上部軟骨向后折疊縫合，上極缺損處將軟骨橋接縫合固定，表面舌狀瓣覆蓋縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合

圖11 右側(cè)招風(fēng)耳術(shù)前(左圖)及術(shù)后10 d(右圖)

圖12 左側(cè)杯狀耳術(shù)前(左圖)及術(shù)后10 d(右圖)

3 討 論

耳廓畸形是整形外科的常見(jiàn)病種，輕微耳廓畸形更是僅次于小耳畸形的常見(jiàn)耳廓畸形，其中以杯狀耳、隱耳、招風(fēng)耳、耳垂畸形更為常見(jiàn)。輕微耳廓畸形復(fù)雜多變，對(duì)于就診患者須首先判斷畸形類型及分型，根據(jù)分型選擇最為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。在進(jìn)行耳廓畸形矯正手術(shù)之前，須對(duì)雙側(cè)耳廓進(jìn)行精準(zhǔn)的定位及測(cè)量，這是決定輕微耳廓畸形矯正術(shù)后效果的關(guān)鍵一步。首先根據(jù)健側(cè)耳廓的耳輪腳與面?zhèn)炔康慕稽c(diǎn)標(biāo)記出耳廓上點(diǎn)、耳垂與面?zhèn)炔康慕稽c(diǎn)標(biāo)記出耳廓下點(diǎn)，并在其水平方向做一水平線，兩條水平線間的距離即為耳廓長(zhǎng)度。然后由外眥作一垂直線，其與耳廓上下點(diǎn)連線的水平距即為耳廓縱向的位置。此外，耳廓縱向傾斜角的度數(shù)也需考慮在內(nèi)，手術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的畸形分型和耳廓定位設(shè)計(jì)，做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)效果[2]。

日常生活多注視耳廓的正面觀及側(cè)面觀，因此多數(shù)病例選擇位置較為隱蔽的耳后切口，盡量減少耳前皮膚的使用和局部瘢痕形成。對(duì)于杯狀耳、隱耳等新的耳后溝多設(shè)計(jì)在畸形耳輪邊緣，故切口較常選擇在耳輪邊緣后側(cè)方。對(duì)于畸形程度較輕者可保留顳、顱側(cè)壁的皮膚完整，畸形嚴(yán)重需要局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋耳軟骨創(chuàng)面，可以做顳部顱側(cè)壁皮下分離松解，供瓣區(qū)游離皮膚移植；對(duì)于招風(fēng)耳多選擇耳后切口分層剝離暴露耳軟骨，對(duì)耳軟骨進(jìn)行重塑；耳垂切口選擇較為多樣，復(fù)雜耳垂裂可將皮瓣供區(qū)選擇在乳突區(qū)[6]。

緊縮的耳廓皮膚松解則是上耳廓畸形手術(shù)的主要原則[8]。沿設(shè)計(jì)的切口切開(kāi)皮膚皮下后分離至骨性外耳道口，通過(guò)皮膚松解使埋藏于皮下的耳軟骨充分顯露出來(lái)，切斷上部耳外肌肉和韌帶可使耳廓按照手術(shù)前的定位進(jìn)行自由移動(dòng)并定位，并且無(wú)明顯張力及牽拉，使之固定較為牢固，這是保證術(shù)后耳廓形態(tài)的關(guān)鍵。術(shù)后產(chǎn)生的皮膚缺損可使用游離皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)覆蓋創(chuàng)面[9]。

由于耳廓畸形的復(fù)雜多變、形態(tài)各異，較多患者癥狀并不典型，多伴有兩種或兩種以上的輕微耳廓畸形，對(duì)于此類患者手術(shù)難度較大，須分辨畸形主次，并結(jié)合患者對(duì)所需畸形改變的最大訴求制定個(gè)性化的手術(shù)方案，一期解決主要畸形問(wèn)題，若情況允許，可同期進(jìn)行多個(gè)畸形矯正，以求最大限度的解剖學(xué)復(fù)位。

術(shù)后包扎也是確保術(shù)后矯正耳形態(tài)效果的關(guān)鍵，術(shù)畢用油紗及濕紗布按耳廓解剖形態(tài)的凸凹進(jìn)行塑形填充，加壓包扎，以減輕水腫及術(shù)后皮下血腫發(fā)生概率，防止因軟骨表面廣泛剝離而造成血腫[10]。