基于血濁理論探討化濁通絡定眩湯對后循環TIA眩暈癥的中醫診治*

倪婕 ，侯王君 ，莊慧魁 ，王新陸

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學，濟南 250355；3.山東中醫藥大學第二附屬醫院神經內科，濟南 250001）

短暫性腦缺血發作（TIA）是缺血性腦卒中的高危信號，25%的腦卒中患者發病前會發生TIA[1]，其中后循環TIA為TIA最為常見的一種，眩暈為其主要癥狀，嚴重時可致人站立不穩而摔倒，因而對后循環TIA患者進行早期干預，可有效降低腦卒中發作風險及避免摔倒而引起的其他病癥發生。王新陸教授針對現代醫學疾病譜的變化，從治未病角度出發，創造性的提出了血濁理論[2]，更符合中醫未病先防、既病防變的治療理念。血濁理論既與傳統的六經、八綱、臟腑辨證相互補充、相得益彰，又與西醫學的血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等實驗室指標相對應，使中西醫辨證診療體系更為完善。莊慧魁教授通過多年對血濁理論的學習與應用，創制了化濁通絡法及化濁通絡定眩湯，以期為臨床治療后循環TIA眩暈癥提供新的治療思路及方法。

1 血濁理論的形成過程

1.1 基于中醫理論對血濁的認識 “濁”在歷代文獻中出現較多，可形容稠厚或渾濁的物質，又可指代病邪，由于沒有系統描述，使得“濁”的應用較為廣泛。諸多中醫經典文獻中亦曾出現過對“血濁”的描述，“血濁”一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》，此時對于血濁的認識尚停留在生理的初步層面。《靈樞·經水》謂“血濁”為血的清濁程度超出其正常范圍，《素問·五臟別論》則認為五臟濁氣致血濁，即體內代謝產物異常致血失純潔，《靈樞·陰陽清濁》述若氣質過于濃重，擾亂氣機，血行艱澀，亦可成濁，《傷寒雜病論》中認為血濁的產生與脾胃有關，朱丹溪在《格致余論·澀脈論》中總結血濁的形成不外乎情志、飲食、外邪及用藥不當4種原因，虞摶的《醫學正傳》中描述血濁生成的根源在于津液。古今文獻中雖多次出現“血濁”，但歷代醫家對“血濁”的認識各不相同，這為“血濁”理論的形成提供了理論基礎。在傳統中醫理論中，常將“血”作為一個整體進行研究，血是一種“基本物質”，構成機體又具營養濡潤之用，在血的化源與循行中，中醫學者對于血液循行的重視度更高，使得少有醫家重視血“質”，導致對“血”的論述多散見于血虛、血瘀等理論中。由于對血“質”的認識不夠充分且無系統性，使血的化生與循行兩者間的關系尚不明晰。基于此，王新陸教授翻閱中醫書籍，認真整理古今文獻中關于血的論述，探尋血濁的形成，辨析其屬性，探究血濁的致病機理及傳遍規律，明確血濁致病的臨床表現，于1990年初步建立了血濁理論的框架，之后又結合大量的臨床實踐，以確切的臨床療效為基礎，在21世紀初的《腦血辨證》一書中開創性的提出了新的“血濁”概念，認為“血濁”病位在血，其含義有兩種：1）血液成分發生質或量的改變。2）血液正常循行狀態異常改變[3]。

“血濁”是一種病理狀態，血濁一旦形成，會影響臟腑氣機，從而變生他病。因此，對“血濁”進行早期干預，可有效防止患者疾病發生或病情進展，與中醫“未病先防”“既病防變”的治未病思想不謀而合。血濁主要表現為血質與血液循行異常。血液改變主要是指血液失其清純狀態，血液中的有害代謝產物增多，有害代謝產物主要有脂質、糖類、蛋白質等，在臨床上表現為多種實驗室指標的異常[4]，如血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等，影響血液的清澈狀態。程敏[5]發現高血糖會導致患者血黏度增加；高血脂會引發脂質沉積于血管內壁而形成斑塊；當尿酸及同型半胱氨酸的水平超過正常范圍時，會引起血小板聚集，進而誘發血栓形成。血的正常循行狀態發生變化，宏觀上表現為全身血液運行異常，在微觀角度即表現為血液流變學發生改變，主要表現為血黏度升高，致血行不暢。由此可見，血濁理論不僅適用于中醫，亦符合西醫學對該病的認識。

1.2 基于疾病致病因素的變化 現代諸多致病因素均可導致血濁的產生，影響血的正常生理功能。痰是由機體水液代謝障礙所產生的病理產物，呈凝滯狀態，可導致濁邪的沉積，加重血濁；血瘀則是由于體內外各種因素，致體內血流不暢，血瘀于脈道致氣行不利，又可加重血濁；毒是多種因素所致的病理產物，侵襲人體，損害臟腑，影響氣血的正常運行而形成血濁。

1.3 基于疾病譜系的變化 疾病譜系的變化是推動臨床醫學發展的根本動力[6]。在中國古代，傳染病高發，嚴重危害著人類生命安全，如今隨著生活水平及醫學檢查手段的提高，傳染病已不再是危害人類生命的主要原因，而是一系列慢性病，因此在疾病早期發現并及時采取措施，可有效改善患者預后甚者阻斷疾病進程，提高患者生活質量。

1.4 基于中醫病因體系學術創新的要求 隨著社會生活的快速發展，環境污染日益嚴重，生活節奏加快使得人們的精神壓力增大，不良習慣增多，對身體的損害也不可忽視。環境污染通過呼吸系統、消化系統影響肺及脾胃，直接或間接入血，使血失其清純狀態；肺主一身之氣，肝主條達、調理全身氣機，精神緊張使得肺之宣降、肝之疏泄失常；不良習慣主要為飲食及勞逸失當，水谷精微攝入的不足或過多均可影響脾胃運化、升清，勞則耗氣，逸則氣行緩慢，皆致血行不利。

血濁理論由王新陸教授提出，現已得到廣大醫務工作者的認可并廣泛應用于臨床。血濁理論的提出不僅豐富了中醫辨證體系，也為臨床醫師在臨床工作中提供了新的治療思路。

2 血濁與后循環TIA眩暈癥

眩暈癥屬中醫“眩暈”范疇。有關眩暈的論述首見于《黃帝內經》，稱之為“眩冒”“眩”。《靈樞·海論》認為眩暈與髓海不足有關；張仲景及朱丹溪等人則認為痰飲為眩暈的主要致病因素，朱丹溪更是極力倡導“無痰則不作眩”；楊仁齋著《仁齋直指方》中載有“瘀滯不行，皆能眩暈”，汪機《醫讀》中亦載有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，指出血瘀亦可致眩。虞摶在《醫學正傳·眩運》中寫道“眩運者，中風之漸也”，提出了眩暈是中風先兆的創新說法。

血濁是指血液受體內外各種致病因素影響，導致內外環境失調、機體代謝失衡產生病理產物，血液失其清純狀態[7]，引起血液變稠、變質等。血濁一旦形成，若不能及時清除，長期蓄積體內便蘊為濁毒。濁毒易傷及五臟，導致經氣逆亂、脈道攣急并阻滯血行；濁陰不降則清陽不升，會導致腦竅失養，同時濁毒還可侵擾腦神，都會出現眩暈、惡心等不適癥狀。眩暈還與情志、飲食、跌撲、年老體虛及久病勞倦等病因有關。歷代醫家強調風、痰、瘀、虛等因素在眩暈發病中的重要作用，以內傷為主，血濁與濕、痰飲、瘀之間相互聯系又有區別[8]，血濁理論的提出更新了眩暈致病學說對病因病機的認知，強調血濁是血管源性疾病根本原因。

后循環TIA眩暈癥屬“眩暈”，但又與傳統的中醫內科中所論述的眩暈有所不同，后循環TIA所致眩暈的主要病機為腎虛髓空、濁瘀內擾，病理因素為風、痰、虛、瘀。1）風邪。多因情志不遂，氣郁化火，風陽上擾，或是感受風邪，“高顛之上，惟風可到”，上擾腦神而發為眩暈。2）痰邪。痰的產生多由肺失治節、脾失運化、腎失開合所致，血濁的產生亦與肺、脾、腎三臟相關，當肺脾腎三臟功能異常時，可致脈管內血液渾濁形成血濁，亦可致津液代謝失常生成痰邪積聚脈外，日久凝聚成濁，痰濁中阻，影響臟腑正常功能，致清陽不升、濁陰不降，即“無痰不作眩”，腦神被擾，引發眩暈。3）腎虛。腎主水，司氣化，又主一身之陰陽，腎氣虛則腎之陰陽俱虛，氣虛無力行血，血液無力上行濡養腦竅，腦竅失養終致眩暈，與“無虛不作眩”相合。4）血瘀。血瘀致血無法正常循行，血液不能濡養腦竅，同時血瘀日久成為血濁，釀生濁毒，侵擾腦神；風、痰日久入絡，腦絡被損，進而影響血行，血液運行不暢終致血瘀，其中《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”，可見腎虛日久亦可致瘀，侵擾腦神。本文主要討論與血濁密切相關的痰、虛、瘀致病因素。

后循環TIA眩暈癥的發病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、血液成分及血流動力學改變等有關[9]。血液成分改變常表現為血糖、血脂等指標的異常，從而導致斑塊形成、血管狹窄及血黏度增加，進一步影響血流動力學，使得其由正常生理狀態下的層流轉為病理性的湍流，而這恰與血濁的生化基礎[10]相對應，且高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸亦是后循環TIA眩暈癥發生的危險因素。王新陸教授提出的血濁理論，與西醫生理、病理方面的認識殊途同歸，豐富了從中醫學角度對血液及相關疾病病因病機的認識，為診療提供了新的思路與方法。

3 化濁通絡法治療后循環TIA眩暈癥

化濁通絡法是莊慧魁教授在其導師王新陸教授血濁理論的啟發下，結合自身學習經歷和中醫臨床實踐總結提出的治療方法。莊慧魁教授結合傳統中醫理論中對于眩暈病風、火、虛、痰、瘀的病理因素的論述及王新陸教授《腦血辨證》《血濁論》等學術思想，認為后循環TIA眩暈癥是在腎虛髓空的基礎上，加以勞倦內傷、憂思惱怒、飲食不節、偏嗜煙酒等不良生活習慣，致津液不歸正化，在體內形成痰濁，阻于脈道，日久致瘀；或痰瘀互結于脈道，濁毒日久而發為本病。其病機不外虛實兩端：虛者多為腎虛髓空，實者多為痰、瘀內擾。莊慧魁教授認為對后循環TIA眩暈癥的治療應以補腎化濁、舒筋通絡、調達氣血為基本治則，故創制出化濁通絡定眩湯用于臨床治療。

3.1 化濁通絡定眩湯藥物組成 化濁通絡定眩湯取自王新陸教授化濁行血湯[11]及莊慧魁教授經驗方天蝎散Ⅰ號方[12]，藥物組成為：天麻12 g，全蝎12 g，柴胡 12 g，葛根 30 g，桂枝 6 g，決明子 30 g，焦山楂30 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，白術 12 g，赤芍 15 g，丹參 30 g，陳皮 12 g，澤瀉 12 g，虎杖 30 g，甘草 6 g。此方以天麻、全蝎為君藥，柴胡、葛根、桂枝為臣藥，決明子、焦山楂、黨參、白術、茯苓、陳皮、赤芍、丹參、澤瀉、虎杖為佐藥，甘草為使藥。

3.2 化濁通絡定眩湯組方依據 天麻、全蝎為本方君藥，取自天蝎散Ⅰ號方之義，天麻具息風止痙、祛風通絡、平抑肝陽之功，為治眩暈之要藥，又可祛外風、通經絡，止風邪所致之疼痛；全蝎性長于走竄搜絡，可引諸藥直達病所，《成方便讀》中記載全蝎為“為搜風之主藥”。兩藥共為君藥，剛柔并濟，使息風通絡之力更著。柴胡、葛根升舉清陽，清陽得升則濁陰自降，濕邪得利則血濁可清；桂枝溫通血脈，助陽化氣，三者共奏升舉陽氣之功。決明子、焦山楂為佐藥，決明子質潤，可升可降，味甘苦，歸肝、大腸經，善明目、潤腸通便，又可用于頭痛眩暈。《中華本草》述其應用較為廣泛，記載其“清肝益腎，明目，利水通便”；焦山楂善消食健胃、行氣散瘀，常用于治療肉食積滯、瀉痢不爽。兩者擅清化而性平，共為佐藥可除濁邪、清血脈，而不致耗氣傷陰動血。

氣虛是眩暈發生的重要病機，虛則氣機不暢，無力推動血行，致血行澀滯，血液正常循行狀態改變，漸成瘀血，久之成濁；氣虛亦致水谷精微不能正常運化，導致水液停聚于體內而產生水濕痰飲等產物，使血液失其清純狀態，致血濁形成。《醫林改錯》認為氣虛必致血瘀。補氣可行氣運血，輸布津液，酌加活血化瘀藥，效果更佳。黨參補中益氣、健脾益肺，白術健脾益氣、燥濕利水，茯苓利水滲濕兼健脾，三藥合用增其益氣之效；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，補氣藥配伍行氣藥，方可使氣行條達；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，《用藥法象》謂赤芍可破瘀血，《神農本草經》記載其可除血痹，《名醫別錄》記載其“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，丹參味苦，性微寒，入心肝經，《本草正》載：“心、脾、肝、腎血分之藥。”《本草綱目》述其可活血，丹參善活血祛瘀、通經止痛，赤芍與丹參合用，活血之功更甚。以上諸藥合用，行血活血為主，化濁祛邪為輔，共為佐藥。此方中澤瀉、虎杖相配伍，亦為佐藥。澤瀉利水滲濕、化濁降脂，可泄腎濁，又與黨參、白術相伍，補瀉并用，相輔相成，化濁而不傷正。虎杖清熱利濕、散瘀止痛，入血行散，尤善用于血濁郁而化熱者。方中用為佐制藥，一防血濁污臟，耗傷陰血之弊，二防瀉濁行血，通利傷陰之嫌。甘草調和諸藥，為方中使藥。該方由16味藥組成，共奏補腎化濁，舒筋通絡，調達氣血之功效。

3.3 化濁通絡定眩湯的現代藥理研究 方中君藥天麻的主要活性成分天麻素可以干預神經遞質釋放、抗氧化及抗炎等[13]，對多種中樞神經系統疾病具有廣泛的治療作用，可保護神經元，減少因后循環TIA所導致的神經損傷[14]。國內外研究表明全蝎對于抗血栓形成、抗凝、促纖溶、鎮痛等方面有較好的作用。柴胡皂甙A為柴胡的主要成分，具有抗炎作用，可顯著減輕腦損傷，促進神經功能恢復[15]。由葛根中分離的葛根素，已被證明具有抗高同型半胱氨酸血癥的作用[16]，可有效改善血液成分，清除血濁。方中大部分藥物如決明子[17]、白術[18]、澤瀉、虎杖[19]等具有調節血糖血脂的作用，焦山楂[20]和甘草可抗動脈粥樣硬化，茯苓[21]、赤芍[22]、丹參[23]三藥均具有抗炎、抗氧化的功能，丹參中有效成分丹參酮IIA已被證明有助于腦缺血再灌注損傷的恢復[24]，桂枝[25]和白術可抗血小板聚集，方中諸藥合用，通過調脂、降糖、抗血栓形成及抗血小板聚集等作用，從疾病根本著手，使神經保護作用更強，有效降低后循環TIA眩暈癥發生率。

4 結語

血濁理論是王新陸教授從治未病角度提出的具有劃時代意義的創新理論，現已成功指導多個學科的臨床診治。在患者尚無臨床癥狀之前進行中醫診治，可有效預防疾病的發生或延緩疾病的進展，減輕病患痛苦及改善患者預后。莊慧魁教授學習血濁理論多年，結合自身長期臨床經驗，認為后循環TIA眩暈癥根本在于腎虛髓空、濁瘀內擾，致腦竅失養或腦神被擾，故總結出化濁通絡法及化濁通絡定眩湯，通過補腎化濁、舒筋通絡、調達氣血治療血濁，療效確切，為臨床后循環TIA眩暈癥提出了一種新的診治思路與治療方法。