顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術治療基底節出血的療效

楊亞飛 吳炳山 高鵬 代興亮 程宏偉

安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科（合肥 230022）

自發性腦實質出血（IPH）是臨床上常見的急癥，具有起病急，進展快等特點，可導致患者出現嚴重的神經功能障礙甚至腦疝死亡。在一項病例對照研究中，O'DONNELL 等[1]認為高血壓是 IPH主要的危險因素。IPH中最常見的類型為高血壓腦出血，約48%～67%為基底節出血[2]。對于出血量大于30 mL或伴有意識障礙的患者，及時的手術治療能降低顱內壓、減輕腦水腫，從而改善腦的灌注及血流，能夠降低高血壓腦出血的病死率及改善患者預后[3]，尤其針對出血量大，中線移位明顯，處于腦疝前期的患者，快速地開顱并清除血腫，及時阻斷顱高壓持續進展，解除腦疝危象，實現急診手術救治中“快”的目的具有重大意義?；坠澇鲅中g治療臨床常用的開顱方式分為顳部直切口小骨窗鎖孔開顱及大骨瓣開顱。大骨瓣開顱手術為較為經典且常用的開顱術式，但這種手術方式存在創傷較大，開顱及手術時間較長等不足之處；顳部直切口小骨窗鎖孔開顱為近些年逐漸興起的開顱術式，在顱內動脈瘤夾閉、顱腦深部腫瘤的切除及腦內血腫的清除展示出了顯著的優勢和應用潛能[4-7]。該術式對患者損傷較小，且開顱時間更少，能迅速進入血腫腔清除血腫，及時解除血腫壓迫，改善腦灌注及血流，實現急診手術救治中“快”的目的。本研究收集安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科2018年9月至2022年2月收治的72例基底節出血患者數據，深入探討顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術治療基底節出血的臨床效果和應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院2018年9月至2022年2月收治的72例基底節出血患者，根據隨機選擇的手術方式，分為顳部直切口小骨窗鎖孔手術的觀察組（n=33）及經典大骨瓣開顱手術的對照組（n=39），觀察組中男27例，女6例，平均（59.18±12.87）歲，病程為（8.73±13.80）h，發病側別為左側14例，右側19例，術前出血量為（56.97±21.03）mL，術前GCS評分（9.30±2.59）；對照組中男31例，女8例，平均（57.69±13.95）歲，病程為（15.17± 32.45）h，發病側別為左側19例，右側20例，術前出血量為（61.92±17.57）h，術前GCS評分（9.74±2.38），差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均隨訪3個月以上。本研究在安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的監督下進行。

表1 觀察組及對照組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

表1 觀察組及對照組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

組別 例數 年齡（歲）女右病程（h） 術前GCS評分 出血量（mL）觀察組對照組t/χ2值P值33 39性別[例（%）]男27（81.82）31（79.49）0.06 0.80 6（18.18）8（20.51）59.18±12.87 57.69±13.95 0.47 0.64側別[例（%）]左14（42.42）19（48.72）0.29 0.59 19（57.58）20（51.28）8.73±13.80 15.17±32.45 1.06 0.29 9.30±2.59 9.74±2.38 0.75 0.46 56.97±21.03 61.92±17.57 1.09 0.28

1.2 納入標準（1）術前明確高血壓病史；（2）出血部位為單側基底節區；（3）所有手術均為相同職稱資質神經外科醫生主刀；（4）患者家屬均知情同意參與此項研究。

1.3 排除標準（1）合并嚴重基礎疾??；（2）術前發生腦疝、嚴重腦水腫或大面積腦梗；（3）顱內動脈瘤、其他腦血管疾病及腫瘤卒中所導致的基底節出血；（4）術前嚴重的止凝血功能障礙。

1.4 手術方法常規大骨瓣手術：麻醉平穩后，患者取仰臥位，頭稍偏向健側，頭圈固定，標記患側額顳部問號型切口，常規消毒鋪巾；切開頭皮全層，皮瓣下翻，顱骨鉆孔后，銑刀銑出骨窗直徑約10 cm×10 cm，骨窗緣四周硬膜懸吊；沿蝶骨嵴扇形剪開腦膜，置入顯微鏡后于顳上回造瘺進入血腫腔，予以清除基底節區血腫并充分止血；止血確切后，血腫腔創面止血紗布敷貼，修補縫合硬腦膜，并予以還納骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。顳部直切口小骨窗鎖孔開顱：麻醉平穩后，患者取仰臥位，頭稍偏向健側，頭圈固定，標記患側耳前上直切口約5 cm，常規消毒鋪巾；切開頭皮全層，顱骨鉆孔后，乳突牽開銑刀銑出骨窗直徑約3 cm×3 cm，骨窗緣四周硬膜懸吊；十字狀切開腦膜，皮膚表面相對無血管區，于顳上回造瘺進入血腫腔，予以清除基底節區血腫并充分止血；止血確切后，血腫腔創面止血紗敷貼，縫合硬腦膜，硬膜外置負壓引流管一根，并予以還納骨瓣，逐層縫合皮下及皮膚。

1.5 觀察指標觀察兩組手術患者手術時間、開顱時間、血腫清除比例、ICU入住時間、機械通氣時間、術后并發癥、住院時長、住院費用、出院時的意識狀態及出院3月后日?；顒幽芰υu分（ADH）評估預后，其中小于40分為功能重度損害，41～60分為功能中度損害，61以上為功能輕度損害，100分表示功能正常。

1.6 統計學方法統計數據采用SPSS 22.0進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗Fisher確切概率法分析兩組差異。計量資料采用t檢驗，表示為均數±標準差，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較手術前頭顱CT，術式及術后頭顱CT影像如圖1所示，術前頭顱CT提示基底節出血（圖1A-D），規劃顳部直切口進行鎖孔開顱顱內血腫清除術（圖1E-H），術后第一天復查頭顱CT提示血腫清除滿意（圖1I-L）。手術相關指標對比中，觀察組開顱時間為（17.03± 4.60）min，手術時間為（130.73±44.70）min，血腫清除率為（92.88±5.33）%；對照組開顱時間為（38.18±8.49）min，手術時間（211.10±60.14）min，血腫清除率為（87.00±15.00）%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 觀察組及對照組治療基底節出血Fig.1 Treatment of basal ganglia hemorrhage in observation group and control group

表2 觀察組及對照組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation between the observation group and the control group ±s

分組觀察組對照組t值P值開顱時間（min）17.03±4.60 38.18±8.49 12.80＜0.01手術時間（min）130.73±44.70 211.10±60.14 6.34＜0.01清除血腫比例92.88±5.33 87.00±15.00 2.14 0.04

2.2 術后患者恢復情況比較術后患者恢復情況中，觀察組患者ICU入住時間為（7.91±5.40）d，機械通氣時間為（6.06±4.80）d，出院時GCS評分為（12.38±2.62）；對照組患者ICU入住時間為（9.38± 8.34）d，機械通氣時間為（6.90± 5.64）d，出院時GCS評分為（12.03±2.40），均P＞0.05，差異無統計學意義。觀察組住院時間為（16.88±8.02）d，住院費用為（10.47±4.35）萬元；對照組住院時間為（22.79±11.23）d，住院費用為（13.08±5.30）萬元，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組及對照組術后相關指標的比較Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

表3 觀察組及對照組術后相關指標的比較Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

分組觀察組對照組t值P值ICU入住時間（d）7.91±5.40 9.38±8.34 0.87 0.39機械通氣時間（d）6.06±4.80 6.90±5.64 0.67 0.50出院時GCS評分（分）12.38±2.62 12.03±2.40 0.59 0.56住院時間（d）16.88±8.02 22.79±11.23 2.53 0.01住院費用（萬元）13.08±5.30 10.47±4.35 2.25 0.03

2.3 術后并發癥比較在術后并發癥相關指標對比中，觀察組患者顱內感染比例為0%，術后肺部感染發生比例為54.55%，術后再出血比例為3.03%，術后深靜脈血栓發生比例為12.12%；對照組患者顱內感染比例為5.13%，術后肺部感染發生比例為51.28%，術后再出血比例為5.13%，術后深靜脈血栓發生比例為7.69%，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者硬膜外血腫發生比例分別為15.15%，顳肌水腫發生比例分別為12.12%；對照組患者硬膜外血腫發生比例分別為41.03%，顳肌水腫發生比例分別為41.03%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組及對照組術后并發癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications related indexes between the observation group and the control group 例（%）

2.4 出院后隨訪情況比較在術后3個月隨訪患者中，觀察組有1名患者失訪，對照組有2名患者失訪。剩余患者中出院后隨訪情況比較，觀察組術后3個月日常活動能力評分（ADH）評估中，功能正常比例為（6.25%），功能輕度損害比例為（25.00%），功能中度損害比例為（34.48%），功能重度損害比例為（28.13%），死亡比例為（6.25%）；對照組術后3個月日常活動能力評分（ADH）評估中，功能正常比例為（2.70%），功能輕度損害比例為（24.32%），功能中度損害比例為（32.43%），功能重度損害比例為（32.43%），死亡比例為（8.11%）；兩組預后指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組及對照組術后3個月隨訪Tab.5 The prognosis of observation group and control group 3 months after operation例（%）

3 討論

隨著經濟發展社會進步，心腦血管發病率逐年升高，高血壓腦出血因其高死亡率、高致殘率的特點，受到臨床高度重視?；坠澇鲅亲畛Ｒ姷母哐獕耗X出血，其中出血量＞30 mL的基底節出血，即具有手術指征，多數要進行手術治療。一項回顧性研究指出血腫體積增加及血腫破入腦室是早期及延遲性神經惡化的獨立影響因素，均與嚴重致殘及死亡有關[8]。因此，對于符合手術指征的患者，早期手術治療可減少血腫體積增加及破入腦室的概率，及時解除血腫壓迫，恢復腦組織血液供應，降低顱內壓，減少繼發的腦損傷，有助于患者獲得更好的預后[9-11]。

對于基底節區的出血，常見的手術方式包括經典的大骨瓣開顱血腫清除術、顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術、鉆孔引流術聯合尿激酶注射等。常規大骨瓣開顱可以清除顱內血腫，減輕血腫對腦組織壓迫，降低高血壓腦出血導致的死亡率，但也有創傷大，術中出血量較多，術后并發癥多等缺點[12]。鉆孔引流術聯合尿激酶注射治療基底節腦出血具有手術時間短、創傷小、操作簡單等優點，但術后注射尿激酶，需要長期放置引流管，增加了感染的風險，并且對于超早期高血壓腦出血（6 h以內）患者，術后再出血幾率明顯增高[13]。顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術治療基底節出血，可快速開顱清除血腫，明顯減少手術時間及手術創傷，并可充分止血，減少術后再出血風險，使患者受益[14]。本研究中，由于顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術相對于大骨瓣開顱血腫清除術所開的骨瓣更小，開顱時間可大大減少，能迅速的進入血腫腔，高效率清除血腫，同時能使腦組織暴露降至最低，減少不必要的損傷；關顱時可放置更小的腦膜補片及使用更少的止血用品，減少患者花費；在基底節出血破入腦室患者中，使用神經內鏡也可進行腦室內血腫的探測及清除，在神經內鏡的幫助下，顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術也足夠提供清晰的視野和較好的操作空間，即使是顱內深部血腫，也可用顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術[15]。并且顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術配合神經內鏡行血腫清除時，血腫腔壓力梯度下降更緩慢，有助于將血腫壓至手術視野中，從而提高了血腫清除效率，且術中牽拉較少，對正常腦組織損傷更小[16]。

然而，盡管顱內血腫清除術技術已經很成熟，但是術后仍存在很多并發癥，許多的研究表明，術后并發癥密切影響患者的預后[17-20]。因此，尋找一種并發癥較少的手術方式，有利于患者預后，減少致死致殘率。有文獻報道肺部感染最常見的并發癥，在高血壓腦出血術后的患者中，通常是肺部感染、顱內感染、多器官功能衰竭等并發癥導致患者死亡[21]。筆者注意到在本研究患者中，肺部感染幾率較一些文獻所報道的比例高[22-23]，這與患者術后入住ICU時間較長及機械通氣時間較長有關，機械通氣時間越長，醫院獲得性感染幾率越高[24-25]，術后及時的氣管切開會減少肺部感染的發生。在本研究中，手術后硬膜外血腫的發生率在觀察組和對照組中有較大差異，與傳統大骨瓣開顱相比，鎖孔開顱手術所發生術后硬膜外血腫的幾率更低。傳統大骨瓣開顱破壞了更多的正常腦實質，在術后止血時相對于鎖孔開顱手術所花費時間更多，止血效果也更差，這可能是術后硬膜外血腫發生的一個主要原因。術后顳肌水腫發生比例也是鎖孔開顱術與大骨瓣開顱術相差較大的地方，鎖孔開顱術在術后顳肌水腫發生比例上明顯小于大骨瓣開顱術，這可能與傳統大骨瓣開顱術的切口較大，手術時間較長有關，有研究表明在去骨瓣減壓術中術后顳肌水腫幾率高達25%[26]，但是在傳統大骨瓣開顱術及在鎖孔開顱術中少有報道。

現如今，手術技術的不斷成熟和手術器械的不斷革新，促使神經外科不斷向微創方向發展。小骨窗鎖孔開顱和內鏡的配合使用，可以將小骨窗鎖孔開顱的創傷小，開顱快、手術時間短的優勢和內鏡下對腦深部組織的照明條件好、視野清晰的優勢結合起來，在顱內動脈瘤夾閉、顱腦深部腫瘤的切除及腦內血腫的清除展示出了顯著的優勢和應用潛能[27-29]。對于年紀較大或體質較差且顱內壓不高的患者，減少創傷和手術時間可對患者預后有顯著幫助，這類患者在無手術禁忌下，更傾向使用小骨窗鎖孔開顱術。盡管小骨窗鎖孔開顱有顯著的優越性，但也存在部分不足之處：（1）對于腦疝患者，去骨瓣減壓是必要的治療條件，小骨窗鎖孔開顱無法做到充分的減壓效果，故不適合使用；（2）小骨窗鎖孔開顱術對術者手術水平要求較高，要求術者能夠準確定位血腫所在處，術前須縝密設計手術入路，盡可能減少對患者損傷；同時要求術者有嫻熟的顯微外科操作技術及熟練的掌握神經內鏡的使用，因顱骨開窗較小，術中深部血腫可能無法在直視條件下清除或術中可能出現大出血，要求術者能熟練應對[30]。使用哪種手術方式，應根據患者病情、術者經驗及醫院設備條件合理選擇。本研究只研究了顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術治療高血壓基底節出血的臨床應用，對于其他的顱內出血的應用效果需進行繼續的研究。

綜上，顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術治療高血壓基底節出血具有手術時間短、血腫清除率高、住院時間短、并發癥較少，住院費用少的優點，對于不需要去骨瓣減壓的基底節出血治療效果顯著，具有一定的臨床應用價值。