伴有感染休克的急性闌尾炎臨床特點及其預后研究

曹歡 陳煥庭 潘麗 周慧 王展 賀德

1南方醫科大學附屬深圳寶安人民醫院普通外科，深圳 518101；2深圳市福田區第二人民醫院消化科，深圳 518100

急性闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，發病原因主要包括梗阻和感染。闌尾為一細長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內分泌物積存、內壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血運。闌尾腔內存在大量的細菌，若闌尾黏膜稍有損傷，細菌可以侵入管壁，引起不同程度的感染。急性闌尾炎主要表現為轉移性腹痛、發熱、胃腸道癥狀、腰痛、反跳痛和腹肌緊張等癥狀，個別患者會出現重癥感染并出現感染性休克。伴有感染性休克的急性闌尾炎發病快，病情進展迅速，若治療不及時，會出現合并癥如闌尾周圍膿腫、壞疽等，嚴重者甚至可能會出現死亡［1-2］。

由于伴有感染性休克的急性闌尾炎發病率較低，目前關于這類患者的臨床處理尚缺乏統一意見。國內外的相關文獻多為個案報道，相關研究相對較少［3］。本文回顧性總結南方醫科大學附屬深圳寶安人民醫院近8年來使用腹腔鏡治療伴有感染性休克的急性闌尾炎患者并和基線資料匹配的對照組進行對比，查看兩組在一般情況、臨床特點、炎性指標、并發癥等方面的差異。通過對比和總結分析，為今后的治療提供經驗和借鑒［4］。

資料與方法

1、一般資料

回顧性集整理南方醫科大學附屬深圳寶安人民醫院普通外科2013年10月至2021年10月8年間進行過腹腔鏡急性闌尾炎切除術患者的資料。

2、納入及排除標準

（1）納入標準。觀察組：確診為急性闌尾炎并出現有感染性休克；年齡18～65歲；既往無慢性闌尾炎病史或消化道大手術病史；手術方式為腹腔鏡闌尾切除手術。對照組：確診為急性闌尾炎但未出現感染性休克；基線資料等與觀察組匹配；其他條件同上。（2）排除標準：開腹闌尾切除或者其他手術方式；妊娠期婦女；嚴重心腎功能不全；基線資料或者重要檢查缺失；其他不符合納入標準。

3、觀察指標

患者年齡、性別、使用抗生素情況、是否合并其他疾病、白細胞計數、中性粒細胞計數、降鈣素原、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶，總膽紅素、間接膽紅素、術后闌尾壞疽率、切口感染率、腸梗阻發生率。

4、研究方法

回顧性分析，納入相應指標，對比相應的參數在觀察組和對照組之間的統計學差異。

5、統計學處理

首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗數據是否符合正態。符合正態分布的連續性變量以均數±標準差（±s）來描述，使用兩組獨立樣本t檢驗。分類變量以頻率或百分比進行統計描述，以χ2檢驗進行兩組對比。P＜0.05時為差異有統計學意義。所有統計以SPSS23軟件進行。

結 果

1、兩組急性闌尾炎患者的基本資料比較

本研究共納入117例急性闌尾炎的患者，其中17例符合伴有感染性休克急性闌尾炎的納入標準（觀察組），另100例未出現感染性休克（對照組）。本研究發現年齡、性別、吸煙、谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶兩組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），而飲酒者比例、白細胞計數、中性粒細胞計數、降鈣素原兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組急性闌尾炎患者的基本資料比較

2、兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時長、住院時長與發熱、術后切口感染和壞疽發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組急性闌尾炎患者手術相關指標比較

討 論

急性闌尾炎是外科常見急癥，多以腹部轉移性疼痛為特征性癥狀，大部分需要緊急處理，是外科較多見的急腹癥之一。感染性休克是急性闌尾炎少見的嚴重并發癥之一，雖然發生率不高，但是病情進展迅速，不及時處理可能引起嚴重的并發癥，甚至死亡，因此應引起臨床醫生的重視。由于此類病例較少，相關的循證醫學證據也相對較少。本研究對南方醫科大學附屬深圳寶安人民醫院近8年行腹腔鏡手術患者進行了整理分析，共納入17例患者進入觀察組，選取100例基線資料匹配的作為對照組。結果發現觀察組中所有患者最終全部治愈出院，無死亡患者。觀察組中，共有3例（17.65%）有術后切口感染，5例（29.41%）有術后發熱，4例（23.53%）發生壞疽，明顯高于對照組（分別為2.00%、3.00%、1.00%），兩組比較差異均有統計學意義。另外，觀察組的手術及住院時間較長，白細胞計數、中性粒細胞計數、降鈣素原偏高，術后感染、發熱及發生壞疽的概率較高，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。伴有感染性休克的急性闌尾炎患者病程長、炎性指標高，病情兇險，臨床醫生應重視并盡早選擇手術治療。

伴有感染性休克的急性闌尾炎機制目前并不十分明確。從解剖學上來講，闌尾動脈源自于回結腸動脈的分支，是一種無側支的終端動脈，因此血運障礙時極易導致闌尾的壞死。特別是當急性闌尾炎出現化膿、壞疽時，細菌及其毒素極易進入血液循環，引起膿毒血癥。因此，從某種程度上講，伴有感染性休克的急性闌尾炎是一種敗血癥［5］。曾有研究發現伴有感染性休克的急性闌尾炎中男性比例極高，提示男性可能是伴有感染性休克的急性闌尾炎發生的易感因素，本研究并未發現有類似情況，因此不排除這種差異是和研究區域的性別構成相關［6］。

由于外科技術、麻醉技術、抗生素的應用及手術護理等方面的進步，絕大多數患者都能夠早期確診、恰當處置，并取得良好的治療效果。腹腔鏡作為直接視覺手術技術，有操作精準、創傷小等優點，目前腹腔鏡在臨床上應用十分廣泛［7-8］。然而，伴有感染性休克的急性闌尾炎病情較急，部分患者甚至出現死亡。因此，早期鑒別伴有感染性休克的急性闌尾炎很重要。伴隨癥狀如發熱、壞疽形成、術后切口感染也在伴有感染性休克的急性闌尾炎中常見。特別是發熱癥狀，是臨床非常容易獲得的臨床數據，在早期判斷和鑒別伴有感染性休克的急性闌尾炎過程中有重要臨床意義。另外，炎癥相關參數也是早期鑒別伴有感染性休克急性闌尾炎的關鍵指標。本研究的結果基本和既往一些研究結果相似，降鈣素原、白細胞計數、中性粒細胞計數均在觀察組中偏高。降鈣素原在兩組中的差異比較明顯，在伴有感染性休克的急性闌尾炎組中明顯較高，相比于白細胞計數和中性粒細胞計數更加敏感，這在之前的研究中也有類似發現。本文以谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶為指標的肝功能在兩組中并沒有發現有明顯異常［9］。這或許是因為闌尾和肝臟在解剖學位置較遠，因此闌尾的炎癥對肝臟的影響只有在闌尾炎癥比較嚴重、出現壞疽或局部化膿等引起整個腹部病變時才有可能引起［10］。壞疽和術后切口感染也在對照組中發生率均較低。

伴有感染性休克的急性闌尾炎在及時處理的情況下，大部分患者都能夠預后良好。因本研究存在一定的局限性，例如研究本身是回顧性研究、樣本量較小等，因此，尚需要設計較好的隨機對照研究來進一步證實。但是本研究的結論尚具有一定的臨床指導意義?？傊?，伴有感染性休克的急性闌尾炎需要引起臨床醫生足夠重視。