ECMO在危急重癥心臟病孕產婦救治中的應用體會

陳樂 邱依聆 江燕萍

1廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）產科（廣州 510080）；2暨南大學附屬廣州紅十字會醫院（廣州 510240）

妊娠合并心臟病占所有妊娠的0.5%～3%，隨著醫療技術的進步，越來越多的患有各種心臟病的女性進入育齡期，導致妊娠合并各種嚴重心臟病成為我國孕產婦死亡前三位原因之一，逐漸得到產科醫生的重視[1]。應“二孩政策、三孩政策”等生育政策的逐步實施落地，合并高齡、糖尿病、慢性高血壓以及社會經濟條件等多方面的危險因素，使得當前妊娠合并危急重癥心臟病的孕產婦管理日益棘手，成為母嬰安全領域的熱點問題。2016年中華醫學會婦產科分會產科學組發表的《妊娠合并心臟病的診治專家共識》（后簡稱《共識》）對妊娠合并心臟病的常規臨床管理提出了規范的診治思路，但針對危重癥心臟病孕產婦的搶救治療強調多學科團隊救治，鑒于孕產婦循環系統的病理生理學改變，以及這類孕產婦本身合并的其他基礎疾病、妊娠相關并發癥等，在臨床上具有多樣性和異質性，導致臨床診治、預后具有高度的個體差異[3-6]。

近年來，在重癥醫學領域，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以改善器官低氧狀態及低灌注情況，縮短熱缺血時間，在器官緊急獲取或血流動力學不穩定等情況下，有效維護供者器官功能[2-3]，在心肺功能衰竭等終末期危重患者中應用[4]作為高級生命支持治療的方案，國外也開始有報道應用ECMO救治危重癥孕產婦的病例[5-10]，但在妊娠合并危急重癥心臟病孕產婦救治的臨床應用方面，目前報道有限。廣東省人民醫院作為華南地區妊娠合并心臟病救治中心，每年承擔本地區大量妊娠合并心臟病的診治工作，近年也開始應用ECMO救治危重癥心臟病孕產婦，取得一定的臨床效果。有鑒于此，本研究通過回顧性分析了2014年1月1日至2022年9月30日間應用ECMO救治的危急重癥心臟病孕產婦病例，總結本中心應用ECMO的臨床經驗，探討ECMO在救治危急重癥心臟病孕產婦中的應用價值。

1 資料與方法

選擇于2014年1月1日至2022年9月30日在廣東省人民醫院應用ECMO救治的危急重癥心臟病孕產婦病例。從電子病歷系統檢索所有因各種原因使用ECMO的心臟病孕產婦病例，收集患者的年齡、孕產次、妊娠合并癥和并發癥、終止妊娠的孕周和方式、ECMO使用時機和指征、ECMO維持的時間、ECMO治療相關并發癥、孕產婦及胎兒結局情況。應用統計學軟件SPSS 17.0進行分析，正態分布數據用（）表示，非正態分布數據用M（P25，P75）表示。該研究已獲廣東省人民醫院倫理委員會批準。[No.GDREC2016425H（R1）]

所有病例都入住我院心內科ICU（簡稱CCU）組織妊娠合并心臟病多學科團隊（multidisciplinary team，MDT），共同評估并參與患者的救治決策。參與的專科包括但不限于產科、心內科、心外科、麻醉科、ECMO小組、新生兒科、遺傳學專家等。所有的病例均經MDT評估后決定應用ECMO時機，通過外周血管置管施行V-A ECMO。在這種情況下，靜脈血通過置于股靜脈的管道引流到ECMO回路，經過清除二氧化碳、充分氧合之后，將富氧血通過回路的動脈端注入股動脈，實現體外循環。在應用ECMO過程中，為減少管道內血栓形成，均給予肝素抗凝，同時動態監測出、凝血指標。孕產婦結局由產科醫生進行隨訪。

2 結果

本研究收集在我中心應用ECMO救治的妊娠合并危急重癥心臟病孕產婦共6例（見表1）。對患者的基線人口統計學數據和臨床結局進行描述性分析（表2）。患者中位年齡為23.5（19，32）歲，中位孕周為29（7，36）周。

表1 病例情況匯總Tab.1 Patients'clinical data

表2 病例基本臨床資料分析Tab.2 Patients'characteristics and clinical outcomes

2.1 妊娠合并心臟病的類型分布妊娠合并肺動脈高壓危象是應用ECMO救治的病例中最常見的心臟病類型（表2）。其中2例為妊娠合并特發性肺動脈高壓，1例為妊娠合并風濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄，合并重度肺動脈高。其余3例分別是：1例妊娠合并藍色橡皮-皰痣綜合征，圍產期發生急性肺源性心臟病，1例重癥心肌炎和1例圍產期心肌病。

2.2 終止妊娠方式這些病例主要的終止妊娠方式為剖宮產或剖宮取胎（4/6）。病例2患者為經產婦，孕30+周早產臨產，產程進展迅速，經陰道分娩急產一活嬰。病例5患者孕7+周，因妊娠合并重癥心肌炎，為妊娠禁忌癥，行早期人工流產終止妊娠。

2.3 母胎結局應用ECMO治療的中位時限為7（4，16）d，均在妊娠終止后開始應用ECMO。4例患者經MDT評估后予撤離ECMO，成功存活并痊愈出院，平均住院時間為28.25（18，35）d。病例4因風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄、重度肺動脈高壓、肺動脈高壓危象行ECMO，治療期間發生嚴重消化道出血、并發多器官功能衰竭而死亡。病例6因圍產期心肌病、心源性休克行ECMO，治療期間出現嚴重肺部感染、膿毒血癥、繼發多器官功能衰竭而死亡。

胎兒結局方面，病例5孕7+周、妊娠合并重癥心肌炎行早期人工流產終止妊娠，病例1孕18+周、妊娠合并特發性重度肺動脈高壓，屬妊娠禁忌，行剖宮取胎術終止妊娠。其余4例患者均進入圍產期，新生兒均存活。

2.4 ECMO治療時限及相關并發癥本研究病例中，ECMO治療相關的并發癥包括出血、血栓栓塞、感染及多器官功能衰竭（表3）。病例2、3患者在ECMO置管部位出現出血，其后出現股動脈血栓形成。病例1、5患者治療期間并發肺部感染，經積極抗感染治療后好轉。病例4患者為圍產期心肌病、心源性休克急診啟動ECMO治療，治療期間并發嚴重肺部感染、膿毒癥、急性肝腎功能衰竭，最終死亡。病例6患者ECMO治療期間發生嚴重消化道出血，繼發多器官功能障礙而死亡。

表3 ECMO治療期間并發癥Tab.3 Complications during ECMO

3 討論

3.1 妊娠合并心臟病的風險分級及管理要求《共識》對妊娠部合并心臟病患者的產科管理提出了建議[1]，一方面，在產前檢查過程中，臨床醫生要重視孕婦的病史、癥狀和體征，早期識別和診斷妊娠合并心臟病，并根據風險分級進行相應的管理，對于重度肺高壓等妊娠禁忌癥，宜孕早期終止妊娠，避免進入圍產期加重心臟負擔，增加孕產婦死亡風險；另一方面，對于孕前已確診心臟病的病例，特別強調在孕前加強風險告知，孕期加強多學科聯合評估妊娠風險和母兒監護，根據患者心臟病妊娠風險分級，及時轉診到綜合診治和搶救實力強的綜合性/心血管醫院進行監護。歐洲心血管學會的推薦[14]，妊娠合并心臟病的孕產婦建議由具有妊娠合并心臟病團隊的中心進行監護，同時中心需要具備隨時組織妊娠合并心臟病MDT的能力，且ECMO小組可以隨時待命以應對緊急搶救病例。目前常用的風險分級系統為mWHO系統。其中mWHOⅣ級屬于妊娠禁忌證[15]，如肺高壓、嚴重心功能衰竭、圍產期心肌病等。

在本研究中的6個病例均是孕期在外院產檢，病情急轉直下時才轉診我中心，均屬于mWHOⅣ級，轉診后通過妊娠合并心臟病診治綠色通道，盡快完善檢查，根據患者病情，個體化組織多學科專家構建妊娠合并心臟病MDT團隊，及時對重癥患者的病情進行評估、制定針對性的診療方案，包括確定分娩時機和方式、ECMO啟動時間及撤離時間、母兒監護等。這些病例如能早期識別并明確診斷為妊娠禁忌癥，及早終止妊娠，或者及時通過三級救治網絡規范轉診，避免進入晚孕期，或可改善孕產婦的結局。

3.2 ECMO的工作原理及適應證、并發癥ECMO在臨床實踐中主要分為靜脈-靜脈ECMO（V-V ECMO）和靜脈-動脈ECMO（V-A ECMO）兩種類型。前者可提供簡單的呼吸支持，從身體中提取脫氧血液，并將富氧、清除二氧化碳的血液重新灌注到靜脈系統[8-9]。后者可通過從患者靜脈中提取血液并灌注到動脈中來支持呼吸和循環[7]，形成完整的心肺支持。

ECMO的適應癥主要是心肺功能衰竭，如心源性休克、心跳呼吸驟停、常規心肺復蘇無效等情況。對于心血管疾病的危重患者，V-A ECMO可獲得較好的預后[19]，而重癥孕產婦因危急重癥心血管疾病應用 ECMO 的報道很少[5，11-13]。MOORE 等人[11]分析了產科患者ECMO支持的現有數據，得出孕產婦和胎兒的總生存率分別為77.8%和65%[9]。Sebastian等的回顧性分析中，共納入9例孕產婦因心肺功能衰竭使用ECMO，母體存活率33%，新生兒存活率60%[16]。近期一項研究薈萃分析了10年中21名接受ECMO治療的產科患者，使用V-A ECMO產婦存活率為 72%（15/21）[17]。本研究患者均為妊娠合并危急重癥心血管疾病，且實施V-A ECMO治療，總體存活率為66.7%，和目前研究數據有一定差異，可能由于我們只匯總了重癥心臟病患者的V-A ECMO數據，這部分病人本屬于妊娠禁忌癥，在接受ECMO治療時，疾病已進展到終末期，死亡風險極高，這對臨床管理提出了更嚴峻的挑戰[12]。

ECMO常見并發癥包括血栓形成、出血、感染、多器官功能障礙綜合征等[9-10，21]，并發癥是影響患者預后的重要因素，其中出血和血栓是最受關注的。SEBASTIAN等的研究中33%的患者出現嚴重出血并發癥，如需手術治療的胸、腹腔內出血[17]，其研究中孕產婦的存活率也較低。國內對于ECMO技術在成人救治的應用研究指出，治療期間新發生的腎功能衰竭可能是影響預后的重要因素[20]。本研究中，病例4及病例6分別在ECMO治療期間發生嚴重消化道出血或重癥感染，最終繼發多器官功能衰竭而死亡，這提示治療期間出現出血、感染繼發多器官功能衰竭是孕產婦死亡的主要原因。考慮積極多學科綜合管理、重視并發癥防控、注意器官功能保護是減少患者死亡的重要措施。

3.3 ECMO救治危急重癥心臟病孕產婦的成功經驗mWHO分級Ⅳ級的妊娠合并心臟病孕產婦死亡率高達 40% ～ 100%[14，18]。在本中心的實踐中，MDT由心內科、心外科、麻醉科、ECMO團隊、ICU、母胎醫學專家、新生兒科專家等組成，對于經MDT評估為很可能啟用ECMO的高危病例，我們會在圍產期采取預防性股動脈插管，從而縮短從決策到ECMO運作之間的時間間隔，提高救治成功率。對于進入圍產期的病例，通過MDT評估在ECMO小組待命的情況下，及時終止妊娠，一方面可以挽救胎兒的生命，另一方面終止妊娠可減輕產婦的心血管負荷，是平衡圍產兒存活與產婦安全的權宜之策。本研究中除兩例合并心源性休克病例因嚴重并發癥死亡外，其余4例均救治成功，進入圍產期的胎兒均得以存活。

對于啟用ECMO可能性較大的高危病例，圍產期應最大可能避免不必要的手術或損傷。如果有條件經陰道分娩，應考慮選擇經陰道分娩。圍產期應及時使用催產素加強宮縮，同時預防性使用 Bakri球囊等措施，積極預防產后出血[6，12]。B-Lynch縫合、子宮動脈結扎術等由于手術創面相對較大，止血困難，應盡量避免。由于V-A ECMO應用過程中血栓形成風險較高，因此應在啟用后盡快給予肝素治療，同時動態監測血常規和凝血功能，仔細護理觀察皮膚、粘膜、ECMO管道、切口及惡露情況，及早發現出血和凝血功能障礙，根據病情動態調整肝素的劑量[9，13]。對于妊娠合并心臟病的患者，液體管理尤為重要，治療過程中需要監測出入量和電解質情況，動態調整液體治療方案，維持內環境穩態[6，12]。另外，因 ECMO 管道放置時間較長，做好管道護理，應用廣譜高效抗生素，動態進行管道、體液及分泌物的細菌培養，根據藥敏試驗結果及時調整抗感染方案，積極控制感染[6]。最后，多器官功能衰竭作為危重患者死亡的主要原因，在救治過程中需要早期識別，及時處理[20]。存活的4例依賴于我中心MDT科學的決策、適宜的分娩時機和方式、ECMO的使用以及術后細致的管理和并發癥的防治，值得進一步總結及推廣。

3.4 2例孕產婦死亡原因分析及教訓病例4孕28+周，因風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄、重度肺動脈高壓、心力衰竭轉診我院。該患者孕期外院產檢，早期沒有識別有風濕性心臟病，孕中期因先兆流產在外院予利托君抑制宮縮治療，治療期間患者反復出現胸悶、氣促，未予重視，直至轉診前出現咳粉紅色泡沫痰才考慮心力衰竭，完善心臟超聲確診風心病、重度肺高壓后聯系轉診。轉診我院后病情極其危重，檢查發現肝功能、凝血功能異常，經多學科會診評估，行急診剖宮產終止妊娠，術后因“肺高壓危象、心源性休克”緊急行ECMO。ECMO治療期間發生嚴重消化道出血，經保守治療無效，最終并發多器官功能衰竭而死亡。該例患者結局提示產科醫生要重視孕婦的癥狀，如在孕期發生胸悶、氣促時，應及時完善心臟超聲、心電圖、心功酶等檢查排除心臟的器質性疾病。另外在使用β腎上腺素激動劑如利托君等對心血管有明顯副作用的藥物前，條件允許的情況下先排除器質性心臟病，并與孕婦及家屬充分溝通風險后再謹慎使用，用藥過程中要注意心率、出入量情況等臨床表現，避免出現不可逆狀況、錯失搶救機會。

病例6孕32+周因圍產期心肌病、心源性休克行ECMO，治療期間出現嚴重肺部感染、膿毒血癥、繼發多器官功能衰竭而死亡。圍產期心肌病發生在晚孕期到產后5個月內，常以難治性心力衰竭為臨床表現，并出現擴張性心肌病樣改變，臨床診斷需排除原有心臟病史、排除其他可確定的心衰原因、超聲心動圖提示左心收縮功能減退，一旦確診，死亡率高達15%～60%[14]。該患者早中孕期無心臟病表現，孕晚期才出現明顯心功能不全的臨床表現，如疲乏、下肢明顯水腫等，外院行心臟超聲提示圍產期心肌病，剖宮產術后頑固性心衰，并出現血流動力學不穩定時轉診我院，到我院后患者出現突發心跳呼吸驟停，經積極復蘇后，藥物治療下血流動力學難以維持，故啟動ECMO，最終因重癥感染繼發MODS死亡。該例原發病嚴重，轉診時已處于心功能衰竭終末期，病情進展較迅猛，即使積極應用ECMO維持循環功能，仍難以過渡到心臟移植。另外，該病例歷經心肺復蘇，感染風險更高，宜加強管道護理，早期積極預防感染，嚴密監測感染相關指標，盡可能避免出現重癥感染，同時強化器官保護等對癥支持治療，避免發生MODS。因此，在危重孕產婦的救治中，應嚴格按照三級轉診原則，上下聯動，在做到早期識別和早期診斷嚴重并發癥的基礎上，及時轉診到有充分救治經驗的中心進行救治，或可改善圍產結局，減少孕產婦死亡。

綜上，ECMO在妊娠合并危急重癥心臟病的孕產婦救治中可起到維持生命體征的作用，經積極MDT評估病情，及時應用ECMO，可有效提高母兒的存活率。在ECMO實施過程中，加強抗凝治療的管理，積極防治并發癥或可改善患者預后。本研究病例數不夠多，救治經驗有限，未對存活病例進行產后隨訪，下一步我們將繼續不斷積累病例，隨訪存活的病例了解ECMO的遠期并發癥發生情況；同時，再次回顧現有病例及重癥醫學領域進展，嘗試尋找可以用于評估應用ECMO救治重癥心臟病孕產婦預后的指標，如理化指標、超聲影像學檢查等[21-22]，建立相關的預測模型，總結更好的經驗。