維生素D及其類似物在慢性腎臟病非透析患者中的腎臟保護作用的薈萃分析

王玲玲，吳金嵐，吳 維，沈士朋，遲雁青，劉茂東

(河北醫科大學第三醫院 腎內科，河北 石家莊 050000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)主要疾病特點是血液或尿液成分異常及影像學檢查異常[1]，目前對CKD患者的篩查方法多是通過對血肌酐、尿白蛋白及尿蛋白/肌酐比值等結果的判讀。全球疾病負擔組織調查顯示，1990-2016年間，全球CKD的粗發病率增加了89%，患病率增加了87%，因CKD引起的死亡率增加了98%[2]。 迫切需要尋找延緩CKD人群疾病進展的治療方案，以改善患者生活質量，延長患者壽命。

蛋白尿作為疾病早期監測指標，不僅是CKD患者的重要臨床表現之一，也是CKD患者評估疾病進展及治療效果的重要指標[3]。多項試驗研究證實，腎病綜合征性質的尿蛋白量可以在體外誘導腎小管上皮細胞炎癥反應及細胞毒性反應，加速腎間質纖維化[4]，持續存在的蛋白尿還能直接誘發腎臟損傷，引起腎功能下降。一項對中國7個不同城市的32 650名中年人的橫斷面調查研究發現，微量蛋白尿與未合并心血管疾病的中國成年人10年的心血管風險顯著相關，且這一關聯在超重及肥胖者中尤為突出[5]。對CKD患者進行不良結局相關研究的系統評價可以發現，大量蛋白尿患者心血管不良結局發生率較一般人群增加11.27%～12.46%[6]。另外，蛋白尿增加和GFR 降低還被認為是CKD患者全因死亡率的獨立預測因子。因此，在疾病的早期階段減少蛋白尿和保護腎功能至關重要。

維生素D是一種脂溶性維生素，需與維生素D受體(vitamin D receptor, VDR)結合后發揮作用。維生素D可以通過抑制腎素-血管緊張素活性、抑制足細胞凋亡、抗炎癥反應、抑制腎小管間質細胞纖維化等多種機制減少CKD患者尿蛋白排泄、保護腎臟功能[7]。利用帕立骨化醇對順鉑誘導的小鼠模型進行預處理，發現維生素D可以抑制NF-κB誘導的炎性反應并由此減輕化療引發的急性腎損傷[8]。一項為期6個月的前瞻性隨機對照研究結果表明膽鈣化醇可以減少患者的尿蛋白量和尿蛋白/肌酐比值[9]。對18項隨機對照研究進行系統評價，發現維生素D可以減少患者的蛋白尿，而對腎功能無負面影響[10]。

國內外各項試驗研究主要針對維生素D對終末期腎臟病患者特別是腎臟替代治療患者骨礦物質代謝的作用，而較少研究維生素D對早期CKD患者尿蛋白水平和疾病進展及預后的影響，分析維生素D及其類似物在延緩患者疾病進展中的作用。本研究的目的在于通過將維生素D及其類似物在非透析CKD患者中的臨床應用的相關隨機對照研究進行薈萃分析，探討維生素D在非透析CKD患者中的腎臟保護作用，以達到減少蛋白尿、延緩疾病進展的作用。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 對PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Webof Science、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據等數據庫進行文獻檢索，檢索出關于維生素D及其類似物對CKD患者蛋白尿及疾病進展作用的相關文獻，檢索策略主要采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：CKD，慢性腎臟病，慢性腎病，慢性腎臟疾病，腎炎，腎病綜合征，維生素D，維生素D2，維生素D3，膽鈣化醇，麥角鈣化醇，骨化二醇，骨化三醇，骨化醇，25(OH)D3，1, 25(OH)2D3，蛋白尿，尿蛋白，肌酐，腎功，腎臟保護，隨機對照；英文檢索詞包括：Renal Insufficiency, Chronic or Chronic Renal Insufficiencies or Renal Insufficiencies, Chronic or Chronic Renal Insufficiency or Kidney Insufficiency, Chronic or Chronic Kidney Insufficiency or Chronic Kidney Insufficiencies or Kidney Insufficiencies, Chronic or Chronic Kidney Diseases or Chronic Kidney Disease or Disease, Chronic Kidney or Diseases, Chronic Kidney or Kidney Disease, Chronic or Kidney Diseases, Chronic or Chronic Renal Diseases or Chronic Renal Disease or Disease, Chronic Renal or Diseases, Chronic Renal or Renal Disease, Chronic or Renal Diseases, Chronic or Vitamin D or Ergocalciferols or Calciferols or Vitamin D2or D2, Vitamin or Ergocalciferol or Cholecalciferol or Calciol or Vitamin D3or Cholecalciferols or Calcifediol or 25-Hydroxyvitamin D3or 25-Hydroxycholecalciferol Monohydrate or Monohydrate, 25-Hydroxycholecalciferol or 25-Hydroxyvitamin D3or Calcidiol or 25-Hydroxycholecalciferol or 25 Hydroxycholecalciferol or Calcifediol Anhydrous or Anhydrous, Calcifediol or Dedrogyl or Hidroferol or Calcifediol, (3 alpha, 5Z, 7E)-Isomer or Calderol or Calcitriol or 1, 25-(OH)2D3or 1, 25 Dihydroxycholecalciferol or 1, 25-Dihydroxyvitamin D3or 1, 25 Dihydroxyvitamin D3or D3, 1, 25-Dihydroxyvitamin or 1 alpha, 25-Dihydroxycholecalciferol or 1 alpha, 25-Dihydroxyvitamin D3or 1 alpha, 25 Dihydroxyvitamin D3or D3, 1 alpha, 25-Dihydroxyvitamin or Bocatriol or Calcijex or Calcitriol KyraMed or KyraMed, Calcitriol or Calcitriol-Nefro or Calcitriol Nefro or Decostriol or Osteotriol, etc.，檢索時間均為建庫至 2021 年12月。所有最終納入文獻均追溯并閱讀引用文獻，以提高檢索范圍。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究對象：未接受透析治療的CKD患者(年齡≥18周歲)；(2)干預措施：試驗組接受維生素D及其類似物治療，對照組接受安慰劑治療或設置空白對照；(3)研究類型：臨床隨機對照研究；(4)觀察指標：24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿蛋白/肌酐比值、尿素氮、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)。

1.2.2排除標準 (1)研究對象中包含年齡小于18周歲、孕婦、已接受血液透析或腹膜透析以及腎移植患者；(2)嚴重的心腦血管疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤等；(3)研究方案不是維生素D及其類似物與安慰劑或空白對照相對比；(4)非隨機對照試驗；(5)動物或分子水平的研究；(6)文獻類型為綜述、meta分析、病例報道、會議摘要或評論、動物試驗；(7)文獻數據不完整。

1.3文獻數據提取和質量評價 由兩位研究者根據文獻納排標準各自進行篩選，交叉對比兩位研究者的篩選結果，若出現分歧，則通過內部討論或者請教導師及其他專家解決，最終確定納入研究的文獻。獨立提取最終納入文獻的所有研究數據，數據提取內容包括：納入文獻的基本信息(如：文獻題目、發表時間、第一作者、國家、樣本量)、患者基本信息(如身高、體重、年齡、基礎疾病、腎臟原發病)、干預措施(包括試驗組及對照組的治療方案及干預時間)、結局指標(包括24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿蛋白/肌酐比值、尿素氮、血鈣、血磷、PTH)。根據Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行偏倚風險評估，由兩位研究者進行獨立評估，評估標準包括：選擇偏倚、實施偏倚、結果偏倚、失訪偏倚、報告偏倚以及其他偏倚。

1.4統計學方法 采用Revman 5.4軟件進行meta分析。納入研究結果間的異質性采用Cochrane Q統計量結合I2定量進行判斷。Q統計量的分析方法：若P>0.1，認為各研究結果間異質性差異無統計學意義；若P<0.1，則認為各研究之間異質性差異具有統計學意義。I2定量分析方法：異質性隨I2定量數值的增加而增大，通常以25%、50%、75%為分界，一般認為I2<50%時，研究數據間異質性差異無統計學意義，采用固定效應模型進行meta分析；I2>50%時則認為各研究結果間異質性差異存在統計學意義，采用隨機效應模型來進行meta分析。連續變量采用標準化均數差(standardized mean difference, SMD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(CI)，P≤0.05為差異有統計學意義；用敏感性分析來對研究結果的穩定性和可靠性進行求證。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 根據文獻檢索策略對PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science、中國知網 (CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據等數據庫進行檢索，共檢索得到相關文獻3 195篇。使用Endnote程序進行自動篩選，剔除重復文獻后剩余2 041篇文獻。按照事先制定的文獻納入及排除標準，通過閱讀文獻標題及摘要后篩選得到27篇文獻。對剩余文獻進行全文閱讀后，排除18篇試驗數據不完整的文獻，排除1篇包含腎替代治療患者的文獻及1篇數據重復的文獻，最終納入7篇文獻[11-17]。其中中文文獻1篇，英文文獻6篇，具體文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2納入文獻的一般特征及質量評價 本篇meta分析共納入616名年齡在20～79歲、eGFR>15 ml/(min·1.73 m2)、基線時不需要進行腎臟替代治療的患者。其中研究組給予維生素D及其類似物治療，共納入369名患者；對照組包括安慰劑對照和空白對照，共納入247名患者，研究持續時間為6～48周(中位持續時間：24周)。所納入的臨床研究中，有3項臨床研究干預措施為帕立骨化醇，3項臨床研究干預措施為骨化三醇，1項臨床研究干預措施為膽鈣化醇。所有研究中出現的與研究目的無關的不良反應包括呼吸道感染、尿路感染、腹痛、腹瀉、高鉀血癥、頭痛等，嚴重者出現充血性心力衰竭，但沒有研究報告顯示上述不良反應與研究藥物相關。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

運用Revman 5.4軟件對納入文獻進行文獻質量評價和偏倚風險評估。7篇文獻中有5篇詳細描述了隨機分配序列的產生方法，5篇詳細描述了隱藏隨機分配序列的方法，4篇詳細描述了對參與人員，尤其是研究者及受試者實施盲法的方法。各個研究均基本報告了主要結局指標的數據，并盡可能提供可供系統評價者判斷選擇性報告研究結果的信息。然而，本篇meta分析所納入的研究中，幾乎沒有描述對研究結果評價者實施盲法的記錄，并且分別有1篇文獻在選擇偏倚和實施偏倚中存在高危風險，可能會對研究結果產生影響，見圖2。

圖2 文獻偏倚風險評估圖

2.3療效指標的meta分析結果 本篇meta分析納入的所有文獻均探討了維生素D及其類似物對CKD患者蛋白尿的影響，結局指標包括24 h尿蛋白定量和尿蛋白/肌酐比值。7篇文獻中有3篇評估了患者研究終點與基線時eGFR的變化，2篇文獻比較了干預組和對照組血肌酐水平的改變，5篇文獻報告了PTH和血清中鈣離子水平的改變，4篇文獻報告了應用維生素D及其類似物對CKD患者血磷的影響。

2.3.1治療前后尿蛋白/肌酐的變化 分析尿蛋白/肌酐變化值的5項研究，其I2為65%(P=0.02)，異質性相對較高，經敏感性分析證實數據相對穩定，采用隨機效應模型進行meta分析，結果表明維生素D可降低非透析CKD患者的尿蛋白/肌酐比值(SMD=-0.30，P=0.001；95%CI：-0.48～-0.12), 見圖3。

圖3 兩組治療前后尿蛋白/肌酐比值變化的meta分析

2.3.2干預前后24 h尿蛋白量的變化 對24 h尿蛋白量的變化進行綜合分析，I2為0%(P=0.85)，異質性較低，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，與對照組相比，維生素D及其類似物可以減少早期CKD患者的24 h尿蛋白定量(SMD=-0.67，P=0.01；95%CI： -1.19～-0.14)，見圖4。

圖4 兩組治療前后24 h尿蛋白定量變化的meta分析

2.3.3兩組血肌酐變化值的比較 對CKD患者血肌酐的影響進行分析，其I2為50%(P=0.16)，具有較高級別的異質性，采用隨機效應模型進行meta分析，結果表明維生素D沒有降低患者血肌酐的作用(SMD=-9.41，P=0.38，95%CI：-30.27～11.46)，見圖5。

圖5 兩組治療前后血肌酐變化的meta分析

2.3.4兩組eGFR變化值的比較 對eGFR變化值進行綜合分析，I2為47%(P=0.15)，具有中等程度的異質性，采用固定效應模型進行分析。與對照組相比，維生素D及其類似物對CKD患者的eGFR沒有改善(SMD=0.94，P=0.67，95%CI：-3.35～5.22)，見圖6。

圖6 兩組治療前后eGFR變化的meta分析

2.3.5干預治療前后PTH及血鈣水平的變化 綜合分析PTH變化，I2為87%(P<0.01)，為高度異質性分析，采用隨機效應模型進行meta分析，結果表明維生素D及其類似物可降低PTH水平(SMD=-33.53，P=0.008；95%CI：-58.48～-8.58)，抑制非透析CKD患者的繼發性甲狀旁腺功能亢進，見圖7a。

圖7a 兩組治療前后PTH水平變化的meta分析

同時分析CKD患者血鈣水平的變化，I2為58%(P=0.05)，表明各研究之間存在高度異質性，選擇隨機效應模型進行meta分析。結果表明維生素D在降低CKD患者PTH水平的同時，還可以升高患者血清中鈣離子水平(SMD=0.11，P=0.04；95%CI：0.01～0.21)，見圖7b。

圖7b 兩組治療前后血鈣水平變化的meta分析

2.3.6兩組血磷水平的變化 對患者血磷水平進行分析，I2為0%(P=0.46)，文獻異質性較低，采用固定效應模型進行meta分析，差異無統計學意義，結果表明維生素D及其類似物不能降低 CKD患者血磷水平(SMD=-0.01，P=0.04，95%CI：-0.10～0.08)，見圖8。

圖8 兩組治療前后血磷水平變化的meta分析

3 討 論

CKD作為慢性疾病中死亡率排名第16的疾病，影響了全球8%～16%的人口，其中最主要的發病原因是糖尿病和高血壓，其次是各類原發性腎小球疾病[18]。蛋白尿是多種腎臟疾病的關鍵生物標志物，在CKD患者的診斷和療效評估中發揮著核心作用，蛋白尿程度甚至可以在一定范圍內反映出患者的腎臟組織病理類型[19]。多項流行病學調查和療效評價研究顯示，蛋白尿是CKD患者出現疾病進展甚至發展至終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的風險分層依據，其基線水平和變化趨勢是患者腎臟結局的潛在預測因子[20]。一項包含1 864名IgA患者的回顧性多中心研究發現，持續的蛋白尿緩解與患者的疾病進展風險降低密切相關[21]。因此，有效減少CKD患者尿蛋白，使其達到長時間臨床緩解，對于患者的預后和生活質量極為重要。

蛋白尿的主要來源包括腎小球源性和腎小管源性，通常是由于腎小球和腎小管功能異常導致白蛋白排泄增加引起。腎小球源性的蛋白尿形成的原因一般是腎小球濾過屏障受損，導致對蛋白質的選擇性濾過功能喪失，潛在發病機制包括腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin system, RAS)的激活、炎性細胞浸潤、免疫反應、足細胞損傷、高血糖狀態等，甚至出現腎小球硬化和腎間質纖維化[20]。腎小管源性的蛋白尿可能來自大量蛋白質直接濾過的造成的腎臟毒性，以及腎臟中蛋白激酶B (PKB)、磷酸肌醇3 (PI-3) 激酶和巨蛋白凋亡信號的異常調控引起的腎小管間質損傷[22]。臨床常用的腎功能評價指標主要有血肌酐和eGFR，將其與蛋白尿、尿蛋白/肌酐比值等相結合，制定CKD疾病風險評估工具，有助于醫生更好的進行臨床分期并指導疾病監測和治療，評估患者預后。

腎間質纖維化和腎小球硬化是蛋白尿形成及腎功能惡化過程中的重要環節，也是藥物干預疾病進展最主要的基礎。RAS抑制劑，作為CKD患者的常規治療用藥，可以減少血管緊張素Ⅱ合成，阻斷RAS激活，從而減輕腎臟炎癥反應、延緩腎間質纖維化進程[23]。鹽皮質激素(如醛固酮)也具有減輕蛋白尿的概念，但是目前沒有臨床研究證實兩類RAS抑制劑聯用或者RAS抑制劑聯合鹽皮質激素是否能夠增強其延緩CKD疾病進展的能力。新型降糖藥物鈉/葡萄糖共轉運蛋白2(sodium/glucose cotransporter2, SGLT-2)抑制劑(如卡格列凈)具有獨立于降糖作用以外的腎臟保護作用，能夠減少糖尿病患者的尿蛋白水平，延緩DKD進展[24]。足細胞濾過裂隙功能障礙引起的腎小球濾過屏障受損與CKD患者蛋白尿的形成關系密切，是目前抗蛋白尿治療的新靶點[25]。

CKD患者由于維生素D合成和代謝障礙、營養狀況欠佳及戶外活動減少等因素，極易發生維生素D缺乏。維生素D具有減少腎膠原Ⅰ合成、抑制腎間質纖維化的作用。通過7/8腎切除術誘導CKD大鼠模型，分別給予帕立骨化醇和骨化三醇治療，結果發現，帕立骨化醇組與骨化三醇組出現同樣的抑制RAS激活、降低腎臟炎癥反應的結果，從而減少腎間質纖維化[26]。單因素分析顯示維生素D3補充劑對CKD患者的遠期預后(包括進入透析和出現死亡等結局)具有有益作用[27]。盡管如此，仍有部分試驗研究結果顯示維生素D在CKD患者的疾病進展中未產生積極影響。來自美國的一項隨機安慰劑對照試驗，將25871名參與者進行隨機分組，分別給予膽鈣化醇和omega-3治療，結果并未發現補充維生素D能夠降低癌癥和心血管事件的發生[28]。因此，維生素D及其類似物在人體中的骨骼外作用具有一定的不確定性，仍需更加充足的循證醫學證據支持。

眾所周知, RAS的異常激活在CKD患者病情進展中發揮著重要作用。通過向糖尿病腎病小鼠模型注射維生素D制劑，證明維生素D可以通過減少TGF-β表達，抑制p38絲裂原活化蛋白激酶和單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)的生成，抑制腎素表達及血管緊張素Ⅱ的合成，減少蛋白尿。免疫炎癥反應已被證實為CKD患者的重要發病機制之一，維生素D可以參與機體免疫調節、抑制炎癥反應，延緩腎臟病進展。此外，動物試驗表明，維生素D還可以通過抑制腎臟足細胞凋亡、延緩腎組織纖維化等多種途徑保護腎功能，降低 CKD 患者心血管等多種并發癥的發生，最終降低患者進展至終末期腎臟病甚至發生死亡等不良事件的發生率。

本研究通過對所有納入文獻進行數據整理及meta分析，探討維生素D及其類似物在CKD非透析患者中的腎臟保護作用。結果顯示，與對照組(包括安慰劑組和空白對照組)相比，試驗組應用維生素D及其類似物可以降低其24小時尿蛋白水平及尿蛋白/肌酐比值。另外，維生素D及其類似物還可以提高患者血鈣水平、降低PTH，從而抑制患者繼發性甲狀旁腺功能亢進等并發癥的發生發展。但是，比較試驗組與對照組中患者血肌酐、eGFR水平在治療前后的變化值，差異無統計學意義。如上所述，維生素D可以減少CKD患者蛋白尿水平，從而抑制疾病進展，提高疾病緩解率，這可能與維生素D抑制RAS活性、抑制腎素表達及血管緊張素Ⅱ的合成，并參與機體免疫調節、抑制炎癥反應等作用相關。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究納入的所有文獻均為短期研究，最長不超過48個月，因此可能無法反映維生素D及其類似物對CKD患者遠期預后(如進展至終末期腎臟病甚至進行腎臟替代治療、出現死亡等終點事件等)的影響。此外，本研究最終納入文獻數量較少，造成樣本量相對較小，且并非所有文獻均能提供可供分析的臨床數據，可能會降低meta分析的可信度。因此，需要樣本量更大、周期更長的臨床研究來證實維生素D及其類似物對CKD患者疾病進展及遠期預后的影響，充分評估其安全性和有效性。

綜上所述，本研究采用meta分析的方法，對7篇關于維生素D及其類似物在CKD非透析患者中的應用的相關文獻數據進行分析整合，結果發現維生素D及其類似物可以減少CKD患者24 h蛋白尿水平及尿蛋白/肌酐比值，還可以增加患者血鈣水平、降低PTH、抑制繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生發展。但是，沒有循證醫學證據支持其降低患者血肌酐、改善腎功能的作用。在安全性方面，所納入的7篇文獻均未發生嚴重的不良反應，部分患者出現感染或消化道癥狀，但沒有臨床證據證實這些副作用應用維生素D及其類似物相關。