個(gè)案管理師在鼻咽癌患者全病程個(gè)案管理中的臨床實(shí)踐效果

陳春蘭 李素霞

佛山市第一人民醫(yī)院鼻咽放療一科，佛山 528000

健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）提出癌癥防治行動(dòng)目標(biāo)：患者5年生存率、癌癥防治知識(shí)知曉率、高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥早診率、癌癥高危人群定期防癌體檢等指標(biāo)。目前醫(yī)院只為住院患者提供醫(yī)療服務(wù)已不能滿足患者的醫(yī)療服務(wù)要求，可依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的個(gè)案管理模式能對(duì)患者進(jìn)行有效的全程管理，滿足患者需求［1］，個(gè)案管理在國(guó)外和中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療服務(wù)中被廣泛應(yīng)用，取得良好成效，目前國(guó)內(nèi)個(gè)案管理的實(shí)施也逐漸受到重視［2］。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)下轄的美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心將其定義拓展為：積極參與到患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇和確定中，提供和協(xié)調(diào)滿足患者需求的全面的醫(yī)療服務(wù)，通過縮減不必要的或重復(fù)的服務(wù)，促進(jìn)高質(zhì)量的、具有成本效益的結(jié)局［3］。個(gè)案管理作為一種創(chuàng)新有效的管理模式受到大家的提倡［3］。佛山市第一人民醫(yī)院鼻咽放療一科2018年1月至2019年12月開展鼻咽癌全病程個(gè)案管理，成效顯著。

資料與方法

1、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次病理活檢確診鼻咽癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌患者治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者除外。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所用研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意。

選擇佛山市第一人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月初次病理確診的鼻咽癌患者1 019例，男661例，女358例，年齡（48.22±12.1歲），隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組510例和對(duì)照組509例。試驗(yàn)組510例中留在佛山市第一人民醫(yī)院治療408例，留治率80%，其中男243例，女165例，年齡（49.22±12.4歲）；病情分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期103例，Ⅲ期166例，Ⅳ期136例；文化程度：文盲11例、小學(xué)56例、初中94例、高中103例、中專以上144例。對(duì)照組509例中留在佛山市第一人民醫(yī)院治療346例，留治率68%，其中男199例，女147例，年齡（49.8±12.8）歲；病情分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期96例，Ⅲ期133例，Ⅳ期113例；文化程度：文盲8例、小學(xué)文化52例、初中文化64例、高中文化106例、中專以上學(xué)歷116例。兩組患者均經(jīng)鼻咽活檢確診為鼻咽未分化非角化性癌。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化、信仰、經(jīng)濟(jì)、病情分期、治療方案及對(duì)病情了解等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)有用（均P＞0.05），具有可比性。

2、干預(yù)措施

2.1、試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者除了應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式外，同時(shí)應(yīng)用個(gè)案管理模式。將患者的介入時(shí)機(jī)應(yīng)分為確診期、治療期、追蹤期3個(gè)時(shí)期［4-5］。確診期：為患者及家屬提供咨詢及心理支持，指導(dǎo)及時(shí)正確就醫(yī)；治療期：加強(qiáng)健康教育，監(jiān)測(cè)治療嚴(yán)重不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)治療的完整性，協(xié)助多?？茍F(tuán)隊(duì)會(huì)議，制定個(gè)案管理訪視計(jì)劃，協(xié)助患者轉(zhuǎn)介等。隨訪期：患者出院后定時(shí)隨訪，跟進(jìn)患者復(fù)查的異常結(jié)果等。

2.2、對(duì)照組 患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士按鼻咽癌專科評(píng)估表評(píng)估，按腫瘤患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理。兩種護(hù)理模式工作內(nèi)容對(duì)比見表1。

表1 鼻咽癌常規(guī)護(hù)理模式與全病程個(gè)案管理模式工作內(nèi)容比較

3、觀察指標(biāo)

⑴患者留治率統(tǒng)計(jì)：佛山市第一人民醫(yī)院留治率=佛山市第一人民醫(yī)院初次病理確診鼻咽癌患者留治數(shù)÷佛山市第一人民醫(yī)院初次病理確診鼻咽癌患者總數(shù)×100%。⑵復(fù)查率統(tǒng)計(jì)：鼻咽癌患者全程治療結(jié)束后相應(yīng)時(shí)間段復(fù)查人數(shù)÷佛山市第一人民醫(yī)院相應(yīng)年份鼻咽癌患者全程治療結(jié)束總?cè)藬?shù)×100%。⑶隨訪率統(tǒng)計(jì)：鼻咽癌患者全程治療結(jié)束后相應(yīng)時(shí)間段隨訪人數(shù)÷佛山市第一人民醫(yī)院相應(yīng)年份鼻咽癌患者全程治療結(jié)束總?cè)藬?shù)×100%。⑷患者滿意度調(diào)查：運(yùn)用佛山市第一人民醫(yī)院護(hù)理部設(shè)計(jì)的患者出院滿意度調(diào)查問卷，以問卷形式調(diào)查在院、門診、出院后患者綜合滿意度，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)一發(fā)放和回收。兩組各發(fā)放調(diào)查表200份，調(diào)查表全部收回，回收率100%。⑸個(gè)案管理模式增加直接護(hù)理時(shí)數(shù)：個(gè)案管理師從患者入院到出院提供直接服務(wù)時(shí)間。⑹治療中斷率：患者未按期完成醫(yī)生制定的治療方案÷相應(yīng)時(shí)間段佛山市第一人民醫(yī)院初次病理確診鼻咽癌患者入院總數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組取病理報(bào)告時(shí)間比較，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)意義。

結(jié) 果

試驗(yàn)組初次確診鼻咽癌患者留治率由68%上升到80%，出院后半年復(fù)診率由原來的92%上升到98%，隨訪率由80%上升到95%，患者滿意度由95%上升到99%，治療中斷率由8%下降到2%，入案患者住院期間直接護(hù)理時(shí)數(shù)增加110 min，協(xié)助患者社會(huì)資源援助增多，試驗(yàn)組成效明顯高于對(duì)照組，具體見表2、表3、表4、表5、表6、表7。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組初次確診鼻咽癌患者取病理報(bào)告及就診時(shí)間、確診期專人指導(dǎo)就診患者數(shù)、確診收治例數(shù)、單純服中藥治療例數(shù)、確診1個(gè)月后入院治療患者例數(shù)

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組初次確診鼻咽癌患者疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、放療知識(shí)、社會(huì)資源援助例數(shù)、心理疏導(dǎo)人次比較

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組初次確診鼻咽癌患者治療方案、化療知識(shí)、放療知識(shí)、功能鍛煉達(dá)標(biāo)率、與家屬溝通人次、治療中斷率比較

表5 試驗(yàn)組和對(duì)照組初次確診鼻咽癌患者滿意度比較[例（%）]

表6 試驗(yàn)組和對(duì)照組初次確診鼻咽癌患者隨訪率、復(fù)查率、異常報(bào)告跟進(jìn)人次比較

表7 試驗(yàn)組和對(duì)照組初次確診鼻咽癌患者參與三級(jí)預(yù)防宣教、鼻內(nèi)鏡篩查、EBV-DNA篩查、追蹤腫瘤家族史情況比較（例）

討 論

1、應(yīng)用個(gè)案管理模式提高患者及時(shí)正確就診率及留治率

患者獲知患癌癥后承受著沉重的生理、心理、家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等壓力，大多數(shù)患者聞癌色變，對(duì)就醫(yī)無(wú)所適從、對(duì)疾病知識(shí)缺乏、醫(yī)療信息欠缺、對(duì)治療的方法及療效認(rèn)識(shí)不足等，患者常伴有焦慮、恐懼、悲傷、絕望等負(fù)面情緒，這些不良情緒影響患者的生活質(zhì)量及病情的轉(zhuǎn)歸。本著關(guān)心患者，關(guān)愛生命，為患者提供全病程服務(wù)，在患者確診期個(gè)案管理師全程跟進(jìn)，指導(dǎo)患者及時(shí)、正確就醫(yī)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕了思想顧慮，從而提高了患者留治率。初治鼻咽癌患者無(wú)個(gè)案管理師跟進(jìn)的對(duì)照組留治率65%，而有個(gè)案管理跟進(jìn)的試驗(yàn)組留治率78%［6］。

2、提高患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率及直接護(hù)理時(shí)數(shù)

個(gè)案管理師承擔(dān)健康教育、心理疏導(dǎo)等多方面的職能［7］，為了達(dá)到患者健康教育的同質(zhì)化，制定病種個(gè)案管理手冊(cè)及健康教育資料提供給患者閱讀，個(gè)案管理師在每次訪視患者時(shí)有針對(duì)性提供健康教育。第1次訪視（患者入院前2 d，約30 min）：首先個(gè)案管理師自我介紹及聯(lián)系方式，方便患者聯(lián)系個(gè)案管理師；通過評(píng)估患者的心理、生理、社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況、對(duì)疾病的知曉情況等，介紹疾病相關(guān)癥狀、治療方法、治療效果、飲食知識(shí)教育、心理疏導(dǎo)、住院流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程等，跟進(jìn)患者的癥狀管理，必要時(shí)協(xié)助患者申請(qǐng)社會(huì)資源援助等。第2次訪視（患者檢查階段，約20 min）：向患者介紹檢查的項(xiàng)目、目的、大概費(fèi)用，跟進(jìn)患者的檢查結(jié)果。第3次訪視（治療前，時(shí)間約20 min）：協(xié)助患者及家屬熟悉治療方案、流程，監(jiān)督幫助患者建立良好的行為習(xí)慣，從而促進(jìn)患者健康［8］。第4次訪視（治療中，時(shí)間約20 min）：了解患者的飲食、睡眠、心情情況、治療的不良反應(yīng)等，鼓勵(lì)患者說出心中疑問及顧慮，與患者探討共同解決，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向主管醫(yī)生及護(hù)長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)匯報(bào)，個(gè)案管理師通過對(duì)患者不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)講解，緩解了患者的擔(dān)憂情緒；通過對(duì)患者心理干預(yù)，滿足了患者的心理訴求，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)［9］。第5次訪視（出院前，時(shí)間約20 min）：評(píng)估患者對(duì)健康教育及功能鍛煉的掌握情況，未完全掌握的，個(gè)案管理師針對(duì)性加強(qiáng)指導(dǎo)，并做好居家指導(dǎo)及有關(guān)注意事項(xiàng)，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)介上級(jí)或下級(jí)醫(yī)院。向患者家屬宣教鼻咽癌三級(jí)預(yù)防知識(shí)及指導(dǎo)早篩查。啟用個(gè)案管理模式，疾病全程管理的健康教育能有效促進(jìn)患者的健康行為，緩解焦慮情緒，提高患者疾病知識(shí)的知曉率［10］。

3、提高患者的依從性，降低患者治療中斷率

個(gè)案管理可提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的依從性［11］。患者住院期間中斷治療常見原因：患者對(duì)治療信心不足、經(jīng)濟(jì)困難、家屬不支持患者治療、選擇轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療、選擇中醫(yī)治療、對(duì)治療流程不了解、擔(dān)心住院時(shí)間過長(zhǎng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)、病情變化等，個(gè)案管理師在患者入院開始跟進(jìn)，協(xié)助患者解決困難，監(jiān)測(cè)患者治療的完整性。試驗(yàn)組：住院期間未按期返院治療或打算放棄治療的患者有20例，其中原因有：經(jīng)濟(jì)問題8例、計(jì)劃出院服中藥治療2例、對(duì)治療無(wú)信心2例、家屬不支持治療3例、要求出院到其他醫(yī)院治療2例、對(duì)檢查等候時(shí)間長(zhǎng)1例、治療中嚴(yán)重不良反應(yīng)1例、病情變化要求中斷放療1例，經(jīng)個(gè)案管理師及時(shí)及時(shí)給予干預(yù)，其中12例患者繼續(xù)完成全程治療，8例患者中斷原治療方案。對(duì)照組：患者未能按期返院治療或要求自動(dòng)出院的患者共30例，全程無(wú)專人跟進(jìn)追蹤，其中28例患者中斷原治療方案。個(gè)案管理模式能提高患者治療依從性、減輕癥狀困擾、改善生活質(zhì)量等［12-14］。

4、提高患者的復(fù)查率、隨訪率

惡性腫瘤患者大多數(shù)確診時(shí)病情不屬早期，加上治療過程復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)，治療不良反應(yīng)較大，預(yù)后不太理想，治療結(jié)束后還存在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或治療后遺癥的發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)，而目前醫(yī)療手段無(wú)法預(yù)知哪些人群痊愈后會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，最有效的可行的辦法是定時(shí)復(fù)查，萬(wàn)一出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，大大提高治療效果甚至挽救生命，因此，腫瘤患者出院后復(fù)查是由必要的。個(gè)案管理師在患者出院前向患者介紹復(fù)查時(shí)間、目的、注意事項(xiàng)及重要性，如果外地患者指導(dǎo)其回當(dāng)?shù)剞k特殊門診報(bào)銷，在當(dāng)?shù)貜?fù)查。個(gè)案管理師跟進(jìn)患者復(fù)查的異常結(jié)果，延伸護(hù)理服務(wù)可提高患者自我效能和生活質(zhì)量［15］。鼻咽癌患者隨訪時(shí)段：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、每年隨訪。隨訪內(nèi)容：了解患者康復(fù)情況、治療后遺癥、功能鍛煉、復(fù)診及生活質(zhì)量情況等。提供服務(wù)：疾病咨詢、預(yù)約就診、功能鍛煉指導(dǎo)、疾病連續(xù)性照護(hù)。隨訪追蹤后統(tǒng)計(jì)每年生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、病死率、失聯(lián)率、復(fù)查率，為醫(yī)療護(hù)理評(píng)價(jià)效果提供數(shù)據(jù)。個(gè)案管理通過隨訪對(duì)患者康復(fù)結(jié)局進(jìn)行科學(xué)、合理的效果評(píng)價(jià)，成為腫瘤護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)問題［16］。個(gè)案管理模式應(yīng)用過程中，有效提高了患者的復(fù)診率［17-18］。

5、提高患者的滿意度

患者確診期、治療期、隨訪期，由個(gè)案管理師全程跟進(jìn)，為患者提供全方位服務(wù)，患者遇到困難或疑問時(shí)，除了可以找醫(yī)生、護(hù)士，還能找個(gè)案管理師幫助，必要時(shí)協(xié)助患者申請(qǐng)社會(huì)資源援助，個(gè)案管理師是患者的代言人，站在患者的角度為患者著想，為患者提供全程個(gè)案管理、延續(xù)護(hù)理、復(fù)診異常報(bào)告跟進(jìn)、隨訪管理及連續(xù)性照護(hù)，改善患者生活質(zhì)量，改善焦慮情緒，提高患者的滿意度［19-20］，改善患者的結(jié)局，多項(xiàng)研究表明個(gè)案管理在臨床應(yīng)用中取得良好的效果［21］，可以有效提高患者的配合度和護(hù)理質(zhì)量［22］，因此，全病程個(gè)案管理模式為患者、醫(yī)院、社會(huì)創(chuàng)造更好的效益，值得推廣。

志謝 此文章的所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由佛山市第一人民醫(yī)院質(zhì)控科，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)碩士研究生劉冬生科長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)，特此鳴謝！