中醫三聯療法結合ERAS對腹腔鏡結直腸癌術后胃腸功能恢復的臨床研究

任軍華 李艷華 李群芝 劉琴 唐智軍

湖南中醫藥大學附屬常德醫院常德市第一中醫醫院普外科，常德415000

腹腔鏡結直腸癌手術具有出血少、創傷小等優勢，現已作為結直腸癌手術的標準治療方案之一。然而，腹腔鏡術后仍存在一系列并發癥，其中術后胃腸功能紊亂明顯加重患者痛苦，延長住院時間。目前，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已被廣泛應用于大部分外科領域，它能有效減少手術患者生理及心理的創傷應激，減少手術并發癥［1］，加速患者術后康復。而中醫注重全身調理的理念與ERAS十分契合，尤其在促進術后胃腸功能恢復方面有獨特優勢，本次研究主要通過應用中醫理論與技術（耳穴壓豆、艾灸、中藥熱熨的三聯療法）結合ERAS對腹腔鏡結直腸癌術后胃腸功能恢復的影響，具體報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2019年4月至2020年2月期間于湖南中醫藥大學附屬常德醫院行腹腔鏡結直腸癌手術患者共60例，隨機數字表法分為治療組與對照組，每組30例。治療組男17例，女13例，年齡（57.8±8.9）歲，結腸癌12例，直腸癌18例；對照組男15例，女15例，年齡（58.4±7.7）歲，結腸癌10例，直腸癌20例。所有患者簽署知情同意書。（1）納入標準：經過腸鏡+病理檢查結果被確診為結直腸癌；經過影像學（CT或MRI）檢查確定沒有發現遠處轉移及局部腸壁外浸潤；術前未接受放化療；行腹腔鏡結直腸癌根治手術，均行一期吻合且無預防性造瘺，手術時間2～4 h，麻醉時間2.5～4.5 h；年齡為18～75歲，性別不限。（2）排除標準：不同意行手術治療；發生腸梗阻或腸道穿孔；存在復發或者相關臟器轉移；多器官功能衰竭；精神疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、中醫操作相關部位殘疾；重度營養不良；對中醫治療藥物過敏；糖尿病。

2、治療方法

2.1、對照組 參照加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南［2］，具體如下。（1）術前措施：詳盡的術前教育與病情及預后溝通，減少患者的不良情緒；術前戒煙戒酒；術前全面營養風險評估；術前1日09：00口服復方聚乙二醇電解質散（2盒兌水2 000 ml口服）行腸道準備；術前禁食6 h，禁飲2 h，術前3 h飲用400 ml 10%葡萄糖；不使用術前鎮靜藥物；不留置胃管。（2）術中措施：預防性抗生素使用；采用氣管插管全麻聯合硬膜外麻醉，麻醉后留置導尿管；術中手術室溫度控制在25℃左右；術中限制性補液。（3）術后措施：術后持續使用硬膜外及局部神經阻滯麻醉鎮痛24～72 h；全身麻醉清醒后即可采取半臥位并可少量抿水；術后第1天早期咀嚼口香糖，少量流質飲食；術后第1天上午于床旁練習坐、立，下午離床活動，全天總活動時間為1～2 h；術后第2天開始離床總時間為4～6 h。術后常規預防性使用抗生素48～72 h，同時據患者肛門排氣、排便情況行周圍靜脈營養3～5 d，直至患者半流質飲食。

2.2、治療組 在對照組的治療上加用中醫三聯療法，具體如下。（1）耳穴壓豆：患者安返病房后開始予以耳穴貼壓，先貼左耳，3 d后換右耳，共1次，主穴（脾、胃、大腸、小腸、交感、內分泌、三焦穴），將帶有王不留行籽的小膠帶固定在對應耳穴處。全身麻醉清醒后開始按壓，之后每2 h按壓1次，每次每穴10 s加強刺激，共循環5次，增強療效（為保證患者休息，24：00至次日06：00不進行按壓），使患者耳部有酸痛、灼熱感為宜，同時對患者進行宣教，講解耳穴壓豆的目的、意義、操作方法及如何配合，使患者接受并愿意配合壓豆治療。（2）艾灸：術后第1天上午開始執行。根據十二經絡循行部位，以手指同身寸法精確取穴，選取足三里、涌泉、神闕三穴，足三里、涌泉采用懸起溫和灸法，將純艾條點燃，對準腧穴，燃端距腧穴皮膚2～3 cm進行熏烤，神闕采用艾灸盒固定于穴位上行灸法，防止艾灰掉落燙傷皮膚。每個穴位均灸至局部皮膚出現紅暈，有熱感而無灼痛感為宜，每穴5～10 min，1次/d，共5次。注意觀察皮膚情況，防止操作過程中皮膚燙傷。做好患者宣教工作。（3）中藥熱熨：術后第1天下午開始執行。將預備好的熱熨方（川楝子、芒硝、小茴香各30 g打粉，由湖南中醫藥大學附屬常德醫院制備）放在準備好的純棉布中藥熱熨包內，每名患者預備2個熱熨包，取其中1包微波爐加熱3 min后取出，溫度達60℃左右，輕微抖動，分散散熱，至不燙手且患者能耐受后，敷在臍周并來回劃圈移動按摩，待熱熨包冷卻無熱度后，換另1包繼續先前操作，總時間為30 min，1次/d，共5次。密切注意熱熨過程中皮膚情況，防止治療過程中皮膚損傷，做好患者宣教工作。

3、療效觀察

觀察比較兩組術后胃腸功能恢復指標，即首次聽診到腸鳴音時間、肛門首次排氣、首次排便時間，以及術后腹痛評分。（1）術后首次聽診到腸鳴音時間：患者手術結束安返病房后，每間隔6 h（時間為06：00、12：00、18：00、00：00）聽診腸鳴音，在左上、左下、右上、右下腹及臍區各區各聽診1 min，如在聽診時任意2個聽診區聽診到腸鳴音即為首次聽診到腸鳴音時間，記錄該時間。（2）肛門首次排氣、首次排便時間：記錄麻醉結束至患者首次自主排氣、排便時間。由患者自行記錄，囑患者自術后回病房起，如有排氣、排便第一時間記錄并告知醫護人員。麻醉結束時間根據麻醉記錄獲取。（3）術后腹痛評分：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評價術后腹痛，分為0～10分，0分代表沒有疼痛，10分代表難以忍受的疼痛，分數越高患者腹痛程度越嚴重。0分無痛，1～3分輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分，重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。評價時相點為術后1、3、5 d，各1次。

4、統計學方法

所有數據采用統計軟件SPSS 26.0進行統計分析，首次聽診到腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；術后腹痛評分以（±s）表示，兩組比較采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組術后胃腸功能恢復指標比較

治療組首次聽診到腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間均早于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后胃腸功能恢復指標比較（h，±s）

表1 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后胃腸功能恢復指標比較（h，±s）

注：兩組均采用加速康復外科理念行圍術期準備，治療組加用中醫三聯療法（耳穴壓豆、艾灸、中藥熱熨）治療

組別治療組對照組t值P值例數30 30首次聽診到腸鳴音時間12.99±1.16 19.50±0.97 5.139 0.028肛門首次排氣時間29.91±2.28 32.68±1.14 3.516 0.032首次排便時間52.39±6.17 60.63±4.18 10.037 0.013

2、兩組術后腹痛評分比較

治療組在術后1 d、3 d腹痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后5 d兩組腹痛評分趨同。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后不同時間腹痛評分比較（分，±s）

表2 兩組行腹腔鏡結直腸癌手術患者術后不同時間腹痛評分比較（分，±s）

注：兩組均采用加速康復外科理念行圍術期準備，治療組加用中醫三聯療法（耳穴壓豆、艾灸、中藥熱熨）治療

組別治療組對照組P值例數30 30術后1 d 3.57±0.63 4.07±0.45 0.011術后3 d 2.83±0.59 3.23±0.43 0.004術后5 d 1.50±0.68 1.73±0.58 0.160

討 論

結直腸癌的發病率正呈逐年增高趨勢，目前最有效的治療方法仍是手術治療。腹腔鏡器械顯像技術的提高，使其逐步成為結直腸癌手術治療的首選及主流，它具有創傷小、出血少等優勢［3］。但因麻醉藥物可通過神經系統對腸道功能發揮不同程度的抑制作用等原因，目前仍無法避免術后胃腸功能紊亂這一難題，嚴重者甚至出現腸麻痹，故而胃腸功能紊亂常對患者的術后恢復產生負面影響，術后盡快使患者胃腸功能恢復十分必要。

ERAS利用圍術期的一系列優化措施，以達到快速康復為核心目的，使患者獲益最大化，減少術后并發癥及心理創傷應激。術前詳盡的教育及溝通，可有效提高患者對自身疾病的認識，減少患者的不安情緒。術后早期的下床活動，在幫助患者建立快速康復信心的同時，也為胃腸功能的盡早恢復打下基礎。

中醫認為，術后胃腸功能紊亂的病因病機主要是手術所傷導致的脈絡受損、氣滯血瘀，進一步造成脾胃臟腑功能受損［4］。清代吳機師《理渝駢文》曰：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者，法耳。”足見中醫外治法與中醫內治法有異曲同工之效。據“經絡所過，主治所及”的傳統中醫基本理論，可見全身經絡的作用非常重要，它能起到溝通人體內各個組織以及器官的作用，也可以溝通體表和臟腑，加強相互之間的聯系。中醫外治法對促進術后胃腸功能恢復作用明顯，如耳穴壓豆、灸法、中藥熱熨等均有療效［5-7］。耳穴壓豆：《靈樞·口問》云，耳部是“宗脈所聚”之處，十二經脈氣血皆上走至此處，證明耳與經絡、氣血皆存在密切關系，人耳的形狀如一頭朝下安養于胞宮的胎兒，故不同臟腑皆能在耳部找到相應耳穴，在耳穴上進行壓豆操作則能起到調理臟腑氣血功能的作用。艾灸：艾葉味苦性溫，其絨能發火，故能補火，補火之藥火能化水，故有行血之效，《本草綱目·卷六火部》中提到，艾火可“灸百病”，發揮溫經散寒、扶陽固脫、化瘀散結等功效。中藥熱熨：該療法使用的熱熨方藥味精簡，川楝子苦寒而不辛燥，無傷陰之弊，入肝理氣，善治脘腹脹痛；芒硝味苦寒，入大腸經，能逐六腑積聚，軟堅化積；小茴香味辛性溫，功能調理胃氣，止痛效佳。諸藥相配，充分發揮理氣消積之效。

綜上所述，腹腔鏡微創技術明顯減輕了結直腸癌患者術后的痛苦，ERAS理念的引入為術后胃腸功能的恢復打下良好基礎。但術后早期的腹痛，部分影響了ERAS的臨床實施及療效，而此中醫三聯療法，通過疏通經絡、溫經散寒、化瘀散結、行氣導滯，達到了調暢術后臟腑氣血、促進胃腸功能恢復之功。同時，又因明顯減輕了術后早期腹痛，讓ERAS能夠順利實施，臨床療效得以充分發揮，也再次顯現了中西醫結合的臨床生命力。

當然，本研究采用3種中醫療法進行干預，各種療法之間的作用主次及相互作用機制尚不清楚，有待進一步研究。