傾向得分匹配評估結石密度對輸尿管軟鏡手術的影響

徐 榮 洪 濤 馮 骎

輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）逐漸成為治療上尿路結石的主要手術方式之一。研究表明，FURL 術后清石率與術前結石負荷及腎臟結構特點密切相關[1]。評價結石負荷高低的客觀變量包括結石的體積、密度、位置及數量，其中結石密度是一項反映結石脆性的重要指標，可通過術前CT 量化檢測。目前國內外文獻主要研究結石密度與FURL 術后清石率之間的相關性[2-4]，而關于結石密度與FURL 術后并發癥及手術安全性方面的報道少見。本文回顧分析1053 例FURL 患者臨床資料，綜合評估不同結石密度對于FURL 術后并發癥、手術時間以及術后清石率等方面的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2016 年1 月—2020 年12 月浙江省臺州醫院行FURL 的上尿路結石患者1053例臨床資料，其中術前結石CT 值≥1000HU 為高CT值組（631 例），＜1000HU 為低CT 值組（422 例），采用傾向得分匹配法（propensity score matching，PSM）對兩組病例進行1∶1 匹配，獲得低CT 值組391 例和高CT 值組391 例。本研究已取得醫院倫理委員會審批（審批編號K20210615）。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）術前均行全腹部CT 檢查確診為上尿路結石；（2）年齡≥18 歲；（3）均行單側FURL。排除標準：（1）臨床資料信息不全；（2）腎臟及輸尿管結構畸形，如重復腎、馬蹄腎、移植腎、雙輸尿管、異位輸尿管開口、髓質海綿腎、腎盞憩室結石等；（3）開放腎臟及輸尿管手術史；（4）雙側同時行FURL；（5）存在嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙、免疫功能障礙以及血液系統疾病者。

2 方 法

2.1麻醉及手術方法 所有病例均采用全身麻醉，手術由4 位具有多年FURL 手術經驗的泌尿科醫師按照標準手術流程完成，術前如存在泌尿系明顯感染及尿培養陽性者，均充分抗感染，尿培養轉陰性后手術。手術標準流程如下：患者取膀胱截石位，麻醉完成后自尿道置入輸尿管硬鏡，尋找兩側輸尿管口，如術前預置雙J 管，用異物鉗拔除雙J 管后自患側置入導絲，如術前無預置雙J 管則直接置入導絲，導絲引導下自患側輸尿管口置入輸尿管硬鏡，檢查輸尿管未見異常后由導絲引導下置入F12/14 或F14/16輸尿管軟鏡鞘。如輸尿管硬鏡難以上鏡則單純置入F6 輸尿管D-J 管，2 周后再行手術。自輸尿管軟鏡工作鞘置入電子輸尿管軟鏡，尋找到結石后以置入200μm 鈥激光光纖，鈥激光能量調整為0.4～1.5J，頻率為20～40Hz，術中助手以50mL 注射器加壓注水保持視野清晰。擊碎結石至粉末狀，用套石網籃套出部分結石，觀察無大結石殘留后留置F6 輸尿管雙J 管1 根，留置導尿。術后1 天常規進行實驗室血化驗檢查和KUB 檢查，術后1 個月行泌尿系CT 檢查明確結石殘留情況。如結石負荷仍較大（最大殘留結石直徑＞5mm），則行二次FURL 或體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。

2.2數據收集和分析 需整理的數據包括：（1）病例基線資料：年齡、性別、體質指數（BMI）（kg/m2）、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、ASA 分級（American Society of Anesthesiologists）[12]。（2）結石負荷資料：結石體積、數量、位置、密度、左右側。結石體積計算方法為長×寬×高×π×0.167（mm3），如為多發結石，總結石體積為各個結石體積相加之和。結石的位置分為：腎上盞結石、腎中盞結石、腎下盞結石、腎盂結石、輸尿管上段結石以及多部位結石。結石密度采用CT 值來計算，單位為HU，取結石最大截面積局域上的平均CT 值，如為多發結石，總CT 值以最大結石CT 值表示。以上資料收集的影像學標準為全腹部CT（GE 64 排螺旋CT，薄層掃描1mm）。（3）圍手術期資料：術前尿常規白細胞、術前是否預置雙J 管、術前是否合并腎積水（CT 下腎盂分離10mm 以上為腎積水）、住院天數（住院開始到出院，單位為天）、手術時間（從麻醉開始至麻醉結束，單位為min），術中是否使用套石網籃、術后并發癥分級[5]。Ⅰ期清石率根據術后1 個月泌尿系CT 復查結果進行計算，最大殘留結石直徑≤5mm 定義為無意義結石殘留。

2.3統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析，如兩組基線資料、結石負荷存在統計學差異，使用傾向得分匹配法進行1∶1 匹配，匹配變量為年齡、結石體積、結石數量、結石位置、是否合并腎積水、術前尿常規白細胞值，匹配容差為0.2。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，置信區間為95%，組間比較采用Student’s t 檢驗。非正態分布的術后計量資料采用中位數及四分位間距[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

3 結果

3.1兩組FURL 患者一般資料比較 除結石CT 值外，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組FURL 術后患者基線資料及結石負荷比較（例）

3.2兩組FURL 患者Ⅰ期清石率及二次手術比較低CT 值組Ⅰ期清石率85.9%，二次手術57 例，高CT 值組Ⅰ期清石率82.6%，二次手術72 例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3.3兩組FURL 患者手術時間、使用套石籃比例、住院時間比較 低CT 值組手術時間短于高CT 值組，術中使用套石網籃比例低于高CT 值組（P＜0.05）。住院時間上兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3.4兩組FURL 患者術后并發癥發生率比較 低CT 值組總并發癥43 例（11.0%），其中Ⅰ～Ⅱ級并發癥40 例（10.2%），Ⅲ～Ⅳ級并發癥3 例（0.8%）；高CT值組總并發癥41 例（13.0%），其中Ⅰ～Ⅱ級并發癥58 例（12.5%），Ⅲ～Ⅳ級并發癥2 例（0.5%）。兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組FURL 患者手術結局比較

4 討論

FURL 治療上尿路結石微創、安全。FURL 術后清石率與術前結石負荷及腎臟結構特點密切相關[1]，其中結石密度是評估結石負荷的一項重要變量，它與結石內晶體的組成和含量有關。低密度結石的主要成分為胱氨酸、尿酸、磷酸鎂胺，高密度結石主要成分為草酸鈣/磷酸鈣，大多數泌尿系結石以混合成分為主，含鈣結石和不含鈣結石均可以通過術前CT進行判斷[6]。對于FURL 手術，目前國內外大多數文獻觀點認為影響FURL 術后清石率的主要因素為結石體積及腎下盞結構，而結石密度與術后清石率無明顯相關性[2-4]，這與我們研究結果相一致。但需要注意的是，結石密度越高代表結石越難以擊碎，間接影響FURL 手術時間及手術效率，Kuroda 等[7]建立了一個關于預測FURL 手術時間數學模型，其發現FURL手術時間與術前結石體積、結石密度存在相關性。Ito等[3]比較了低密度組（平均HU＜1061）和高密度組（平均HU≥1061）的FURL 手術時間，低密度組明顯低于高密度組（62.2min 比91.6min，P＜0.05）。手術時間延長可能會造成腎盂黏膜損傷及血尿的概率增加，長時間的手術可能會造成腎盂持續性高壓，術后容易并發感染[8-9]。所以，高密度結石行FURL 手術術后并發癥及手術安全性方面需要進一步探討。

本研究結果顯示，高密度組的手術時間較低密度組延長（P＜0.01），但這并未增加手術風險及術后并發性發生率。文獻報道FURL 術后并發癥發生率波動在7%～15%[10]，大多數的并發癥結果比較輕微（≤Clavien grade Ⅱ），包括了發熱、血尿、輸尿管黏膜損傷、泌尿道感染、尿潴留等，均可保守治療恢復。少數并發癥結果嚴重，甚至危及生命，術中結石移位、腎盂穿孔、尿外滲、輸尿管支架移位、尿源性膿毒血癥、心肌梗死、肺栓塞、死亡等，大部分需要手術治療或重癥監護[10]。本研究表明，低CT 值組與高CT 值組并發癥發生率均與既往文獻報道相符合，且兩組之間差異無統計學意義（P=0.391）。本研究還發現，高CT 值組術中使用套石籃比例高于低CT 值組（P＜0.05），表明臨床醫師在處理高密度結石時更傾向于碎塊化取石，高密度結石粉末化碎石需要激光能量大，容易引起腎盂黏膜損傷及血尿，難以粉末化。碎塊化碎石雖然增加手術時間[11]，但減少激光的使用和熱損傷，提高手術的安全性。

本研究存在一定的局限性。首先，本文為回顧性研究，研究結果需要大樣本多中心前瞻性研究來進一步證實。其次，在使用PSM 法控制混雜因素中部分可能影響FURL 手術結局的因素未被歸納，如術中腎盂壓力、結石成分等，該類資料在現有條件下難以收集。最后，我們未將遠期數據納入研究，如術后3個月清石率，遠期并發癥，如輸尿管狹窄，腎功能損害等，這些有可能會影響結論。

綜上所述，本研究認為相比低密度結石，高密度結石行FURL 的手術時間更長，但其術后Ⅰ期清石率、術后總并發癥發生率與前者無差別。高密度結石行FURL 同樣是安全有效的。