基于“下陷者，升舉之”探討精索靜脈曲張的辨治思路

陳亞洲 趙家有 王福 王浩 宋春生

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是臨床常見病和多發病，也是男性不育的常見病因之一[1]，其臨床表現以睪丸墜脹疼痛為主要特征，并以“筋瘤”之名見于《黃帝內經》，又稱“筋疝、偏墜”等。古今醫家多以活血化瘀為相關治法，然療效不一[2]，蓋本病病因多端，病機復雜，當整體論治。臨床中有因虛失升提，致氣血升行無力而瘀滯下陷；或氣機逆亂，致氣血妄行而瘀滯下陷；或外邪侵襲，致氣血通路痹阻而瘀滯下陷等病機，常單獨發病或合而為病，然氣血瘀滯下陷乃本病之最終病理狀態。基于“下陷者，升舉之”理論，可從升提舉陷法入手，抓主癥，同時兼顧它癥，補、疏、通兼施，即以補資升、以疏助升、以通復升，旨在恢復氣血升行，改善患者的不適癥狀，提高生活質量。

1 升提舉陷法治療VC的理論創新源流

“下陷者，升舉之”理論首見于《素問·至真要大論篇》，是對人體氣血津液動態平衡的高度概括，意指治療下陷類疾病，運用升提舉陷法選方用藥，使下陷者上升，達到臨床治療的目的，如對脫肛、子宮脫垂、筋瘤、大小便失禁等病的治療，是一種遵從“逆其病而治之”的治療原則，體現了傳統思維中“和”的觀念。

氣血津液的升行賴氣的升騰推動，氣足則升行有力而不下陷。氣血升騰有力，循常道而行，則氣血自不逆亂。如若氣機逆亂，氣血妄行，當升不升則成下陷之癥。現代醫家石潔[3]認為氣虛則聚濕成痰，痰凝氣血運行不暢，痰瘀互結，運用升提舉陷的升陷湯治療血管疾病取得了顯著療效；闕華發[4-5]認為中氣下陷是下肢靜脈曲張發病之本，在治療上主張升陽舉陷，益氣化瘀貫穿始終，調節整體，同時注重局部辨證。氣血升行有力，自循常道而行則不病，肝氣郁結，則氣機不暢，氣血升行逆亂，瘀滯停積是為病，發于陰囊則稱筋疝。氣血得溫則行，得寒則凝，寒凝是氣血瘀滯的主要病機之一，結于精索靜脈則氣血升行不暢而成筋疝。寒、濕、熱、瘀蘊于筋脈，皆可阻礙氣血升行，不通則痛。

2 虛失升提致下陷者，以補資升

氣為血之帥，氣行則血行，外邪侵襲、內傷雜病可致氣虛升舉無力，血瘀則病理產物下陷，發為本病。《四圣心源》中言：“實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”，即氣旺而升騰有力，乃血升行令行之基礎。在五臟之中，脾、腎為先、后天氣之本，一為氣之樞，一為氣之根，二者在氣血升行中起協同作用[6]。對于因虛失升提，致氣血瘀滯下陷的VC患者，其治法當以補資升，健運升行之氣，則氣血自升。氣屬陽，主動，又司溫煦之職，治療瘀血下陷之病，不僅在于“活血化瘀”更在于“溫陽化氣”，借氣之升騰以助血運[7]，而尤以助脾氣、旺腎氣為宜。

《內外傷辨惑論》中李東垣認為：“先天脾胃虛弱、飲食勞倦等可致中氣虧虛，升舉無力，無力助氣血升行，則下陷為病。”現代醫家在其基礎上多有補充，認為瘀血阻滯多與氣虛相關，證型以氣虛血瘀為多，蓋瘀血為標，氣虛為本，以補中益氣湯加味治療輕中度VC患者，與單純活血化瘀法療效更高，效果更為顯著[8]。此外，李菊敏、丁勁[9-10]等認為脾虛不升，中氣不足，升舉無力，無力助氣血升行，是VC的基本病機，以健運中氣，增強氣血升行之力為大法，運用于氣虛血瘀的VC患者中也取得一定療效。

腎氣為氣之化源，鼓動氣血升行，腎氣充足，則氣血升行有力，如《醫碥》云：“氣根于腎”，腎氣不足，生氣乏力，無力資升，則氣血失升行乏力。《醫林改錯》中言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”《圓運動的古中醫學》亦有言：“腎氣者，元氣也。”郭軍[11]認為腎主生殖，腎氣虧虛，生氣乏力，無力推動氣血運行，停留絡脈則成瘀血阻滯經筋，而致精索靜脈曲張。亦有醫家認為，精索靜脈曲張的發病機制為腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標，先天稟賦不足，腎氣虧虛，無力鼓動氣血升行[12]。

VC因虛失升提所致者，因氣虛升舉無力，致氣血升行失暢，下陷于精索靜脈而成本病。其治當以補資升，資補升騰善行之氣，則氣血自升，如王冰注《素問·至真要大論篇》言：“下者舉之，濟其弱也。”溫補腎氣、健運中氣，助氣血升行之力，氣升則血自升，如《本草新編》中言：“補之中未嘗無升，補則氣自升矣。”脾虛不升，中氣不足所致者，癥見：睪丸、少腹墜脹、倦怠少氣、食少懶言等，其治當健運脾胃，生發中氣，以補中益氣湯、舉陷湯等加減，以升陽舉陷，助氣血升行。而先天稟賦不足或后天戧伐腎氣，致腎氣虛為主者，可見睪丸墜脹、腰酸乏力，或見性欲淡漠、陽痿、早泄、肢寒怕冷等，以桂附地黃丸、右歸丸等加減，溫陽化氣，資氣血升行之力。此外，氣虛升舉無力，久病則郁，久病則瘀，以補資升時，若無理氣之品，會進一步造成氣機壅遏，致氣血瘀滯，故其治在以補資升的同時，當酌加柴胡、香附、升麻、橘核等理氣之品，引氣血歸經；并酌加桃仁、紅花、三棱、莪術等活血通絡之品，疏通氣血升行通路。對于病程長達數年的中重度VC患者，瘀血癥狀稍重，可酌加丹參、水蛭等逐瘀通絡之藥，以通瘀痹。

3 氣機逆亂致下陷者，以疏助升

《諸病源候論》中云：“血之在身，隨氣而行，常無停積。”氣血運行貴在遵經，氣機條暢，氣血運行無所郁痹，則百病不生。此正合《血證論》曰“平人之血，暢行脈絡，充達肌膚，流通無滯，是謂循經，謂循其經常之道也”之意。而本型多以內傷七情，導致氣血不調，下滯成瘀，如《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也，驚則氣亂，恐則氣下。”氣機逆亂，氣血升行失常，瘀滯于精索靜脈者則成此病。其治當以疏理逆亂之氣機，引氣血歸于升行通路，則諸病自愈。

肝主疏泄氣血與調暢情志，七情內傷，發于心，動于肝，肝氣調和，則氣機條暢，氣血自升行不病，如《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝失疏泄，氣血不循常道，氣血升行逆亂致氣血下陷成瘀。《外科正宗》言筋瘤曰：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結若蚯蚓；治當清肝解郁，養血舒筋。”宋春生等[13]認為肝氣郁結，致氣血升行逆亂，瘀滯于下，是精索靜脈曲張發病的重要原因之一。亦有醫家認為肝氣郁結于下是VC的基本病機，肝主疏泄，氣血正常運行有賴于肝正常的疏泄功能，肝失疏泄，氣血運行逆亂，升行不暢，瘀阻脈絡發為“筋疝”[14]。肝氣不舒，氣機不暢，則氣滯血瘀，治療以養腎柔肝為要，行氣疏肝止痛[15]。王毅民等[16]提出肝疏泄失職是VC的基本病機，肝主疏泄，氣血正常運行有賴于肝正常的疏泄功能，肝失疏泄，氣機逆亂，血行不暢，瘀阻肝之經脈則可發為VC，在臨床試驗中，運用調肝中藥治療VC，取得了顯著效果。

VC因氣機逆亂致氣血不升而瘀滯下陷者，癥見：睪丸墜脹疼痛、伴脅肋不適、胸悶善太息、急躁易怒等，方用逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等加減，疏肝理氣，引氣血歸于正經，助氣血升行。而久郁易成瘀，治療當酌加當歸、乳香、丹參、伸筋草等活血化瘀藥，以通郁痹；對于情志不暢明顯者，酌加香附、郁金等行氣解郁之藥，提高療效；胸悶太息重者，酌加陳皮、厚樸、桔梗等，理氣化痰解郁。全方合用，共奏疏肝解郁、行氣止痛、升提舉陷之功。此外，本型患者雖以實邪為主，然“邪之所湊，其氣必虛”，其久病耗氣的特點亦不容忽視，在大隊的理氣藥中，稍加肉桂、黨參、白術、黃芪等辛溫益氣之藥，既可扶正，又可資氣血升行之力，以使肝氣得通，氣血自升。

4 外邪侵襲致下陷者，以通復升

氣血在經脈中循行而不下陷者，除氣運有力，循其正經而行外，還應經絡暢通，無所痹阻。臨床中寒、熱等外邪侵襲均可致氣血瘀滯，失升行而為病，如《醫林改錯》云“血受寒則凝結成塊”“血受熱則煎熬成塊”，《血證論·瘀血》亦言“內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升。”氣血當升不升，陷于精索靜脈者則成此病，此正合《醫林改錯》筋瘤云“青筋暴露，非筋也，現于皮膚者，血管也，血管青者，內有瘀血也。”其治當驅外侵之邪，以通復升，通痹阻之脈絡，疏通氣血升行通路，遵“通之中未嘗無升，通則氣自升矣”之意，則氣血自行升令。

外感濕熱，致瘀絡互結，氣血不升者，趙家有等[17]以桂枝茯苓丸為基礎方，溫清并用，攻堅破結不傷正，復氣血之升行，既可祛外來濕熱，又可絕內濕之源。一些醫家則用四妙勇安湯加減聯合腹腔鏡下精索靜脈高位結扎治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張，遵“整體與局部相結合”之意，取得了明顯的效果[18]。寒濕侵襲所致VC患者，寒凝筋脈，氣血瘀積，復為病邪，氣血郁滯難行，以暖肝煎加減，溫通血脈，行氣止痛[19]。郭軍等[20]認為厥陰肝經環繞陰囊，寒滯厥陰，則氣血凝滯，則發為“筋瘤”，治當溫散寒濕，方以當歸四逆湯加減可效。

5 典型病案

患者，男，31歲，因“陰囊墜脹不適半年”于2020年9月25日來診。自訴近半年來左側陰囊持續墜脹不適，陰囊潮濕，偶爾雙側腹股溝不適，久坐及情緒激動時加重，休息后減輕，納寐可，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。彩超顯示左側精索靜脈曲張，直徑：0.26 cm，未見明顯返流。中醫診斷：筋瘤病，證屬濕熱侵襲，濕瘀互結，處方：龍膽草6 g、梔子10 g、白芍10 g、澤瀉10 g、川楝子6 g、延胡索10 g、黃芩10 g、生甘草6 g、柴胡6 g、木通10 g、生黃芪6 g、白術6 g、當歸15 g、丹參15 g、五靈脂10 g、威靈仙15 g，14劑，水煎服。囑禁飲酒、清淡飲食，避免久坐。

2020年10月9日二診，自訴服藥后墜脹明顯減輕，陰囊仍潮濕，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。上方加蒼術10 g、生山楂10 g，14劑。

2020年10月23日三診，患者訴陰囊偶有墜脹，潮濕減輕，二便正常，上方去梔子、黃芩、五靈脂，加陳皮10 g、升麻10 g、茯苓10 g，14劑。

2020年11月6日四診，患者自訴服藥后墜脹基本緩解，腹股溝不適消失，要求繼服用。處方：龍膽草3 g、白芍10 g、澤瀉10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、生甘草6 g、柴胡6 g、木通10 g、生黃芪15 g、白術10 g、當歸15 g、丹參15 g、威靈仙15 g、蒼術10 g、生山楂10 g、陳皮10 g、升麻10 g、茯苓10 g，14劑，每天一劑，水煎服，分2次飯后溫服。

按 本案患者既兼濕熱又伴肝氣郁結不舒，蓋肝郁疏泄失職，侵犯脾土，內蘊助濕生熱，下注結于精索，阻礙局部血行，而致濕、熱、瘀互結，故出現睪丸墜脹，陰囊潮濕，情緒激動時加重，治以清熱化濕、行氣活血、升提舉陷為法，以龍膽瀉肝湯合四逆散加減治之。而本證雖以濕、熱、瘀內蘊為主，然患者病已半年，氣必有所不足，在應用大隊清熱燥濕、疏肝行氣之品時，亦應重視復脾胃之氣機，故稍添黃芪、白術。二診時患者訴陰囊墜脹不適減輕，加生山楂以助行氣活血，蒼術燥濕；三診因患者訴仍有墜脹，故酌加升麻、茯苓、陳皮健脾化濕，溫通經脈，以助升提；四診患者癥狀已改善，守前方繼續服用。該方具有清熱化濕、行氣活血化瘀、升提舉陷之功，使下焦濕熱得散，瘀血得化，氣血恢復升行，則墜脹、疼痛不適等癥狀緩解。

6 結語

精索靜脈曲張的病機較為復雜，但氣血瘀滯下陷是其基本病機。氣血升行暢通，除需升行有力外，還需循其正經升行而不亂，及經絡暢通，無所痹阻，故在接診VC病患時，當針對因虛失升提致下陷、氣機逆亂致下陷、外邪侵襲致下陷等不同病機所致VC，對證用藥，以補資升、以疏助升、以通復升，同時整體論治，兼顧次證，補、疏、通同用，以升提舉陷，復氣血升行之能。

本文基于“下陷者，升舉之”理論，以升提舉陷為基本法則辨治VC之類下陷者疾病，認識到除氣虛失升提致下陷外，氣機逆亂及外邪侵襲亦可致氣血不升，成下陷之癥，治療時明辨氣血升行失常之所在而調之，效如桴鼓，為下陷類疾病的治療拓寬了思路，誠如《醫學求是》言“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領。”