吳士延辨治結直腸惡性腫瘤經驗

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海，200437) 臧 楠 吳士延 吳 炯 金 煒 劉 華

隨著現代人不良生活方式的增加，結直腸惡性腫瘤的發病率不斷升高[1]，成為第三大常見癌癥，同時發病也逐漸趨向年輕化[2]。目前西醫主要以手術切除為首選，并結合術后化療和放療，而中醫則作為術后放化療階段及晚期轉移無法手術患者的重要治療方式，極大地提高了患者的生存質量[3]。

結直腸惡性腫瘤最主要的臨床表現為脘腹部不適和大便異常，包括腹脹、腹部隱痛，大便次數增多、質稀不成形伴黏液或出血，排便不爽，同時伴有胃納差，面色不華，精神不佳，神態疲乏，舌質多偏淡胖，脈多沉濡細。中醫稱為“腸積” “腸蕈” “癥瘕”等。“腸蕈”一詞首見于《靈樞·水脹》，其曰：“寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不相榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生。”《素問·舉痛論》載：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”《外科正宗·臟毒論》載：“又有生平性情暴急，縱食膏粱，或兼補術，蘊毒結于臟腑，火熱流注肛門，結而為腫。”因此，無論是外邪入侵、情志不暢，還是飲食不節等病因所致氣機不暢，痰濕瘀毒內結腸腑，都可歸結為廣義之“郁”。正如王安道所說：“凡病之起，多由于郁，郁者，滯而不通之義。”除此之外，素體正虛也被認為是結直腸惡性腫瘤形成的重要病因。《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”正所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

吳士延教授師從國家級名老中醫凌耀星，是上海凌耀星名醫工作室負責人，從醫40余年，擅治內科疑難雜癥，尤其在惡性腫瘤方面有豐富的臨床辨治經驗。吳師以“郁”為結直腸惡性腫瘤的病因，以理氣開郁作為前提，正如《黃帝內經》所云：“是故圣人不治已病治未病，此之謂也。” 現將吳師辨治結直腸惡性腫瘤經驗介紹如下，并附驗案1則。

治療經驗

吳士延以《黃帝內經》及后世各代名醫名著為理論基礎，結合凌氏內科臨床辨治經驗，總結出理氣開郁、溫補脾腎和解毒散結三步法辨治結直腸惡性腫瘤，并在臨床應用中取得良效。

吳師認為，理氣開郁、溫補脾腎和解毒散結三步法治療結直腸惡性腫瘤，缺一不可。內因、外因、不內外因所致氣機運行不暢，不能推行血液，致氣滯血瘀，痰濕凝結成毒，聚積腸腑，發為“腸積”。積聚日久，終致脾腎虧虛，故結直腸惡性腫瘤發現之時，已是本虛標實之證。吳師基于以上內容，結合臨床經驗確立了以理氣開郁為前提，溫補脾腎為基礎，解毒散結為輔助的三步治療法。

1.理氣開郁

一是行氣開郁，此指廣義之郁。《素問·舉痛論》載：“百病生于氣也。”《素問·調經論》中記載：“五臟之道皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”氣行則血行，痰濕得以運化，不足以形成癥瘕、積聚之類。吳師臨床辨治常選越鞠丸、半夏厚樸湯、三子養親湯加減。主以理氣，香附、赤白芍等疏肝解郁，行氣活血止痛，時配玫瑰花疏肝和胃；輔以祛濕化痰，常將蒼術和炒白術并用以健脾燥濕，桔梗祛痰降氣消食。二是調情暢志，此指狹義之郁。《雜病源流犀燭·諸變源流》載：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，致六郁之病生焉。”情志舒暢，則氣機通暢，升降出入有序，不足成氣郁不升，痰濕瘀結之象。吳師遵《黃帝內經》所云“心為君主之宮，主明則下安”，認為情志致病首責于心，故常選甘麥大棗湯、梔子豉湯加減。淮小麥配以甘草和大棗以養心安神、和中緩急；梔子配淡豆豉，升降結合，清心除煩和胃，或加朱砂伴燈心草相使。除中藥輔以調節情緒外，吳師常以親身經歷引導患者，囑其勿多憂思恐擔，心態平和，泰然處之，不予癌疾可乘之機[4]。正如《黃帝內經》所云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”

2.溫補脾腎

李東垣首創“脾胃學說”，其言“內傷脾胃，百病由生”。《景岳全書》中記載“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。李中梓治瀉九法中亦有溫腎、燥脾二法。一有先天脾腎不足者，二有后天脾腎損傷者[5]。無論素體本虛還是后天所傷，辨證屬脾腎陽虛者，治法均宜溫補脾腎。先后天之本得補，陽氣充足，方可抵邪抗邪[6]。吳師常以補中益氣湯、金匱腎氣丸、二至丸、二仙湯為基礎加減施治。選用生炙黃芪、黨參、炒白術健脾益氣，同時兼以化濕；干姜、炮姜溫脾；熟地黃、制黃精、枸杞子溫腎補腎，加茯苓、澤瀉補泄兼施，并配以二仙湯，體現 “陽中求陰”“陰中求陽”之法。目前，中西醫結合治療本病已成大勢，來診病人多為結直腸惡性腫瘤術后尋求中醫調理者。患者常有形體消瘦，神疲乏力，舌淡色白，脈沉細之象。此時宜補不宜攻，應以治本為主[7- 8]。

3.解毒散結

宋代醫家楊士瀛著《仁齋直指附遺方論》中描述癌的特征為“上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里”。吳師認為，治療結直腸惡性腫瘤不僅需要解郁、扶正，解毒散結也必不可少。吳師會擇時選用解毒散結之品，初診術后放療期間者不予，待其止，方選浙貝母、山慈菇、七葉一枝花、半枝蓮、夏枯草、仙鶴草、鳳尾草、白花蛇舌草、石見穿等，五至六味煎服或煎湯帶水。此外，郁久多化熱，解毒散結之品多性屬寒涼，兼具清熱之效。現代藥理也證實，吳師所選之品通過抑制細胞增殖、影響細胞生長周期，從而發揮抗結直腸惡性腫瘤[9]的功效。水蛭[10]、斑蝥等雖可攻毒抗癌，但亦傷正，故吳師不常用。

此外，吳師主張辨證與辨癥相結合，在辨證的基礎上酌兼癥加減。結直腸惡性腫瘤者皆有腹部和排便癥狀。若腹瀉多者，加防風、生熟米仁、訶子等；若腹痛重者，加木香、延胡索等；若便血多者，加地榆炭、槐米炭、側柏炭等；若瀉下血塊者，加全當歸、丹參等。

部分表現出其他相關癥狀。若胃納較差者，加炒谷麥芽、焦楂曲等；若惡嘔者，加竹茹、砂仁、白豆蔻等；若失眠者，加酸棗仁、合歡花、夜交藤、茯神、半夏、秫米、靈磁石、煅龍牡；多夢者，加白龍齒等。

女性結直腸惡性腫瘤患者，若經來量多者，加當歸炭、茜草炭等；經來頭痛者，加白芷、川芎、藁本等；經來目糊者，加茺蔚子、枸杞子等；若正值更年期綜合征者，加知母、黃柏等。

除兼癥外，術后放化療多有并發癥，吳師亦頗有經驗。若白細胞低者，加靈芝、補骨脂、女貞子等；若皮膚癢者，加白鮮皮、地膚子等；若淋巴結腫大者，加海藻、昆布、海蛤粉等；若低熱者，加青蒿、萆薢、知母等；高熱者，加麻黃、石膏等。

驗案舉隅

徐某，女，44歲，2013 年 5 月 24 日初診。患者2013年4月11日起右上腹疼痛伴腸鳴腹瀉，經纖維結腸鏡檢查，發現升結腸(肝曲處)腺癌。2013年5月1日全麻下行右半結腸切除術，癌腫7 cm×9 cm，浸潤全層，病理提示(升)結腸管狀腺癌，周圍淋巴結未轉移。術后一月內化療一次后初診，望其形體消瘦，面色不華。訴神疲乏力，胃脘不適，納食乏味，口干，大便每天三四次，不成形，時有水樣稀便，小便可，近2個月來月經未至，急躁易怒，夜寐欠安，舌質偏紅，苔黃膩，脈濡細。既往有結腸多發性息肉增生病史，病理均為低級別上皮內瘤變。化療后血檢：白細胞4.2×109/L。辨證：脾腎不足、氣陰兩虛。治法：養陰補腎、健脾和胃。處方：熟地黃20 g，制黃精12 g，枸杞子15 g，生炙黃芪各15 g，黨參12 g，炒白術15 g，蒼術9 g，苦參9 g，茯苓 15 g，炒米仁30 g，炮姜6 g，訶子12 g，赤芍12 g，炒白芍15 g，山藥15 g，焦楂曲各12 g，路路通12 g，八月扎12 g，茯神30 g，酸棗仁12 g，淮小麥30 g，靈芝9 g，補骨脂12 g，全當歸12 g。先予7劑自煎口服，并囑患者放平心態，勿焦躁易怒。

二診:2013年5月31日。望其精神好轉，面色稍紅潤，訴胃納增加，大便次數減少，夜寐尚安，心中仍時常焦躁難控，口干，咽痛，月經仍未至，舌質紅，苔薄黃，脈細數。并訴將二次化療。繼前方去炮姜、訶子，改熟地黃為30 g、生炙黃芪各30 g，加生地黃 15 g、玄參12 g、射干9 g、益母草30 g、玫瑰花3 g。予14劑自煎口服，并囑患者正值更年期，易有焦躁易怒，多尋樂事，勿過操勞。

三診:2013年6月14日。望患者精神可，面色白，訴胃納差，伴惡心嘔吐，大便每天一二次，全身皮癢，口干咽痛減輕，寐可，情緒稍平和，伴盜汗，月經仍未至，舌質偏暗淡，苔薄白，脈沉細數。化療后白細胞4.5×109/L。繼二診方去酸棗仁、茯神，加竹茹15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、煅牡蠣30 g、龍骨20 g、五味子12 g。予14劑自煎口服，并囑若化療耐受，可繼續，若化療反應過大，即停，否則后患無窮，難于治療。

四診:2013年6月28日。望其精神一般，面色微潤，訴胃納可，惡心嘔吐少，大便每天一次，皮癢輕，脫發。舌質淡白，苔薄白，脈細。化療后白細胞 4.6×109/L。繼三診方去煅牡蠣、龍骨、五味子，加制何首烏15 g、墨旱蓮15 g。以上方中藥口服3個月至化療結束。

五診:2013年9月6日。望其面色紅潤，訴胃納可，大便可，睡眠一般，易感冒發熱，舌淡胖，脈濡細。復查發現右腹股溝一腫大淋巴結。繼四診方加防風9 g、夏枯草15 g、山慈菇12 g、浙貝母9 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、仙鶴草15 g。2個月后復查腫大淋巴結已消失。此后5年內多次復查結腸鏡，仍有息肉，為防其癌變，又加海藻15 g、昆布15 g。后患者正值絕經期，停經3個月，經來1次，又停經2年，2019年8月，月經又來，經量正常，5天經凈，無異常感覺。囑定期婦科檢查，仍照常服藥，每年服膏方。此后未見經來。至今存活已逾8年。

按：該女性患者病程治療分為兩個階段：第一階段為術后化療時，吳師遵從《素問·移精變氣論》中所言“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，已從其意”。對病人耐心誘導，詳問病情，令病人暢所欲言。因患者平素急躁易怒，病后又添焦慮擔憂，加之正值更年期，故吳師在中藥調暢情志基礎上，重點導引其情緒，告事已至此，應坦然面對，令其心態平和，勿助長邪氣之威。正如《素問·湯液醪醴論》言：“精神不進，志意不治，故病不愈。”辨證以正虛為主，治以溫補脾腎，益氣養陰之法，主以熟地黃、制黃精、枸杞子等補腎，合生炙黃芪、黨參、炒白術等補脾，扶正培本。第二階段為化療結束后，此時于方中加入夏枯草、山慈菇、浙貝母、白花蛇舌草、半枝蓮、仙鶴草等，發揮中藥解毒散結之效。