TFEB易位腎細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何晨冬，葛鳳林，楊 巍

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科，安徽 蚌埠 233004； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 a.病理科；b.放射科，江蘇 南京 210029)

TFEB易位腎細(xì)胞癌是由染色體6p21的TFEB基因與11q12的MALAT1基因融合引起的。最新的WHO分類(2016)中將TFEB(6p21)易位腎細(xì)胞癌新歸為MiT家族易位性腎細(xì)胞癌[1]。目前雖然已有對該病進(jìn)行臨床病理的小樣本報道，但是對其影像特點(diǎn)分析的文獻(xiàn)還較少見。本文報道1例，并對TFEB易位腎細(xì)胞癌的臨床及影像特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 病例資料

1.1病例來源 回顧性分析2021年2月在我院就診并經(jīng)手術(shù)病理確診的1例TFEB易位腎細(xì)胞癌患者的臨床及影像資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，由于是回顧性研究，未獲得患者知情同意書。

1.2臨床資料 患者男，54歲，于2021年2月14日無明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿并伴有左側(cè)腰酸，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行腎臟彩色超聲示：左腎不均質(zhì)占位，大小約13.1 cm×8.4 cm×9.0 cm，左腎輕度積水(外院)。為求進(jìn)一步診療入住我院泌尿外科；既往有高血壓病史10年，入院血壓：141/83 mmHg。左腎區(qū)叩痛陽性。腫瘤篩查全套(男)(血清)：糖類抗原724：8.47 U/ml↑。尿常規(guī)：隱血+++↑，亞硝酸鹽++↑，尿蛋白+↑，紅細(xì)胞計數(shù)25 514 /ul↑。

1.3影像學(xué)檢查

1.3.1單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像(singlephoton emission computed tomography，SPECT)[腎小球?yàn)V過率測定]檢查 左腎積水功能輕度受損，左側(cè)尿路排泄緩慢。

1.3.2全腹部平掃+增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描術(shù)(computer tomo-graphy，CT)+腎動脈計算機(jī)體層血管成像(CT angiography，CTA) 左腎體積明顯增大，左腎中上部實(shí)質(zhì)內(nèi)可見較大的囊實(shí)性混雜密度團(tuán)塊，較大截面約12.2 cm×10.7 cm，病灶內(nèi)見散在鈣化，增強(qiáng)后動脈期不均勻強(qiáng)化(實(shí)性部分平均CT值約72 Hu)，強(qiáng)化低于正常腎實(shí)質(zhì)，靜脈期強(qiáng)化明顯(實(shí)性部分平均CT值約106 Hu)，延遲期強(qiáng)化稍減退(實(shí)性部分平均CT值約89 Hu)，見圖1。腎周脂肪間隙清楚，腹膜后未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CTA顯示腫瘤供血血管起自左腎動脈分支，未見明確腫瘤血管、靜脈早顯和腫瘤染色征象，左腎動脈及其分支血管弧形受壓，血管腔內(nèi)未見異常充盈缺損影，見圖2。綜合影像考慮左腎惡性腫瘤，建議MR平掃+增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。胸部CT及腹部CT檢查均未見轉(zhuǎn)移灶。

圖1 CT平掃+增強(qiáng)檢查 a：腫塊密度不均勻，包括鈣化(藍(lán)色箭頭)、出血(紅色箭頭)、實(shí)性成分(黃色箭頭)；b～d：依次為動脈期、靜脈期、延遲期，腫塊呈不均勻強(qiáng)化

圖2 腎動脈CTA a：腎動脈CTA多平面重建顯示左腎腫塊，左腎動脈(黃色箭頭)受壓，包繞腫塊走行；b：腎動脈CTA 3D像顯示左腎動脈及鄰近血管弧形受壓移位，腫塊內(nèi)可見血管走行

1.4治療及預(yù)后 2021年2月23日行“左腎動脈栓塞術(shù)”。選擇插管進(jìn)入左腎動脈分支，予適量明膠海綿顆粒栓塞，并予三枚彈簧圈栓塞。2月24日于全身麻醉下行“機(jī)器人輔助腹腔鏡下左側(cè)腎周粘連松解術(shù)+左腎根治性切除術(shù)”，打開腎筋膜及腎周脂肪囊，沿腰大肌分離腎門，尋及左腎動靜脈、左側(cè)輸尿管并離斷，完整切除左側(cè)腎臟。

1.5病理結(jié)果 ①(左腎切除標(biāo)本)腫瘤大小14 cm×11 cm×6 cm，癌組織侵及腎被膜但未穿透，未侵及腎竇脂肪，未見明確脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。② 腎門血管及輸尿管切緣未見癌組織殘留。蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin staining，HE)染色顯示：腫瘤內(nèi)有上皮樣細(xì)胞巢，有透明和嗜酸性細(xì)胞的混合物。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)TFEB(+++)，Vimentin(+++)，Cathepsin K(++)，Melan-A(++)，HMB45(局部+)，E-cad(++)，Pax-8(+)，CD10(局灶+)，CK20(小灶+)，CA9(-)，CK7(-)，CD117(-)，P504s(-)，SDHB(正常表達(dá))，Ki67(約3%+)。結(jié)合免疫組化考慮為MiT家族易位性腎細(xì)胞癌(TFEB易位腎細(xì)胞癌)，見圖3。

圖3 病理圖 a：HE染色(×20)顯示腫瘤內(nèi)豐富上皮樣細(xì)胞巢，較大的細(xì)胞胞質(zhì)透亮，較小的細(xì)胞核染色質(zhì)濃縮；b：免疫組化(×20)顯示TFEB染色彌漫強(qiáng)陽性

2 文獻(xiàn)檢索及復(fù)習(xí)

以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及PubMed 等為數(shù)據(jù)來源，以“TFEB易位腎細(xì)胞癌”、“MiT家族易位性腎細(xì)胞癌”、“6p21 translocation renal cell carcinoma”以及“t(6; 11)(p21; q12)”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，篩選2010年1月至今公開發(fā)表且有影像學(xué)資料的文獻(xiàn)，排除了重復(fù)、未經(jīng)確診的報道以及無影像學(xué)描述的文獻(xiàn)；最終共納入13例病例[1-11]，見表1。其中，男性8例，女性5例；平均年齡37.8歲，年齡最小3歲，最大78歲；左腎4例，右腎9例；腫塊平均最大徑約7.7 cm；13例患者中，有肉眼血尿2例，患側(cè)腰痛2例，偶然發(fā)現(xiàn)9例；13例均進(jìn)行了手術(shù)切除，其中出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移1例。影像學(xué)方面： 病灶邊界清楚12例，邊界欠清1例； CT表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度腫塊12例，較小稍低密度實(shí)性結(jié)節(jié)1例，其中3例病灶內(nèi)含有鈣化；增強(qiáng)掃描持續(xù)性的輕中度強(qiáng)化11例，有延遲期強(qiáng)化減退趨勢2例。其中有3病例同時進(jìn)行了磁共振檢查，表現(xiàn)為T1WI等低信號，T2WI稍低信號，強(qiáng)化方式同CT相仿。

表1 TFEB易位腎細(xì)胞癌的臨床及影像表現(xiàn)

3 討 論

TFEB易位腎細(xì)胞癌是一種十分罕見的腫瘤，其特征是伴有t(6; 11)(p21; q12)易位，促進(jìn)TFEB過表達(dá)，由Argani 等[12]在2001年首次報道，目前國內(nèi)外報道的病例不足百例。據(jù)文獻(xiàn)報道，TFEB易位腎細(xì)胞癌主要發(fā)生于兒童和青少年，成人也可發(fā)生，發(fā)病平均年齡34歲[4]，也有文獻(xiàn)報道為30歲[6]。臨床表現(xiàn)上常無明顯癥狀，多為意外發(fā)現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為腰痛、肉眼血尿等癥狀。

在鏡下，TFEB易位腎細(xì)胞癌通常顯示出雙相成分，由較大的上皮樣細(xì)胞巢和聚集在基底膜周圍的較小細(xì)胞組成。較大的細(xì)胞有透明或嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)，較小的細(xì)胞有核染色質(zhì)濃縮，圍繞基膜樣物質(zhì)形成特征性“菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)”[2, 4, 13]。大多數(shù)TFEB易位腎腫瘤細(xì)胞中均可檢測到黑素細(xì)胞標(biāo)志物HMB45、Melan-A和Cathepsin-K的局灶性陽性染色[8]，可能的原因是TFEB參與了黑素細(xì)胞的分化和TFEB的基因重排。與之相反的是上皮標(biāo)志物(CK等)在透明細(xì)胞腎癌中呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而黑素細(xì)胞標(biāo)志物(Melan-A、HMB-45和組織蛋白酶-K)呈陰性表達(dá)。TFEB呈彌漫中、強(qiáng)陽性具有高度的靈敏度和特異度。目前最有效率的分子診斷工具仍然是FISH和RT-PCR，能夠可靠地檢測到TFEB基因斷裂、融合、擴(kuò)增。本病例表現(xiàn)為TFEB腎細(xì)胞癌獨(dú)特的免疫表型，即PAX8(+)、TFEB彌漫(+++)Cathepsin K (++)，Melan-A(++)，HMB45(局部+)。PAX8是區(qū)分所有腎細(xì)胞癌(包括TFEB/TFE3基因融合腎細(xì)胞癌)與其他伴有黑色素分化的腎間葉性腫瘤(如上皮樣血管平滑肌脂肪瘤)最重要的免疫組化標(biāo)記物[3]，排除了其他形態(tài)學(xué)相似的腎臟腫瘤，這與之前報道的相同，故診斷TFEB基因融合腎細(xì)胞癌。

由于樣本量較少，目前關(guān)于TFEB易位腎細(xì)胞癌的影像方面的總結(jié)較少。文獻(xiàn)報道的13例TFEB易位腎細(xì)胞癌在CT上表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形腫塊，多為囊實(shí)性，腫塊一般較大，內(nèi)密度不均，囊變出血多見，部分病灶內(nèi)有鈣化，增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，通常表現(xiàn)為輕中度持續(xù)強(qiáng)化，部分有延遲強(qiáng)化減退。MR表現(xiàn)為T1WI等、稍低信號，T2WI低信號。該病例左腎中上部腫瘤的形態(tài)、大小及密度與文獻(xiàn)報道相似。病灶內(nèi)高密度考慮出血或細(xì)胞密集排列所致[2]。腫塊內(nèi)囊性壞死與多囊性發(fā)育不良有關(guān)，這可能有助于解釋這些病灶的囊性變。

TFEB易位腎細(xì)胞癌需要與其他類型的腎腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)乳頭狀腎細(xì)胞癌：多為乏血供腫瘤，表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，增強(qiáng)呈緩慢升高曲線圖，雖然乳頭狀腎細(xì)胞癌偶爾表現(xiàn)為囊性，但通常傾向于單房性囊性腫塊。(2)嫌色細(xì)胞癌：發(fā)生于腎髓質(zhì)，向皮質(zhì)及腎竇膨脹性生長，密度和強(qiáng)化相對均勻，有大片的鈣化，常表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，但腫塊較大時也會出現(xiàn)囊變壞死，部分病例出現(xiàn)“中央星芒狀瘢痕”征象[2]；(3)乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤：瘤體與腎實(shí)質(zhì)交界清楚，呈“杯口征”或“劈裂征”，由于瘤體內(nèi)缺乏脂肪組織，相對血管平滑肌組織成份較多，CT平掃通常表現(xiàn)為較高密度，在T2WI上呈較高信號，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化并且很少出現(xiàn)鈣化[1]。

TFEB易位腎細(xì)胞癌多表現(xiàn)為惰性病程，預(yù)后較好，即使腫塊較大也很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，目前報道的病例均以手術(shù)根治性切除為主。

綜上所述，若腫瘤發(fā)生于相對年輕的患者，體積相對較大、密度不均勻、壞死囊變明顯伴散在鈣化、增強(qiáng)呈持續(xù)輕中度強(qiáng)化，則應(yīng)考慮TFEB易位腎細(xì)胞癌的可能性。