層析征在預(yù)測(cè)腦出血血腫穩(wěn)定性及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值

惠培泉 乜全民 宋磊 秦時(shí)強(qiáng) 王增武 陳冰 龐春曉

濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，濰坊 261000

高血壓性腦出血是一種發(fā)病率、致殘率較高的疾病［1-2］。該病的預(yù)后與出血部位、血腫體積大小、血腫是否進(jìn)一步擴(kuò)大及其擴(kuò)大的程度等密切相關(guān)。研究顯示血腫是否進(jìn)一步擴(kuò)大以及擴(kuò)大的程度直接決定了患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后［3］。出血后血腫的占位效應(yīng)及腦水腫是導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀及體征的最根本原因，所以盡早清除血腫，消除占位效應(yīng)，減少血腫代謝產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的損傷，積極預(yù)防或緩解腦水腫，是臨床工作者治療腦出血的首要任務(wù)。目前，微創(chuàng)（鉆孔引流術(shù)）治療腦出血已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)前判斷血腫是否穩(wěn)定、預(yù)防術(shù)后再出血對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。由此可見(jiàn)，尋找一個(gè)靈敏度、特異度高的臨床測(cè)評(píng)指標(biāo)來(lái)評(píng)估早期腦內(nèi)血腫的穩(wěn)定程度，指導(dǎo)醫(yī)生決定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，同時(shí)評(píng)估手術(shù)臨床療效及患者預(yù)后具有重要意義。近年來(lái)，既往文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)測(cè)血腫不穩(wěn)定的影像學(xué)指標(biāo)主要有島征、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血管造影（CTA）顯示的斑點(diǎn)征、混合征、黑洞征、漩渦征和血腫不規(guī)則性［4］。但臨床上對(duì)于預(yù)測(cè)高血壓性腦出血后血腫穩(wěn)定性的影像學(xué)指標(biāo)目前尚未完全明確［5］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)頭顱CT顯示的腦內(nèi)高密度血腫周圍逐漸出現(xiàn)的亞低密度區(qū)或低密度區(qū)，這種特殊影像學(xué)征象可有助于評(píng)估腦內(nèi)血腫是否穩(wěn)定，血腫穩(wěn)定可優(yōu)先選擇鉆孔引流術(shù)，指導(dǎo)臨床治療。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦內(nèi)高密度血腫周圍逐漸出現(xiàn)的亞低密度區(qū)或低密度區(qū)為腦組織水腫，出現(xiàn)腦水腫后血腫開(kāi)始穩(wěn)定。我們認(rèn)為腦內(nèi)高密度血腫周圍逐漸出現(xiàn)的亞低密度區(qū)或低密度區(qū)為血清成分，將其命名為“層析征”。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察高壓性腦出血患者的CT表現(xiàn)，探討預(yù)測(cè)腦出血血腫穩(wěn)定性及患者預(yù)后的影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、研究對(duì)象

選擇濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2019年7月收治的221例高血壓性腦出血患者，其中男100例，女121例；平均年齡60歲；出血位置：基底節(jié)區(qū)174例，丘腦15例，腦葉22例，小腦10例。收集患者的年齡、飲酒史、合并高血壓病者、合并糖尿病者和入院時(shí)收縮壓等臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲的成年患者；發(fā)病后3 h內(nèi)入院并接受以O(shè)M線為基線的CT掃描；發(fā)病后1、3、24及72 h以后均復(fù)查顱腦CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：因動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、腦腫瘤、腦梗死及腦外傷導(dǎo)致的腦出血患者；因凝血功能異常發(fā)生腦出血的患者。本研究通過(guò)濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。

2、影像學(xué)分析

入院和復(fù)查時(shí)CT掃描均以O(shè)M線為基線進(jìn)行掃描。通過(guò)圖像存檔和通信系統(tǒng)采集圖像，并保存為DICOM格式。記錄每位患者顱腦CT檢查的時(shí)間以及血腫周邊密度的改變。由不了解患者臨床資料且有主任醫(yī)師職稱的3位影像學(xué)醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估所有的CT影像。如存在分歧的需經(jīng)協(xié)商后解決。

入院后每天復(fù)查顱腦CT，檢查時(shí)間是發(fā)病后1、3、24、72 h以后，觀察顱腦CT圖像中是否出現(xiàn)“層析征”。本研究中層析征定義：（1）CT顯示在腦內(nèi)血腫范圍內(nèi)，亞高密度區(qū)位于高密度區(qū)的周邊（圖1A、圖1B、圖1C）；（2）亞高密度區(qū)在發(fā)病后首次CT檢查時(shí)未出現(xiàn)或不明顯（圖1A），復(fù)查CT時(shí)顯示亞高密度區(qū)逐漸明顯（圖1B、圖1C），甚至有些演變?yōu)榈兔芏葏^(qū)（圖1D）。

3、治療方法

層析征陽(yáng)性的患者，血腫穩(wěn)定，不論鉆孔引流術(shù)還是開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后再出血概率低，由于穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，故優(yōu)先選擇穿刺引流術(shù)。層析征陰性的患者，血腫欠穩(wěn)定，為減少術(shù)后再出血的概率，可優(yōu)選開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多；亦可選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的穿刺引流術(shù)。

本研究中層析征陽(yáng)性患者（154例），采用鉆孔引流術(shù)治療123例，開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療20例，保守治療11例。層析征陰性患者（67例），采用鉆孔引流術(shù)治療37例，開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療20例，保守治療10例。

4、患者血腫是否穩(wěn)定和預(yù)后的評(píng)估

入院后每天復(fù)查顱腦CT，檢查時(shí)間是發(fā)病后1、3、24、72 h，采用多田公式計(jì)算血腫體積，血腫擴(kuò)大定義為CT圖像中血腫體積增加3%或增加6 ml以上，否則為血腫穩(wěn)定。治療后半個(gè)月，隨訪患者肢體肌力恢復(fù)情況、失語(yǔ)恢復(fù)情況來(lái)判斷預(yù)后。肌力3級(jí)以上、無(wú)失語(yǔ)者為預(yù)后良好。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（Q1，Q3）］表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、出現(xiàn)層析征與未出現(xiàn)層析征患者臨床資料的比較

221例患者從發(fā)病到首次CT掃描時(shí)間為［2.5（1.0，3.0）］h；首次CT掃描顯示的腦血腫體積為［25（10，35）］ml。

154例出現(xiàn)層析征患者，采用鉆孔引流術(shù)治療123例（圖1D、圖1E、圖1F），術(shù)后肢體癱瘓未恢復(fù)14例，失語(yǔ)未恢復(fù)9例；開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療20例，術(shù)后再出血9例，術(shù)后肢體癱瘓未恢復(fù)5例，失語(yǔ)未恢復(fù)1例；保守治療11例，治療后血腫擴(kuò)大2例。67例未出現(xiàn)層析征陰性患者，其中采用鉆孔引流術(shù)治療37例，術(shù)后再出血6例，術(shù)后肢體癱瘓未恢復(fù)5例，失語(yǔ)未恢復(fù)3例；開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療20例，術(shù)后肢體癱瘓未恢復(fù)10例，失語(yǔ)未恢復(fù)4例；保守治療10例，其中2例發(fā)生血腫擴(kuò)大，肢體癱瘓未恢復(fù)7例，失語(yǔ)未恢復(fù)1例。

入院后72 h內(nèi)出現(xiàn)層析征患者154例，未出現(xiàn)層析征患者67例。兩組入院時(shí)年齡、飲酒史、合并高血壓病者所占比例、收縮壓和GCS評(píng)分、首次CT掃描顯示的血腫體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組高血壓性腦出血患者的臨床資料比較

2、出現(xiàn)層析征與未出現(xiàn)層析征患者血腫穩(wěn)定性和預(yù)后的比較

出現(xiàn)層析征組患者中血腫穩(wěn)定143例，血腫擴(kuò)大11例；未出現(xiàn)層析征組患者中血腫穩(wěn)定51例，血腫擴(kuò)大16例。出現(xiàn)層析征組患者中預(yù)后良好135例，預(yù)后不良19例；未出現(xiàn)層析征組患者中預(yù)后良好45例，預(yù)后不良22例。與未出現(xiàn)層析征患者比較，出現(xiàn)層析征患者中血腫穩(wěn)定、預(yù)后良好者所占比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.196、12.983，均P＜0.001）。

3、典型病例

患者男，41歲，以“突發(fā)言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈約1 h”為主訴入院。血壓：185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，失語(yǔ)，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右側(cè)下肢肌力2級(jí)，病理反射陽(yáng)性。輔助檢查：顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約35 ml，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線輕度右移。復(fù)查CT顯示血腫周圍逐漸出現(xiàn)亞高、低密度區(qū)，呈現(xiàn)層析征，考慮血腫相對(duì)穩(wěn)定，給予經(jīng)額部穿刺引流術(shù)，引流管遠(yuǎn)端（帶有側(cè)孔）置于血腫的高密度區(qū)與低密度區(qū)之間。引流42 h后，血腫內(nèi)低密度區(qū)消失。具體內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 高血壓性腦出血患者手術(shù)前后的顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）[A為發(fā)病后1 h首次CT示高密度區(qū)周邊未出現(xiàn)明顯的亞高密度區(qū)或低密度區(qū)；B為發(fā)病后3 h復(fù)查CT示高密度區(qū)周邊開(kāi)始出現(xiàn)亞高密度區(qū)或低密度區(qū)；C為發(fā)病后24 h后復(fù)查CT示高密度區(qū)周邊出現(xiàn)明顯的亞高密度區(qū)或低密度區(qū)；D為發(fā)病后10 d，鉆孔引流術(shù)后即刻復(fù)查CT示高密度區(qū)周邊出現(xiàn)明顯的低密度區(qū)（引流管處于高密度與低密度區(qū)之間）；E為鉆孔引流術(shù)后42 h復(fù)查CT示高密度區(qū)周邊明顯的低密度區(qū)消失；F為鉆孔引流術(shù)后4 d復(fù)查CT示腦內(nèi)血腫完全消失]

討 論

1、高血壓性腦出血患者血腫相對(duì)穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)

20世紀(jì)90年代Murai等［6］就提出了血腫擴(kuò)大的定義，即血腫量增多≥15 ml。隨后，該定義不斷地得到更新，直到2012年提出的血腫擴(kuò)大定義得到了大家普遍認(rèn)可。學(xué)者們的研究均將血腫擴(kuò)大定義為血腫增多超過(guò)3%或血腫量增多大于6 ml［7-9］。很多腦出血患者在早期復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫似乎擴(kuò)大，其實(shí)是由血腫成分及形態(tài)改變引起的，并非是再出血引起。目前，不少人認(rèn)為低密度區(qū)為水腫的腦組織，但是一般情況下，腦組織是不會(huì)引流出來(lái)的，更何況能在引流后42 h內(nèi)消失，并且引流管內(nèi)未見(jiàn)腦組織，所以早期血腫周圍的低密度改變可基本排除腦水腫。筆者認(rèn)為該低密度區(qū)為液體成分，其液體成分為血清的可能性大。術(shù)中通過(guò)引流管抽吸的初始段液體為淡黃色液體。顱腦CT提示高密度區(qū)血腫體積占全部血腫的50%，分離的全血中約50%為水，血液凝固后析出血清約占血液的50%。這些均能說(shuō)明CT提示的亞高密度區(qū)或低密度區(qū)為液體成分。

綜合上述內(nèi)容，首次CT提示的高密度影為初期血凝塊，逐漸出現(xiàn)的亞高密度影或低密度影為血清。亞高密度區(qū)或低密度區(qū)占整體血腫約1/2，這與血清約占血液1/2基本相符。上述病例中，引流術(shù)后42 h，高密度區(qū)外周的低密度區(qū)消失，說(shuō)明該低密度影不是腦組織水腫表現(xiàn)，而是游離液體。當(dāng)CT檢查開(kāi)始出現(xiàn)亞高密度區(qū)現(xiàn)象，說(shuō)明血腫相對(duì)穩(wěn)定；若出現(xiàn)低密度區(qū)，說(shuō)明血腫完全穩(wěn)定。

2、對(duì)確定出血點(diǎn)位置有重要指導(dǎo)意義

穿刺引流術(shù)治療腦出血，因其創(chuàng)傷小、安全、快捷、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得到臨床越來(lái)越多的認(rèn)可［10］。出現(xiàn)層析征的患者中，鉆顱血腫腔引流術(shù)123例，11例保守治療，20例開(kāi)顱血腫清除術(shù)。開(kāi)顱過(guò)程中發(fā)現(xiàn)高密度區(qū)位于出血點(diǎn)與亞高密度區(qū)或低密度區(qū)之間，出血點(diǎn)常見(jiàn)于高密度區(qū)的內(nèi)側(cè)。經(jīng)鉆孔引流術(shù)，亞高密度區(qū)或低密度區(qū)首先消失，引流后期發(fā)現(xiàn)殘留血腫位置往往是出血點(diǎn)。上述現(xiàn)象與人體皮膚出血類似，出血點(diǎn)出血后首先形成血塊，然后血塊收縮，其表層可見(jiàn)血清。

根據(jù)層析征提示的這一特點(diǎn)，術(shù)前術(shù)者對(duì)出血點(diǎn)有了初步判斷，在開(kāi)顱清除血腫過(guò)程中更能做到心中有數(shù)，止血時(shí)更容易尋找到出血點(diǎn)，做到有的放矢，減少不必要的損傷。在鉆孔引流手術(shù)過(guò)程中，引流管盡量遠(yuǎn)離出血點(diǎn)，謹(jǐn)慎引流管騷擾導(dǎo)致再出血；在術(shù)中抽吸血腫時(shí)，顱內(nèi)壓下降過(guò)快，增加血管壁內(nèi)外的壓力差，直接或間接導(dǎo)致再出血。在開(kāi)顱血腫清除手術(shù)過(guò)程中，在吸除剩余的血凝塊時(shí)，若吸除困難或血凝塊與周圍組織黏連比較顯著時(shí)，該處極大可能是出血點(diǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎吸除血腫，必要時(shí)可殘留部分血腫。

3、對(duì)高血壓性腦出血患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)

高血壓性腦出血為常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率。有研究提出，早期血腫擴(kuò)大是患者臨床癥狀加重、預(yù)后差的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。相反，早期血腫處于穩(wěn)定的患者，其預(yù)后良好。前面已經(jīng)提到層析征與血腫穩(wěn)定性的相關(guān)性。本研究?jī)山M病例中，出現(xiàn)層析征的患者中血腫穩(wěn)定及預(yù)后良好比例高，未出現(xiàn)層析征的患者中血腫穩(wěn)定及預(yù)后良好比例低。因此，一種簡(jiǎn)捷、易行、準(zhǔn)確的測(cè)評(píng)血腫穩(wěn)定性的指標(biāo)有助于指導(dǎo)治療方案的選擇，例如盡早給予鉆孔引流術(shù)，清除血腫，減輕占位效應(yīng)；若未出現(xiàn)層析征，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，多次及時(shí)復(fù)查顱腦CT，謹(jǐn)慎發(fā)生腦內(nèi)遲發(fā)血腫。

4、層析征陽(yáng)性患者的臨床治療及轉(zhuǎn)歸

層析征陽(yáng)性即早期血腫比較穩(wěn)定的患者，目前臨床上治療方案可大體分為保守治療及手術(shù)治療兩大類，兩者有時(shí)單獨(dú)應(yīng)用，有時(shí)又先后采用，互為補(bǔ)充。其中主要治療措施是控制血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及止血藥物的應(yīng)用。最新治療指南指出，高血壓性腦出血患者控制血壓的主要措施為靜脈應(yīng)用起效快、短效的降壓藥物，并將收縮壓控制在180 mmHg以內(nèi)，以防再出血［12］。Rodriguez-Luna等［13］關(guān)于控制血壓與再出血的研究表明，較高的收縮壓、平均動(dòng)脈壓以及較大、較快的血壓波動(dòng)與再出血呈顯著相關(guān)性。因此，高血壓性腦出血患者需要嚴(yán)格管控血壓，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。當(dāng)然，層析征陽(yáng)性患者也需要管控血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；此外，止血藥物可用于預(yù)防再出血，對(duì)于伴有血液病、糖尿病、肝病及需抗凝治療的患者，再出血可能性更大，還需積極治療原發(fā)病，必要時(shí)輸用血液制品，改善凝血功能。

綜上所述，層析征能為評(píng)估腦內(nèi)血腫穩(wěn)定程度提供一種客觀的影像學(xué)指標(biāo)。層析征能有效地預(yù)測(cè)腦內(nèi)血腫的穩(wěn)定性，與血腫的穩(wěn)定性存在著顯著相關(guān)性，且與患者的預(yù)后情況存在一定相關(guān)性。臨床上，多次復(fù)查顱腦CT，能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦內(nèi)血腫的變化，以指導(dǎo)醫(yī)生制定合理、有效的治療方案，盡早采取合適的手術(shù)方案清除腦內(nèi)血腫，消除占位效應(yīng)，減輕血腫代謝形成的毒素對(duì)正常腦組織的損害，減輕或避免腦水腫，促進(jìn)腦功能盡早恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。層析征現(xiàn)象值得大家進(jìn)一步研究及推廣，具有極高的臨床意義。