17-OHP、ATCH聯合血清睪酮在CAH新生兒早期篩查中的應用

張小芳 魏玉磊

鄭州大學附屬兒童醫院河南省兒童醫院鄭州兒童醫院鄭州市兒童感染與免疫重點實驗室，鄭州 450000

先天性腎上腺皮質增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一組90%～95%由21-羥化酶缺陷癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）所致的常染色體隱性遺傳病［1］。21-OHD CAH可分為非經典型、失鹽型及單純男性化型，其中失鹽型發病較早、發病率高，通常于胎兒出生后4周內發生，常表現為高血鉀、低血鈉及代謝性酸中毒，有研究發現若誤診或不及時施以對癥治療，會加速患兒的骨齡生長，增加其罹發侏儒癥的風險，且可能伴發腎上腺皮質功能減退，影響其生命質量［2］。目前臨床常采用17-羥孕酮（17-OH-progesterone，17-OHP）對CAH患兒進行診斷，該指標是CAH的特異性篩查指標，是腎上腺皮質激素生物合成過程中所產生的中間產物，能夠促使患兒在未出現相關臨床癥狀前得到早期診斷，但單獨檢測下的診斷效能一般，常會出現漏診情況［3］。為此，鄭州大學附屬兒童醫院近期結合促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、血清睪酮完成疑似CAH患兒的臨床診斷較多，整體效果較好。但由于目前有關于疑似CHA患兒聯合應用上述3種指標進行診斷的效果研究較少，故筆者作如下闡述。

資料與方法

1、一般資料

選定鄭州大學附屬兒童醫院于2019年1月至2021年1月期間收診的CAH新生兒40例及健康體檢新生兒50例。納入標準：抽血前受試者均未進行過放化療、手術及其他抗腫瘤治療；臨床資料完整者。排除標準：合并良、惡性腫瘤者；自身免疫障礙性疾病；出生后未接受充分哺乳者。

90例受試者均由鄭州大學附屬兒童醫院倫理委員會審核通過（倫理批號：201901050002），且其家長已完成知情同意書的簽署流程。

2、方法

新生兒出生3 d后，于濾紙上滴入3滴血斑直徑標準＞8 mm的足跟血，要求內外正反面均勻，待濾紙在室溫下自然干燥后，再用塑料袋包裹放入冰箱冷存待測［4］。采用多標記微孔板檢測儀（型號：WALLACVICTOR2V1420；生產廠家：美國Perkin Elmer公司）結合時間分辨熒光免疫分析法完成17-OHP濃度水平的檢測，該試劑盒國械注準為20153401147，廠家為南京建成生物工程研究所。另外，待空腹靜脈血采集完成，做好離心、血清分離等工作，以化學發光法進行ACTH水平的檢測，以放射免疫法進行血清睪酮水平的檢測，該試劑盒無國械注準，僅限科研，廠家為北京北方生物技術研究所有限公司。

利用受試者工作特征曲線（ROC）分析上述指標鑒別CAH的效能及最佳截斷值，同時觀察3種指標單獨、聯合診斷下的ROC曲線下面積（AUC）。效能指標包括靈敏度、特異度及約登指數，ROC繪制完成，通過Excel表格對特異度、靈敏度進行計算，尋找最大約登指數，以此找出最佳截斷值。

3、觀察指標

（1）比較兩組的激素水平：包括17-OHP、ACTH、血清睪酮水平。（2）比較不同指標的最佳截斷值與AUC。

4、統計學方法

由SPSS 20.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；ROC用于連續變量中存在統計學意義的數據繪制，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、臨床資料

試驗組40例中，女15例（37.50%），男25例（62.50%），日齡3～7（4.75±1.14）d；對照組50例中，女19例（38.00%），男31例（62.00%），日齡3～8（4.70±1.16）d。試驗組的男性占比率、日齡與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2、兩組兒童相關激素指標的比較

試驗組新生兒的17-OHP、ACTH、血清睪酮水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者相關激素指標比較（±s）

表1 兩組受試者相關激素指標比較（±s）

注：試驗組為先天性腎上腺皮質增生癥新生兒，對照組為健康體驗新生兒；17-OHP為17-羥孕酮，ACTH為促腎上腺皮質激素

組別試驗組對照組t值P值例數40 50 17-OHP（nmol/L）132.15±34.68 85.71±5.82 9.319＜0.001 ACTH（pg/ml）52.62±12.58 40.58±6.31 5.907＜0.001血清睪酮（nmol/L）9.47±2.15 6.23±0.32 10.526＜0.001

3、不同指標最佳截斷值與曲線下面積的比較

以17-OHP、ATCH、血清睪酮完成對受試者的單項、聯合檢測，發現3種指標單獨診斷時的最佳截斷值分別為82.43 nmol/L、48.04 pg/ml、13.35 nmol/L，見表2。另外，上述3種指標聯合診斷下的AUC為0.904，單 獨 診 斷時的AUC分 別 為0.836、0.877、0.677，前者明顯大于后3者，且差異均有統計學意義（均P＜0.05），見圖1。

圖1 不同指標對新生兒先天性腎上腺皮質增生癥的受試者工作特征曲線（90例）

表2 不同指標對新生兒先天性腎上腺皮質增生癥的診斷價值分析（90例）

討 論

有研究報道，CAH的發病率在0.01%～0.02%［5］，且在地區、種族方面的差異較為明顯，可能與環境、飲食結構等因素有關。相較于國外而言，國內CAH新生兒早期篩查較為滯后，絕大部分患兒屬于高危診斷［6］，通常出現外生殖器異常或腎上腺皮質功能危象才能得到臨床診斷。Grosse和Van Vliet［7］報道中發現失鹽型CAH新生兒常會因腹瀉、嘔吐、高血壓、低血鈉（頑固性）等失鹽癥狀而被誤診為胃腸道感染，該類型CAH新生兒若未經有效篩查，其病死率大于4%，引起臨床廣泛關注。就目前而言，與新生兒期男性患兒相比，女性患兒的診斷年齡相對更早，這主要與前者陰莖增大情況不明顯有關，而后者則會因外生殖器男性化而被察覺。

21-OHDCAH包括大部分單純男性化型與失鹽型新生兒［8］，CAH篩查是一種以防止女性男性化、避免新生兒腎上腺危象、減輕過量雄激素等的診斷手段，可幫助上述類型CAH患兒盡早得到有效治療，保證患兒正常的生育及發育能力。有研究顯示，1歲內得到相應治療的CAH患兒大多可達到理想身高［9］。臨床上，目前CAH的早期診斷常依賴17-OHP濃度檢測，CAH多由21-OHD缺陷所致［10］。21-OHD在類固醇激素合成過程中會促使患兒的17-OHP與孕酮轉變為11-脫氧皮質醇、11-脫氧皮質酮，該指標缺陷會導致其代謝前體17-OHP相應上升，同時一定程度上合成雄性激素，因此篩查17-OHP能夠有效判斷患兒是否為CAH，這與黎興盛等［11］的結論大致相同。但需要注意的是，疑似CAH僅依據17-OHP指標進行診斷的效能水平不高，田麗萍和卜曉萍［12］報道中認為針對17-OHP檢測值異常的新生兒，還需結合血清睪酮、腎上腺影像學檢查及相關臨床癥狀等指標進行進一步確診，以盡可能排除篩查的假陽性。

睪酮是一種類固醇激素，有研究發現，血清睪酮可用于CAH患兒的早期診斷，皮膚色素加深、代謝性酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥等患兒應盡早監測血清睪酮，同時該指標也可分析CAH女性患兒與青春發育前期男性患兒的生理性睪酮增高情況，輔助診斷的效果明顯［13］。ACTH是一種維持腎上腺正常功能及形態的重要激素，其水平高低與21-OHD部分或完全缺乏導致的皮質醇合成減少有關。有資料顯示，該指標與睪酮、17-0HP呈正相關性，可輔助CHA患者完成有效診斷［14］。本研究中，試驗組的17-OHP、ACTH、血清睪酮水平均明顯高于對照組（均P＜0.05），提示上述3種指標能夠區分疑似CHA病例。有研究表明，最佳截斷值的設置十分必要，對于避免漏診、減少假陽性數量均有一定意義［15］，以17-OHP為例，絕大部分患兒的17-OHP水平在30～100 nmol/L，但仍有部分患兒處于100～300 nmol/L之間，有些未罹患CAH新生兒的該指標水平甚至高于確診CAH患兒。因此鄭州大學附屬兒童醫院還分析了上述3種指標的最佳截斷值，分別為82.43 nmol/L、48.04 pg/ml、13.35 nmol/L，可依據此值解決假陽性篩查問題。此外，本文發現3種指標聯合檢測的診斷效能明顯高于各自的單一檢測（均P＜0.05），聯合檢測的AUC明顯更大，原因可能與聯合檢測時能夠避免相關因素的干擾有關，這也提示臨床應通過聯合檢測的方式對疑似CAH患兒進行確診。

綜上所述，疑似CAH患兒以17-OHP、ACTH、血清睪酮完成早期聯合篩查，能盡可能提高患兒的診斷效能，確保患兒后續治療的精準性，值得臨床推廣。不過本文存在隨訪時間短、納入病例少等缺陷，仍需進一步進行相關研究，以確保患兒的臨床安全。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突