基于樞機理論探討柴胡類方治療肺纖維化的運用思路*

蔡松，張立山，邢效銘，史雨宸，王金娥

（北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科，北京 100700）

肺纖維化（PF）是一種原因未明的、慢性進行性的肺間質疾病，是各種間質性肺疾病（ILD）發展到晚期的結果，有較高的病死率[1-2]。PF可見以間質彌漫性滲出、浸潤及纖維化瘢痕取代肺泡組織為主的病理改變，其臨床癥狀包括干咳、氣短、乏力及進行性加重的呼吸困難等[3-4]。目前臨床上治療本病的藥物主要是吡非尼酮及尼達尼布，雖可延緩肺功能的下降，但不良反應亦較為明顯[5]，而中醫藥在PF的治療上則發揮著重要作用[6]。中醫認為PF屬于“肺痿”“肺痹”的范疇，現代醫家多從臟腑辨證角度辨治PF，亦有不少醫家運用經方治療本病[7]。基于樞機理論對PF的認識，本文將從三焦腠理的角度出發，探討PF與少陽的關系，及以柴胡類方從少陽論治PF的運用思路。

1 PF與少陽的關系探討

1.1 少陽為樞的理論內涵 樞機理論最早源自《黃帝內經》。《素問·陰陽離合論》中有言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”三陽為太陽、陽明、少陽，是陽氣的3種運動狀態，陽氣的消長趨勢呈現為開、闔、樞3種不同表現。樞，即氣機交接的樞轉之地，是調整陽氣門戶開闔的關鍵，為陽氣運行的支點，陽氣的正常運行有賴少陽樞機的正常運轉[8]。

少陽為樞，此樞機是表里之樞、陰陽之樞、元氣津液運行之樞[9]。三陽之中，太陽主表，為六經之藩籬，陽明中土，在內主里，得病后無所復傳，兩者之間，半表半里之少陽即為表里之樞，因此病在少陽樞機，則邪氣可經少陽內傳陽明。同樣少陽為陰陽之樞，少陽正氣不足，樞機不利，邪氣可內傳三陰，若兼寒濕則病涉太陰，若陽虛陰盛則病傳少陰，循經表里相傳則病入厥陰。少陽包括膽與三焦，而《黃帝內經》對三焦有具體的論述，認為三焦是“決瀆之官”，可以運行津液，為“原氣之別使，主持諸氣”，其中上焦“受氣而營諸陽者也”，中焦“受氣取汁，變化而赤，是謂血”，下焦“滲而俱下，濟泌別汁”，因此三焦可宣通氣機，運行水液，化生氣血[10]，為人體元氣津液運行之樞。少陽為樞，代表著少陽具有條暢氣機、疏泄胃腸、樞轉氣液，決瀆水道的功能[11]。

1.2 三焦腠理是PF的病位 三焦與肺關系密切。三焦屬少陽，為決瀆之官，是人體津液的運行通道，具有輸布衛氣，溫煦皮膚腠理，通行元氣，主司氣化等作用[12]。《靈樞·本俞》言：“少陽主三焦，下焦將腎臟，上焦將肺臟也”，《靈樞·經脈》中：“三焦手少陽之脈……入缺盆，布膻中”都說明三焦與肺經絡相連的特點。肺為氣之主，結合《脾胃論·五臟之氣交變論》中所述：“三焦于肺為用”，及章虛谷“凡表里之氣莫不由三焦升降出入”，可知三焦與肺共同調節人體氣的運行；肺為華蓋，可通調水道，三焦為決瀆之官，可布散津液，因此三焦與肺共同調節人體水液的輸布，使“水精四布”，津液運達全身各處。肺失宣降，可影響三焦氣機，從而病及三焦；而三焦氣化不利，氣滯或者水郁，均可阻礙肺氣之宣降，從而病及肺臟。故三焦與肺經絡相連，生理上共同調節氣機與水液運行，病理上則相互影響。

腠理的實質為細胞間質，歸屬三焦。《金匱要略》中明確論述了三焦與腠理的關系：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。理者，是皮膚臟腑之文理也。”對于腠理的理解，不能僅局限于表腠的范圍，應包括人體各處組織的間隙紋理[13]。《靈樞·本藏》言：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”說明元氣由腎而出，經三焦和膀胱的氣化作用，需通過腠理這一功能單位作用于全身各處。田合祿[14]在《內經真原》中對腠理有進一步的認識，認為腠理為“三焦腑”，而細胞間質屬于腠理的范疇：“理就是細胞與細胞組合排列的紋理。細胞與細胞排列之間的空隙，或稱間質之處就是腠，合稱腠理。此處通行營衛氣血，是組織交換之處，符合腑能藏能瀉的特點。”因此腠理的實質為細胞間質，是一身氣血津液升降出入的道路，也是發揮三焦功能的基本單位[15]。

PF病在三焦腠理。PF的病位在肺間質，位于肺實質之間，類似于細胞間隙而無具體形態，包括結締組織、淋巴管、神經纖維和血管等，為氣血、津液往來之處，可實現血液與肺組織細胞間的物質交換，符合三焦“有名無形……呼吸升降，水谷往來，皆待此以通達”（《圣濟總錄》）的特點。同時組織細胞的廢物排出進入肺間質，具備腑之“瀉而不藏”的特性，則符合“濁陰歸六腑”的特點。三焦為六腑之一，腠理為三焦腑，因此肺間質屬于三焦腠理。結合本病，從病位角度而言，PF的病位在肺間質，即中醫之腠理，為三焦腑，歸屬少陽，故中醫上可以從少陽的角度認識本病。

1.3 少陽樞機不利是PF的關鍵病機 少陽為樞，喻之于人體，即謂表里之間，方有執在《傷寒論條辨》中對少陽所在之位有具體的解釋：“往來寒熱者，邪入軀殼之里、臟腑之外，兩界之隙地，所謂半表半里，乃少陽所主之部位也。”故而少陽所病，在人體之隙地，包括了三焦腑腠理，在肺則包括了肺間質。少陽樞機不利，三焦之氣機升降失常，導致氣血運行不暢，津液輸布失調，產生痰飲、瘀血并阻滯于腠理，肺之間質為痰、瘀等病理產物阻滯，影響組織氣血交換。此時，患者表現以肺氣郁痹為主，形成肺痹。氣血痹阻，日久則肺臟失養，肺葉痿弱不用，亦可導致肺痿。

《傷寒論》言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”此條同樣說明了少陽病的形成與腠理有密切關系。若氣血不足，腠理開泄，邪入少陽，影響營衛津液運行，從而影響少陽樞機。少陽已病，若其人為陽旺之軀，病邪易傳陽明，則少陽陽明同病；若其人素體脾弱，病邪易傳太陰，則少陽太陰同病。正如葉天士在《臨證指南醫案》中所言：“升降之機失度，初傷氣分，久延血分。”故少陽樞機不利，可因氣機升降失度而病及血分，氣滯血瘀，產生瘀血。瘀血產生后又進一步滯塞腠理，使少陽樞機不利的狀態進一步加重，肺之郁痹更甚，推動PF的病情進展。

總而言之，PF為邪犯三焦腠理，影響少陽樞機運轉，連及太陰、陽明，或由少陽病涉血分，產生痰飲、瘀血等病理產物并進一步阻于肺之間質，或痹或痿，最終形成PF。故少陽樞機不利在PF的形成和發展中有重要意義，是PF的關鍵病機。

2 柴胡類方治療PF的運用思路

柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯等方，用以治療傷寒少陽病為主的疾病。PF的關鍵病機為少陽樞機不利，通過和解少陽、通利三焦的方法進行治療，可通行氣血、輸布津液，使三焦腠理氣血和暢，因此臨床上可運用柴胡類方治療PF。

2.1 少陽本證—小柴胡湯 因腠理開泄或氣血不足，邪氣經腠理侵及三焦，可影響樞機運轉，出現少陽樞機不利。若PF患者見干咳、胸悶及活動耐力下降，伴見咽干、口苦、脈弦或細等表現，則為氣機郁滯、少陽樞機不利的結果，屬于少陽本證。此類PF患者雖少見明顯的喘息、氣短等癥，但因病及少陽，血弱氣盡，無力抗邪而出現久咳、胸悶，癥狀纏綿反復。本證除“口苦、咽干、目眩”的提綱證外，還可見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等諸多表現，這是因為少陽三焦連通表里內外，涉及范圍較廣，故癥狀多樣，同理“或胸中煩而不嘔……或咳”等或然見癥亦是三焦氣機不暢、氣化不利的表現[16]，此時以小柴胡湯和解少陽，暢達三焦，以使樞機運轉得利，腠理間元真通暢、氣血安和。

小柴胡湯是少陽本證的代表方。《神農本草經》謂柴胡可“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，以柴胡升散、清熱，可運轉樞機，升降舒郁，稟少陽春生之氣而能推陳致新，故為少陽之主藥。柴胡、黃芩，疏解少陽，可散氣機郁滯導致的少陽熱郁，半夏、生姜，辛開散邪，通利腠理，可散樞機不利所致的少陽水郁，人參、大棗、炙甘草補中培元，助中焦化生氣血，扶正以祛邪，亦可防邪內傳。本方需要去滓再煎，以取其柔和之氣，如此7味藥并用，可宣達氣血、通利三焦，故服藥后能使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（《傷寒論》）。

2.2 少陽陽明—大柴胡湯、柴胡加芒硝湯 少陽已病，若其人素體陽盛，病邪易傳陽明，出現少陽陽明同病，此時氣機郁滯程度加重，氣郁化火，形成在里之熱結。若PF患者見喘息、短氣或胸悶，甚則心下痞硬或滿痛、活動后加重，并見口干、口苦、心煩欲嘔、大便秘結、或嘔而下利、舌苔黃膩、脈沉弦有力者，為少陽氣郁化熱入里，形成陽明燥結，阻滯氣機，是為少陽陽明同病，此時需用大柴胡湯和解少陽，瀉熱清里。本方在小柴胡湯的基礎上去人參、甘草，重用生姜降逆止嘔，加枳實、大黃瀉熱蕩實、導滯行氣，加芍藥配大黃以行血通絡，推陳致新，可疏散三焦腠理之郁滯，以和暢氣血，通利樞機。

若PF患者陽明燥結較輕，除少陽見證以外仍見日晡潮熱、大便偏干或干結、苔厚或黃、脈滑數有力等陽明里熱的表現，此時為邪氣久踞少陽，氣結不降，內傳陽明導致燥熱津傷，氣機結滯，此時具備“胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱”等柴胡加芒硝湯證的表現，需用柴胡加芒硝湯解少陽之郁、泄陽明之熱。此方取小柴胡湯和解少陽，加入可“主治五藏積聚，久熱胃閉，除邪氣，破留血腹中淡實結搏”（《神農本草經》）的芒硝以瀉熱去實，軟堅潤燥，從而通暢腸胃氣機，恢復少陽樞機運轉。

2.3 少陽太陰—柴胡桂枝干姜湯 邪犯少陽，樞機不利，致使三焦氣化、決瀆失司，津液失布，形成水飲，病涉太陰；或本有太陰虛寒，脾失健運，致使少陽邪傳太陰，兩經同病，水濕不化，聚飲成痰，而成少陽水郁。若PF患者見胸悶、乏力、短氣或呼吸困難，并出現心煩、小便不利、頭汗出、口苦、口渴、舌胖苔白或滑、脈弦滑等表現，是少陽太陰同病，為少陽樞機不利兼有水飲內結。此時已見“胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩”的柴胡桂枝干姜湯證，需用柴胡桂枝干姜湯疏達三焦，溫化水飲。此方為小柴胡湯去半夏、生姜、人參、大棗，加干姜、桂枝散寒通陽，天花粉、牡蠣散結化飲，寒溫并用，解水郁以利樞機，使三焦腠理無痰飲停聚，氣機升降得復，肺間郁痹得以疏解。

2.4 少陽夾瘀—柴胡湯的合方運用 肺的生理功能多體現在主氣、司呼吸及通調水道等方面，肺之病理變化則多表現為氣機失調或痰飲內阻，正因如此，與ILD早期存在“微瘀”病態相類似，PF雖因少陽樞機不利而產生肺瘀血，但因“積滯而未壅塞”，故早期血瘀證之表現并不典型[17-18]。PF的發展過程中可產生瘀血，而血瘀證的形成卻也導致纖維化進一步加重[19]，可見瘀血是PF形成和發展的重要病理因素[20]。

因此邪在少陽，樞機不利，可使氣機升降失常，氣機郁滯而導致血瘀，形成少陽夾瘀。早期或為氣失升降或痰飲等所掩蓋，但隨著病情發展，此類PF患者多有夜間干咳或胸悶氣短等癥于夜間加重，除口苦、咽干等還多見面色發暗或唇紫，舌質暗或紫，或見瘀點瘀斑，脈多見細或細澀。此時可用小柴胡湯合桃核承氣湯，以和解少陽、活血化瘀、疏通腠理，可“隨其所結而攻之”，行散滯塞于肺間質的瘀血，從而減輕PF患者的病情發展。

少陽與他經合病時也可兼夾血分病變[21]。少陽證的PF患者，隨疾病深入而兼見陽明或太陰時，亦能導致瘀血產生，病在陽明則多從熱化、燥化，火熱則煎熬血液，津傷則血失承載，血行不暢，壅滯成瘀，此時可予大柴胡湯合桂枝茯苓丸瀉熱散結、活血行瘀；若其人素體脾弱，則邪易傳至太陰，病涉太陰則多從寒化、濕化，寒則凝滯血脈，形成血瘀，濕則聚飲成痰，阻滯氣血運行，導致營血淤滯而產生瘀血，此時可以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散和解少陽、行血化飲。

PF患者由于邪氣痹阻肺絡，導致經絡營衛氣傷，瘀血阻滯于腠理，日久不愈，正虛而瘀血干結于內，形成干血[22]。治療干血可用《金匱要略》中的大黃蟲丸，而此方治療PF的效果已得到初步驗證[23]。臨床上有部分患者可見納差、腹滿、面目黯黑、唇甲紫暗、皮膚干燥甚至皴裂，此時需以四逆散疏利氣機，合大黃蟲丸濡潤其干，以破開凝滯久瘀之干血，從而延緩PF患者的病情發展。

3 小結

少陽是人體表里之樞、陰陽之樞，亦是人體元氣津液運行之樞。PF為邪犯三焦腠理，影響少陽樞機運轉，連及太陰、陽明，或由少陽病涉血分，產生痰飲、瘀血等病理產物并進一步阻滯腠理，最終形成PF。少陽樞機不利是PF的關鍵病機，臨床上可從少陽的角度辨治PF，根據是否存在兩經同病及兼夾血瘀的不同，選用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯等方進行治療，必要時亦可將柴胡類方與其他方劑合方運用。本文基于樞機理論，探討運用柴胡類方從少陽辨治PF的應用方法，以期拓寬思路，指導臨床。