慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候分型與血清同型半胱氨酸指標(biāo)分布規(guī)律的研究及OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期因素分析?

秦文彪， 胡金鑫， 周秋兵， 謝兆華

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院， 合肥 230031；2.上海滬東醫(yī)院， 上海 200129；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)， 合肥 230038；4.陽江市陽東區(qū)婦幼保健院，廣東 陽江 529900)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜基層增厚或伴幽門腺化生和腸腺化生等為特征的慢性炎癥性病變。該病病程遷延較久且易復(fù)發(fā)，給患者的生活質(zhì)量帶來了極大的困擾[1]。中醫(yī)學(xué)并未有CAG病名的記載，但屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇，臨床辨證施治CAG往往有較好效果[2]。中醫(yī)客觀化研究由來已久，且作為中醫(yī)藥領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)一直受到學(xué)者專家的關(guān)注[3]。加強(qiáng)CAG證候客觀化研究，探索各證型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性，有助于進(jìn)一步推動CAG的治療效果，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。Corre[4]于1988年提出CAG可能是胃癌前疾病的一種表現(xiàn)，并提出“慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”的胃炎癌轉(zhuǎn)化路徑，受到了廣泛認(rèn)可。我國CAG發(fā)病率較高，其中萎縮、腸上皮化生與異型增生的發(fā)病率分別為25.8%、23.6%和7.3%[5]。

國際胃腸病學(xué)會于2005年提出胃癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的萎縮評估(operative link for gastritis assessment，OLGA)概念，是由慢性胃炎分類新悉尼系統(tǒng)發(fā)展而來的胃癌風(fēng)險(xiǎn)分期方法，主要是基于臨床可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的萎縮進(jìn)行評估[5]。在OLGA分期系統(tǒng)中，胃黏膜萎縮被認(rèn)為是代表疾病進(jìn)展的組織學(xué)病變。胃炎分期根據(jù)組織學(xué)評分的萎縮程度與病理活檢結(jié)果相結(jié)合得出[5]。臨床醫(yī)師可根據(jù)OLGA對CAG不同程度萎縮范圍和胃炎進(jìn)行分期。2017年發(fā)布的《中國慢性胃炎共識意見》[6]中指出，OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期評估有助于反映慢性胃炎患者胃黏膜萎縮程度和范圍，有利于胃癌的風(fēng)險(xiǎn)分層。本研究基于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析CAG患者證候分布規(guī)律，同時探究不同證候與OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期的相關(guān)性，為中醫(yī)客觀化辨治CAG奠定基礎(chǔ)，同時為預(yù)防胃炎轉(zhuǎn)化為胃癌提供參考與借鑒。本研究通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號2018005001)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院中醫(yī)科2018年6月至2020年12月門診及住院的200例CAG患者，其中女性86例，男性114例，女男比例約1∶1.326，此外納入50例正常人群為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國慢性胃炎共識意見》[6]，中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)則參考《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合胃鏡結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評估，只有明確符合慢性胃炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者方可納入CAG組[8]，胃鏡報(bào)告經(jīng)評估后確定為正常者方可納入對照組；中醫(yī)診斷方面，要求CAG組患者必須有“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”等主訴；年齡18～80歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

胃部手術(shù)史或近期其他疾病手術(shù)史[9]；肝腎功能不全或有心腦血管疾病者；服用影響血清Hcy、維生素B12、維生素B6的藥物；胃鏡病理活檢證實(shí)癌變者；有精神疾患且拒不配合者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般項(xiàng)目 性別、年齡、病程、中醫(yī)證型、Hp感染史、家族腫瘤史及其他可能患CAG的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血，檢測血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、維生素B6、維生素B12、葉酸水平[10]。各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常區(qū)間如下。Hcy：5.08～15.39 μmol/L(<10 μmol/L，僅對H型高血壓患者適用)；維生素B6：14.60～72.90 nmol/L；維生素B12∶197.0～771.0 pg/mL；葉酸：3.89～26.80 ng/mL。

1.5.3 OLGA分期評價(jià) 對CAG患者的病理診斷結(jié)果進(jìn)行直觀模擬評分，然后采用OLGA危險(xiǎn)分期評價(jià)方法[11]，分別用高危分期(Ⅲ、Ⅳ期)和低危分期(0、Ⅰ、Ⅱ期)表示。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CAG組和對照組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果

表1示，與對照組比較，CAG組患者的血清Hcy水平顯著上升(P<0.01)，維生素B6、維生素B12與葉酸水平明顯下降(P<0.05)。

表1 CAG組和對照組患者血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 CAG患者中醫(yī)證型分布結(jié)果

將納入的200例CAG患者進(jìn)行中醫(yī)證型分析，發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒證86例(43.0%)，胃絡(luò)瘀血證46例(23.0%)，胃陰不足證36例(18.0%)，肝胃氣滯證21例(10.5%)，脾胃濕熱證11例(5.5%)。上述證型中，脾胃虛寒證、胃陰不足證屬虛證，胃絡(luò)瘀血證、肝胃氣滯證和脾胃濕熱證屬實(shí)證或虛實(shí)夾雜證[14]。

2.3 CAG不同中醫(yī)證型患者血清指標(biāo)檢測結(jié)果

表2示，通過對不同中醫(yī)證型患者進(jìn)行組間比較可以看出，肝胃氣滯證與脾胃濕熱證患者的血清Hcy水平顯著低于脾胃虛寒證(P<0.01)、胃陰不足證(P<0.05)和胃絡(luò)瘀血證(P<0.01)。胃絡(luò)瘀血證患者血清維生素B6水平含量最低，顯著低于肝胃氣滯證(P<0.01)、脾胃虛寒證(P<0.05)和脾胃濕熱證(P<0.01)。脾胃虛寒證患者血清維生素B12的含量顯著低于脾胃濕熱證(P<0.01)、胃陰不足證(P<0.05)和胃絡(luò)瘀血證(P<0.01)。胃絡(luò)瘀血證患者血清葉酸含量顯著高于肝胃氣滯證(P<0.05)、胃陰不足證(P<0.05)和脾胃虛寒證(P<0.05)。

表2 CAG不同證型患者血清指標(biāo)水平比較

2.4 CAG患者OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期單因素相關(guān)性分析結(jié)果

通過整理患者的一般資料，如煙酒史、Hp感染史、家族腫瘤史等，對CAG患者進(jìn)行OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期。表3示，OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期與中醫(yī)證型、Hp感染史、家族腫瘤史明顯相關(guān)(P<0.05)。

表3 200例 CAG患者OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期單因素相關(guān)性分析結(jié)果

2.5 CAG患者OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期多因素相關(guān)性分析結(jié)果

通過對CAG患者發(fā)病因素與OLGA進(jìn)行相關(guān)性分析，表4示，Hp感染史影響OLGA分期，此外發(fā)現(xiàn)，有Hp感染史的CAG患者OLGA高危風(fēng)險(xiǎn)是無Hp感染史患者的2.476倍。其中，胃絡(luò)瘀血證CAG患者與OLGA的高風(fēng)險(xiǎn)分期有一定的相關(guān)性(P=0.025)，且該證型患者OLGA高風(fēng)險(xiǎn)分期是肝胃氣滯證患者的9.984倍。家族腫瘤史與OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期無顯著相關(guān)性(P=0.877)。

3 討論

“萎”乃萎而頹廢不能用，“縮”則為雜亂無序之意。脾胃乃后天之本[15]化生水谷精微，若后天脾胃受損則生化不足，導(dǎo)致氣血虧虛、精微之品無以為化，致胃枯槁不榮，日久易引發(fā)瘀血阻滯。又有痰飲、寒邪等夾而為害，使胃絡(luò)瘀血加劇，日久阻滯氣機(jī)，影響脾胃的正常升降，氣機(jī)升降失常則受納腐熟功能受到影響；陰血虧少，易致胃失于濡養(yǎng)、陰精不足，津氣本互根互用，今陰液虧耗，氣無以為附則生化乏源；肝主疏泄，調(diào)暢脾胃之運(yùn)化功能，若肝木旺盛則會導(dǎo)致肝氣乘脾，脾胃升降失常，氣機(jī)出入逆亂；若肝氣不舒，氣久郁可化熱，或胃中蘊(yùn)熱會導(dǎo)致脾胃熱積，又津液輸布失常夾雜發(fā)為脾胃濕熱之證[16]，熱邪乖戾、煎熬津液，進(jìn)一步損傷胃絡(luò)。上述病機(jī)相互夾雜，日久則會進(jìn)一步出現(xiàn)虛、毒、瘀邪，最終引起胃部萎縮[17]。

本次血清指標(biāo)檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃絡(luò)瘀血證患者血清Hcy水平高于胃陰不足證、肝胃氣滯證和脾胃濕熱證。Hcy是體內(nèi)蛋氨酸和半胱氨酸分解代謝過程的重要中間產(chǎn)物，較高的Hcy引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[18]。本次研究中，胃絡(luò)瘀血證患者Hcy較高可能提示患者在一定程度上存在血管內(nèi)皮損傷的問題。有研究表明，CAG患者長期處于高Hcy異常表達(dá)下，可能通過維生素B12吸收不良等途徑促進(jìn)CAG的進(jìn)展[19]。此外，不同中醫(yī)證型血清維生素B6、維生素B12及葉酸含量也有差異，胃絡(luò)瘀血證患者血清中維生素B6水平顯著低于肝胃氣滯證、脾胃虛寒證和脾胃濕熱證。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同證型對OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期有一定的影響。中醫(yī)證型是對臨床癥狀群的高度總結(jié)與概括，是根據(jù)疾病本身的演化規(guī)律和過程對人體特定階段內(nèi)外環(huán)境的一種認(rèn)識和反映[20]。中醫(yī)證型能夠很好地凝練疾病的病因、病性、病勢等因素[21]。本次研究發(fā)現(xiàn)，CAG不同證型與OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期有關(guān)。其中，胃絡(luò)瘀血證的CAG患者與OLGA的高風(fēng)險(xiǎn)分期有一定的相關(guān)性[22]，提示胃絡(luò)瘀血證可能是CAG患者與OLGA的高危險(xiǎn)因素，且該證型的OLGA高風(fēng)險(xiǎn)分期是肝胃氣滯證患者的9.984倍。

本研究對CAG中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)探討，同時對不同證型與OLGA風(fēng)險(xiǎn)分期的相關(guān)性進(jìn)行了分析，為今后CAG辨證施治和臨床研究提供了參考。未來將進(jìn)一步開展CAG中醫(yī)證候與癌變風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素研究，探索癌變風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)警和防治策略。