心肌型脂肪酸結合蛋白與新型冠狀病毒肺炎輕重癥的相關性

郭文秀，王海龍，王斗斗

(重慶大學附屬三峽醫院 心血管內科，重慶 萬州 404000)

自2019年12月起爆發了一起不明原因肺炎，該疾病于2020年2月被世界衛生組織(WHO)正式命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]。COVID-19是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2)感染引起的以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現的急性呼吸道傳染病，該疾病傳染性強、傳播途徑多樣，目前已造成全球大范圍流行[2]。早期研究發現，重癥COVID-19病死率高于普通型及輕型，及早準確地識別重癥患者，對患者進行早期干預和治療，可有效控制病情進展蔓延，并有利于降低COVID-19患者病死率[3]。

在心肌中存在的一種蛋白是心肌型脂肪酸結合蛋白(heart-fatty acid binding protein，H-FABP)，它是一種低分子量蛋白質，其心臟特異度高，在心肌損傷早期可迅速釋放入血，成為目前評估早期心肌損傷的候選指標[4]。我們研究發現，40例超敏肌鈣蛋白(hs-cTnT)檢測均正常的 COVID-19患者中，重型COVID-19患者血清H-FABP表達水平顯著升高。本文將以H-FABP為出發點，探討H-FABP水平在COVID-19疾病嚴重程度中的診斷價值，以及與心肌損傷的關系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2022年6月前重慶大學附屬三峽醫院收治的COVID-19確診病例。納入標準：①新冠病毒核酸檢測陽性病例，且符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[5]輕型/重型診斷標準；②年齡大于14歲；③入院時檢測hs-cTnT陰性，且住院期間接受H-FABP監測的COVID-19患者。排除標準：①非新冠病毒肺炎確診病例；②入院測得hs-cTnT陽性的COVID-19患者；③住院期間未監測H-FABP的COVID-19患者；④臨床資料缺失者；⑤合并急性心肌梗死、心功能不全失代償期患者。該研究已通過重慶大學附屬三峽醫院倫理委員后審批，符合赫爾辛基宣言的原則。

COVID-19診斷標準參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》，根據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等進行綜合分析并作出診斷[5]。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。重型：成人符合下列任何1條：(1)出現氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min；(2)靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；高海拔(海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。(4)臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內病灶進展>50%者。

1.2臨床資料收集 收集所有患者的基線臨床資料(包括性別、年齡、以及基礎疾病等)；收集所有患者的實驗室檢查結果。

1.3外周血H-FABP測定 所有入選患者采集外周靜脈血4 ml，血液標本凝固后分組離心，取上清，4 ℃冷藏保存待測。樣本置于全自動免疫分析儀MQ60系列儀器后5分鐘內進行測試，磁微粒化學發光免疫分析法測定血清 H-FABP 濃度(購買自北京熱景生物技術股份有限公司)，結果參考范圍：陰性H-FABP≤7 ng/ml。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1兩組一般臨床資料比較 篩選2022年6月前重慶大學附屬三峽醫院收治的COVID-19住院患者245例，其中199例患者因住院期間未監測H-FABP未納入研究。46例接受H-FABP和hs-cTnT檢測的COVID-19患者中，6例患者hs-cTnT表達陽性，根據試劑檢測結果參考范圍(陰性H-FABP≤7 ng/ml)，其中5例H-FABP表達陰性，且均為重型COVID-19患者，由于hs-cTnT陽性患者例數少，對研究結果影響可能小，且本研究旨在探討H-FABP是否可作為影響COVID-19疾病分型的獨立危險因素，納入hs-cTnT陽性患者可增加混雜偏倚，故未納入研究。最終符合納入標準的COVID-19患者共40例，其中輕型組20例，重型組20例。總體患者中男性24例，女性16例；平均年齡(50.1±15.9)歲，其中輕癥組(41.9±10.5)歲，重癥組(58.2±16.3)歲，重癥組年齡大于輕癥組(P<0.05)；既往有吸煙史3例，輕癥組2例，重癥組1例，組間差異無統計學意義(P>0.05)；所有COVID-19患者中合并糖尿病7例，高血壓病3例，心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肝病2例，慢性腎病0例，惡性腫瘤史0例，其中糖尿病在輕癥組和重癥組組間差異有統計學意義(P<0.05)，且患糖尿病者更易重癥化，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組H-FABP水平比較 重型COVID-19患者H-FABP水平表達明顯高于輕型組[(6.88±3.90) vs (3.97±1.80) ng/ml]，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組H-FABP水平比較

3 討 論

本文通過回顧性研究發現： 40例hs-cTnT表達陰性的COVID-19患者中合并有糖尿病7例，高血壓病3例，心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肝病2例，輕癥組合并糖尿病者低于重癥組，差異有統計學意義(P<0.05)，患糖尿病者更易重癥化。重型組發病年齡顯著高于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨著年齡增長，SARS-CoV-2感染患者更易重癥化，這可能與年長人群中T細胞和B細胞年齡依賴性缺陷及2型細胞因子過量表達相關[6-7]。同時SARS-CoV-2以血管緊張素轉換酶2(ACE2)為受體侵入機體，除肺組織外，ACE2同樣在心、腎、腸、血管等靶器官表達，隨著年齡增長，高齡人群罹患慢性基礎疾病比例增高，據相關文章報道>2/3的COVID-19死亡病例中至少合并一種慢性基礎性疾病，合并相應靶器官疾病患者可能致SARS-CoV-2高表達，增加新冠病毒感染風險[8-9]。

大量研究數據顯示合并吸煙的COVID-19發生重癥程度的風險更高，且據Jiménez-Ruiz 等[10]報道，吸煙使COVID-19嚴重風險增加96%。與上述結果相反，本文研究數據顯示40例COVID-19患者中合并吸煙史3例，其中輕癥組2例，重癥組1例，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，提示吸煙與疾病嚴重程度無顯著相關，這可能與本研究樣本量較小相關，尚需擴大樣本量進一步證實。同時，目前大部分COVID-19研究對象吸煙史采集僅限于當前吸煙狀態，未具體明確吸煙時間及吸煙總量，這可能為研究報道存在差異的原因之一[11]。

H-FABP廣泛存在心肌細胞胞漿中，在心肌損傷后可快速釋放(<1 h)，并在5～6小時內達高峰。心肌損傷后，血漿H-FABP升高濃度為血漿cTn 100倍以上，即使是輕微的心肌缺血和損傷也可檢測到血漿H-FABP升高。H-FABP被認為是唯一一種在胸痛發作<3 h的患者中與hs-cTn具有同等診斷準確性的生物標志物， H-FABP作為早期心肌損傷標志物具有廣闊應用前景[4, 12]。本研究發現，重型組H-FABP表達水平明顯高于輕型組(P<0.05)。

COVID-19引起H-FABP升高的可能因素：① ACE2是新冠病毒感染的主要靶點，除呼吸道外，ACE2同樣在心臟(心肌細胞、內皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞)中大量表達，病毒可損傷心肌致HFABP指標異常[13]。②病毒感染機體后導致免疫系統異常激活，促炎因子及趨化因子(如IL-6、IL-1、TNF-α和IFN-c)大量分泌，誘發“細胞因子風暴”，進而導致肺、心臟等重要臟器損傷[14-15]。③另外研究報道，重癥/危重癥COVID-19患者更易出現低氧血癥、感染性休克、心律失常等并發癥，機體組織供氧失衡，心肌缺血缺氧損傷致H-FABP釋放入血表達異常[16]。

我國對COVID-19的診斷主要基于臨床癥狀、實驗室檢查及影像學表現的綜合分析，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)修訂版》指出，COVID-19患者可出現白細胞數正常或減少、淋巴細胞計數減少、肝酶、肌酶等血清學指標異常，部分重癥或危重癥患者還可見cTn、 D-二聚體升高、炎癥因子升高[5]。目前尚缺乏高度特異的血清標志物來識別及判斷COVID-19疾病分型，我們的研究發現，在hs-cTnT表達陰性的COVID-19患者中，血清H-FABP表達水平與COVID-19疾病嚴重程度相關，且重型組H-FABP表達水平更高。因此我們可以推斷，在H-FABP一定表達范圍內，可通過H-FABP值動態變化預測COVID-19重癥發生概率。

重型COVID-19具有病死率高、預后差等特點[17]。目前尚無特效藥物治療新型冠狀病毒肺炎，在全球COVID-19大流行形勢下，通過一些客觀指標正確評估患者病情嚴重程度，對重癥患者進行早期識別及干預是遏制病情進展及降低病死率的關鍵。本研究發現，H-FABP表達水平在COVID-19疾病分型中可能具有一定預測價值，為早期識別及救治COVID-19重型患者提供臨床診治參考。

綜上所述，在COVID-19患者中，血清H-FABP水平對區分疾病嚴重程度及預測輕重癥疾病轉化具有良好的臨床價值。本研究納入樣本量少，研究存在一定局限性，如果擴大樣本量及收集動態監測的血清H-FABP指標，對輕重癥的預測及預后的評估將更具有重要參考價值及臨床意義。