經劍突下與經肋間切口胸腔鏡前縱隔病變切除臨床療效

陳真 時鴻娟 夏道奎 張松林

1三峽大學第一臨床醫學院（宜昌市中心人民醫院）胸心外科（湖北宜昌 443003）；2湖北三峽職業技術學院（湖北宜昌 443000）

電視胸腔鏡技術目前已是一門非常成熟的醫療技術，廣泛應用于胸外科各個領域，隨著體檢和高分辨率螺旋CT的普及，越來越多的前縱隔腫瘤被發現，外科手術切除是前縱隔腫瘤的主要治療方案，相比傳統正中開胸手術，胸腔鏡手術具有創傷小、出血量少、住院時間短等顯著優勢，目前已得到胸外科醫生廣泛認可。目前關于胸腔鏡手術技術治療前縱隔腫瘤主要有兩種手術入路：經劍突下切口入路和經肋間切口入路。關于兩種手術入路安全性和有效性的證據仍然有限和存在爭議，劍突下入路是否優于側胸入路是胸外科醫生關注的熱點問題之一，本研究采用回顧性研究方法，連續分析2020年1月至2021年5月前縱隔胸腔鏡手術病例，將兩種不同手術入路胸腔鏡手術的臨床資料進行分析比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料2020年1月至2021年5月在宜昌市中心人民醫院行前縱隔病變手術連續病例共140例，排除直接行開放手術9例，同期行肺癌根治手術3例，單純行腔鏡活檢4例。共計124例臨床資料進行統計分析。其中男56例，女68例，年齡（49.5±12.9）歲，病變最大徑（3.37±1.79）cm，合并肌無力12例，高血壓16例，糖尿病5例，慢阻肺2例。術后病理囊腫55例，胸腺瘤或胸腺癌44例，胸腺增生9例，畸胎瘤6例，淋巴瘤4例，其他6例。根據手術切口入路不同分成兩組：經劍突下切口胸腔鏡手術入路組（SAT組）和經肋間切口胸腔鏡手術入路組（IAT組）。兩組患者年齡、性別構成比、身高、體質量、合并癥、病理類型等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。SAT組腫瘤最大徑明顯小于IAT組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本回顧性研究已由醫院倫理委員會批準（批件號2021-150-01）。

表1 兩組基本資料及病理類型Tab.1 Demographic data and pathological data 例（%）

1.2 手術方法所有入選患者均被告知采用胸腔鏡手術，告知術中可能中轉開放（包括正中鋸開胸骨或經肋間開胸），充分告知手術可能存在風險，手術前簽署手術知情同意書。麻醉采用靜吸復合全身麻醉，單腔氣管導管插管。

1.2.1 SAT組患者取仰臥位，在劍突下作一長約2～3 cm縱行切口，鈍性分離后放置10 mm Trocar置入胸腔鏡作為觀察孔，于雙側肋弓下作長約5 mm切口放置5 mm Trocar作為操作孔，術中使用CO2充氣人工氣胸，壓力8～12 mmHg。分離胸骨后間隙，游離腫瘤，結扎離斷血管，完整將腫瘤切除，經劍突下切口取出標本，對于合并重癥肌無力患者，行胸腺擴大切除[1]。手術后徹底止血、膨肺，根據術中出血情況及術者經驗放置或不放置引流管。見圖1、2。

圖1 經肋間胸及經劍突下切口胸腔鏡前縱隔病變手術切口示意圖Fig.1 Location of surgical incision

圖2 經劍突下胸腔鏡手術照片Fig.2 Intraoperative photos of subxiphoid approach thoracoscopy

1.2.2 IAT組根據病變位置經左胸或右胸肋間隙切口，患者健側臥位向背側傾斜，經腋中線第6、7肋間放置胸腔鏡作為觀察孔，腋前線第3肋間、腋前線與鎖骨中線間第4或第5肋間作為操作孔。同樣術中使用CO2充氣人工氣胸，壓力設定為8～12 mmHg。手術切除范圍同SAT組。如遇腫瘤較大，需延長切口將標本取出。手術結束前徹底止血、膨肺，于觀察孔放置胸腔引流管。見圖1、3。

圖3 經肋間胸胸腔鏡手術Fig.3 Intraoperative photos of intercostal approach thoracoscopy

1.3 術后處理方法兩組患者均采用相同的術后處理方案，使用氟比洛芬酯鎮痛每次100 mg，12 h一次，連用3 d。術后6 h開始下床活動，鼓勵患者每4 h進行呼吸功能鍛煉促進排痰和肺復張，術后24 h恢復正常飲食。有引流管者引流量≤100 mL/d且復查胸片雙側肺復張良好后拔除引流管。

1.4 評價指標比較兩組手術時間、術中出血量、輸血比例、中轉開胸比例等術中指標。統計兩組患者術后炎癥指標、術后引流量、引流管拔管時間、術后第1天最大視覺模擬評分（VAS）、住院時間、住院總費用等臨床指標。術后疼痛程度采用VAS評分進行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛[2]。統計兩組患者傷口并發癥、肺部并發癥、心律失常等并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料正態分布方差齊的以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，方差不齊的以M（P25，P75）表示，采用Mann WhitneyU檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血、輸血情況、中轉開胸情況兩組患者均順利完成手術，SAT組有3例、IAT組有2例患者因腫瘤侵犯周圍器官手術難度大中轉開胸手術，IAT組有1例術中因大出血中轉開胸；SAT組所有患者術中均未輸血，IAT組有2例患者輸血；SAT組患者手術時間高于IAT組（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、輸血比例、中轉開胸比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 放置引流管比例、術后引流量、引流管拔除時間SAT組留置引流管比率（57.1%）明顯低于IAT組（96.7%）（P＜0.05）。放置引流管患者，術后引流量以及引流管拔除時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組放置引流管比例、術后引流量、引流管拔除時間Tab.2 The proportion of drainage tube placed，the postoperative drainage flow，and the time of drainage tube removal of two groups ±s

表2 兩組放置引流管比例、術后引流量、引流管拔除時間Tab.2 The proportion of drainage tube placed，the postoperative drainage flow，and the time of drainage tube removal of two groups ±s

手術時間（min）失血量[M（P25，P75），mL]輸血例數[例（%）]中轉開胸比例[例（%）]放置引流管數[例（%）]留置引流管時間（d）引流量（mL）POD1 POD2 SAT組（n=63）100.9±43.0 30.0（20.0，50.0）0（0）2（3.2）36（57.1）3.1±1.4 IAT組（n=61）79.8±47.9 20.0（10.0，50.0）2（3.3）3（4.9）59（96.7）2.7±1.6 t/χ2/Z 值2.59-0.77 2.10 0.24 27.10 1.211 P值0.011 0.442 0.147 0.622＜0.001＜0.001 83.0±75.3 142.5±88.1 121.1±116.5 140.7±111.4-1.668 0.07 0.099 0.944

2.3 術后炎癥指標、術后VAS疼痛評分術后白細胞計數和C反應蛋白值兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。SAT組術后第1天VAS評分明顯低于IAT組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后炎癥指標、術后VAS疼痛評分Tab.3 Postoperative inflammatory indexes and postoperative VAS pain scores of two groups ±s

表3 兩組術后炎癥指標、術后VAS疼痛評分Tab.3 Postoperative inflammatory indexes and postoperative VAS pain scores of two groups ±s

術后第1天疼痛評分WBC（× 109/L）POD1 POD2 POD3 CRP（mg/L）POD1 POD2 POD3 SAT組（n=63）3.1±0.8 IAT組（n=61）4.3±0.7 t值-8.839 P值＜0.001 10.4±3.8 9.6±3.0 7.4±2.5 11.4±3.3 12.4±2.5 8.0±2.1-1.531-1.707-0.862 0.129 0.108 0.394 42.6±34.5 77.5±101.9 49.9±49.4 37.4±34.6 86.3±97.4 66.4±56.8 0.764-0.11-0.739 0.447 0.915 0.466

2.4 并發癥、住院時間、住院費用所有患者均順利出院，無住院死亡病例，SAT有2例、IAT組有3例患者出現傷口并發癥，經換藥治療后好轉，兩組患者并發癥、住院時間、住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組圍手術期指標比較Tab.4 Perioperative indexes between the two group

3 討論

傳統正中劈開胸骨是前縱隔腫瘤手術的標準治療方法[3-5]，但是該手術方法需要正中劈開胸骨，手術創傷大，影響胸廓穩定性，術后并發癥多。隨著電視胸腔鏡手術技術的發展和成熟，越來越多前縱隔手術可以通過胸腔鏡手術完成，甚至可以達到正中劈開胸骨開放手術相同的手術效果[5-6]。胸腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，已被世界各地外科醫生廣泛應用，已成為前縱隔腫瘤切除最常用術式。在本研究中，連續病例數據分析發現，93.6%的前縱隔手術采樣了胸腔鏡，直接行開放手術比例僅9例（6.4%）。

胸腔鏡前縱隔腫瘤切除最初于1992年由LEWIS等[7]報道，此后，胸腔鏡手術逐漸被廣泛應用，AKAMINE等[8]在1999年報道了1例經劍突下入路胸腔鏡胸腺囊腫切除術。近幾年來受到外科醫生的重視，越來越多的研究表面，經劍突下胸腔鏡手術是一種安全可行的治療前縱隔病變的手術方法[9-10]。然而，經劍突下胸腔鏡入路是否優于經肋間入路尚未完全達成共識。鑒于此，本研究側重于比較兩種手術入路的早期圍手術期效果，以尋求最佳手術入路。

既往研究相關中[11-17]，經劍突下切口與經肋間切口胸腔鏡手術時間無顯著差異。而在我們的研究中，經肋間切口入路手術時間明顯的低于經劍突下入路組，這和ZHANG等[18]研究結果一致。回顧文獻發現，文獻報道經肋間手術入路并未采用CO2人工氣胸輔助，而我們和ZHANG等的研究中，采用了CO2人工氣胸輔助，在使用了CO2人工氣胸后可以增加前縱隔間隙，使手術暴露效果更好，可以降低無名靜脈及對側膈神經損傷，保障手術安全，提高了手術效率。

在本研究中，SAT組術后第1天VAS疼痛評分明顯低于IAT組，這和其他學者的研究結果一致[5，17，19-21]。主要原因是由于經劍突下切口入路不經過肋間，不會造成肋間神經損傷及擠壓，使疼痛減輕。另外，引流管也是導致患者術后疼痛的重要因素，LIU等[22]的研究發現，經肋間胸腔鏡手術放置引流管與不放置引流管比較，兩組之間疼痛評分存在差異。不放置引流管可進一步降低患者術后疼痛。在本研究中，SAT組有42.9%患者術后未留置引流管，而IAT組僅3.3%未留置引流管。CAO等[23]報道中，經劍突下前縱隔腫瘤胸腔鏡手術置管率為35.6%，而經肋間所有患者均放置了胸腔引流管。唐勇等[24]報道76例經劍突下胸腺切除不常規留置胸管，術后均無再置管。我們的研究中所有術中未放置引流管患者，術后也未再重新置管引流。說明劍突下前縱隔病變手術中在特定條件下不放置胸腔引流管是安全可行的。同時不放置引流管也可進一步降低患者焦慮，改善患者就醫體驗，有利于患者術后快速康復。

這項研究存在一定的局限性。首先，基線資料中病變的大小兩組存在差異，在一定程度上可能對結果有一定影響；其次，本研究比較了前縱隔腫瘤切除術中經劍突下入路與經肋間入路的各項指標以及短期臨床結果，缺乏長期隨訪結果，因此尚未明確遠期生活質量及生存是否存在差異；最后，回顧性研究資料可能存在偏倚，也會影響分析的準確性，需要更多的隨機對照試驗進行驗證。

綜上所述，胸腔鏡經劍突下入路及經肋間入路兩種方法治療前縱隔腫瘤都是安全、有效的，術中采用CO2人工氣胸可以增加胸骨后間隙，改善手術暴露，提高手術安全和效率。經劍突下入路由于不損傷肋間神經，術后疼痛評分更低，術后可不留置胸管可能更利于患者的康復，可能是前縱隔手術更好的選擇，值得推廣。考慮到本研究的局限性，需謹慎解讀本研究結果，需要進一步大規模多中心隨機對照試驗。