妊娠期背部色素痣惡變一例

趙星云 鐘劍波 楊 萍 吳黎明

色素痣又稱黑素細胞痣，是常見的體表良性腫瘤，極少發生惡變，從出生至年老都可發生，隨年齡增長可逐漸增大、增多，一般不需治療，當發生在掌跖、腰背部等易摩擦位置應密切觀察，如出現迅速變大、顏色不均勻、邊緣不規則、破潰糜爛時需警惕惡變風險。筆者分析浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院皮膚科診治的1 例妊娠期背部色素痣惡變患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，35 歲，妊娠35 周，因“背部黑色皮疹35年，逐漸隆起6 個月”于2020 年9 月至浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院皮膚科門診就診。患者出生后不久背部出現1 處黃豆大小黑色斑疹，無明顯不適，近6 個月妊娠12 周時該皮疹逐漸增大并隆起呈紅色指頭狀，無明顯瘙癢、疼痛，曾破潰（見圖1），體格檢查：全身淋巴結未觸及腫大，肝脾無明顯腫大。皮膚科情況：背部可見約1cm×0.5cm 橢圓形黑斑，黑斑表面有約小指頭大小紅色贅生物。皮膚鏡：色素分布不均，可見藍白結構，可見樹枝狀毛細血管（見圖2）。初步診斷：皮膚腫物。2020 年10 月22 日于我院皮膚科行皮膚腫物切除術，術后皮膚組織病理示：局灶侵犯表皮伴潰瘍，真皮內見腫瘤結節，細胞呈中度異型性，核仁明顯，可見核分裂象（7 個/10HPF），浸潤深度5mm（見圖3A～B）。免疫組化：S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、CyclinD1（+）、P53（+）、Ki67（+）、CK（-）（見圖3C～I）。修正診斷：皮膚惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）。后為進一步治療就診于浙江省腫瘤醫院，2020 年11 月10 日行腫物邊緣擴大切除術+前哨淋巴結活檢，術后病理：腫瘤邊緣皮膚組織病理未見腫瘤細胞，前哨淋巴結活檢未見轉移；術后予重組人白細胞介素-2 200 萬IU 皮下注射，隔日1次，共1 個月。6 個月后隨訪皮疹無復發。

圖1 背部腫物照片

圖2 背部腫物皮膚鏡圖像

圖3 背部腫物病理及免疫組化圖

2 討論

MM 是臨床上常見的惡性腫瘤。MM 常見病理類型包括淺表擴散型、結節型、惡性雀斑樣和肢端雀斑樣等[1]。本例患者屬于結節型，在亞洲人群中屬于比較少見的類型，在色素痣惡變的基礎上形成，表現為快速生長的紅色結節，臨床上易被誤診為色素痣合并血管瘤。

MM 的發病原因至今未完全清楚，紫外線過度照射是較為明確的病因，但位于非曝光部位的MM 病因仍不明確，內分泌、物理化學刺激等因素對MM 的影響還在研究中[1]。本例患者皮損位于背部，屬于非曝光部位，筆者考慮該患者背部長期反復受衣物物理摩擦是惡變的原因之一。

MM 是孕期最常見的惡性腫瘤之一[2]，另外，MM也是年輕女性最常見惡性腫瘤之一，約有三分之一的MM 女性患者是在育齡期間被確診的[3]。妊娠對黑色素瘤的發生、發展及預后的影響存在較大的爭議。目前沒有令人信服的證據證明妊娠會誘發MM 發生或擴散，但有研究人員發現，妊娠的生理狀態與促進癌細胞生長和耐受的免疫抑制狀態之間存在相似之處[4]。本例患者皮損是在孕期的第12 周開始逐漸增大，筆者考慮患者的妊娠生理狀態是惡變的另一個原因。

大部分早期MM 是可以通過擴大切除治愈的，擴大切除的深度主要根據腫瘤浸潤的深度，MM 轉移的第一站通常是前哨淋巴結，對于厚度大于0.8mm 或原發病灶伴潰瘍的患者需進行前哨淋巴結活檢，對于轉移或復發的MM 可以手術輔助放、化療治療。本例患者腫瘤浸潤深度5mm，有潰瘍，手術擴大切除2cm，前哨淋巴結活檢陰性，根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期標準[5]屬于IIC（T4bN0M0），術后同時予重組人白細胞介素-2 200 萬IU 隔日1 次皮下注射，輔助治療1 個月。

早期MM 的預后較好，皮膚科醫生需加強早期MM 的臨床診斷能力，避免誤診、漏診。