促進結直腸癌病人圍術期胃腸功能恢復的最佳證據總結

劉映宏，陳 郎，李 薇，張 玲，彭麗華，李顯蓉

1.西南醫科大學,四川646000；2.西南醫科大學附屬醫院

結直腸癌(colorectalcancer，CRC)為消化系統常見惡性腫瘤，2018年全球癌癥統計數據表明，其發病率與死亡率分別高達10.2%與9.2%[1]。外科手術治療是延長結直腸癌病人生命、提高生活質量的一種有效方式。但術后會發生不同程度的胃腸功能障礙，主要表現為胃腸蠕動減弱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、排便排氣停止。胃腸功能障礙將會提高感染率、腸梗阻、吻合口瘺等嚴重并發癥的發生，從而導致病人住院時間延長，醫療費用增加[2-3]。有研究表明，快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在結直腸癌手術中效果顯著[4-5]，按照快速康復外科模式的倡導，醫務工作者在病人圍術期采取一系列積極的措施以促進病人早期恢復腸道功能，有利于病人早日康復、縮短住院時間、減少醫療費用、節約醫療資源。目前，國內外已出臺了相關循證指南以促進加速康復外科的發展[6-7]，但這些證據內容較多且分散，本研究將總結結直腸癌病人圍術期促進胃腸功能恢復的最佳證據，以期為臨床工作者干預措施的實施提供參考，加速病人康復。

1 資料與方法

1.1 問題確立

依據PIPOST模式[8]構建循證問題，P(population)為證據應用的目標人群：結直腸癌需行手術的病人；I(intervention)為干預措施：促進結直腸癌術后胃腸功能恢復的措施；P為(professional)證據應用的實施者：醫務工作者及病人；O(outcome)為主要結局指標：肛門恢復排便、排氣、有腸鳴音、腸道功能恢復；S(setting)為證據應用場所：胃腸外科；T(type of evidence)為證據資源的類型，包括指南、臨床決策、專家共識、證據總結、推薦實踐、系統評價以及與本研究相關的原始研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為病理診斷為結腸癌或直腸癌并需行手術的病人；②干預措施包括有利于促進胃腸功能恢復的相關措施；③研究類型為指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價及隨機對照試驗；④語言為中文或英文。排除標準：①不能獲取全文的文獻；②質量不高的文獻。

1.3 證據檢索

按照金字塔的“6S證據檢索模型”對英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士網(RANO)、蘇格蘭學員指南網(SIGN)、美國指南網(NGC)、美國醫療保健研究與質量局(AHRQ)、新西蘭指南協作網(NZGG)、Joanna Briggs Institute(JBI)圖書館、BMJ臨床實踐、Up to Date、澳大利亞國立健康與醫學研究理事會網站、醫脈通、美國結直腸外科醫師協會、the Cochran Library、EMbase、MedLine、PubMed、SinoMed、國際指南協作網、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫中有關促進結直腸癌病人圍術期胃腸功能恢復的指南、專家共識、系統評價、臨床決策、證據總結、推薦實踐及相關高質量原始研究進行檢索。中文檢索詞包括：“結直腸癌/大腸癌/消化道腫瘤”“腹部手術”“胃腸功能”“圍術期”“快速康復”；英文檢索詞包括：“colorectal neoplasms/colon cancer/colorectalcarcinoma”“gastrointestinalfunction/bowel function”“abdominal surgery”“enhanced recovery after surgery”“perioperative period”。檢索時限為建庫至2021年6月30日。

1.4 文獻質量評價與分級

針對納入文獻的不同類型采取針對性的質量評價工具，具體如下：指南采用臨床指南研究與評價工具 Ⅱ[9](Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，從指南的范圍和目的、參與人員、開發的嚴謹性、呈現的清晰性、指南的適用性、編撰的獨立性6個領域進行評價，根據6個領域的得分情況將指南分為A級、B級、C級3個等級；證據總結、臨床決策采用CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)進行評價，共10個條目；系統評價采用JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具進行質量評價，共11個條目；專家共識采用JBI專家意見和專家共識類文章的真實性評價工具(2017)進行評價。納入文獻由2名經過循證培訓的研究人員進行獨立評價，當意見不一致時，詢問第3方專家意見，經討論達成共識后得出一致結論方采用。對納入的證據按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)進行評價和級別預分級；如該證據來源于JBI，則直接采用其推薦的級別和證據分級；當不同的證據結論不一致時，應按照循證證據優先、高質量證據優先、新發表證據優先原則。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索相關文獻共635篇，去除重復文獻后按照納入與排除標準對文獻進行篩選，最終納入17篇[6-7,10-24]證據，包括6篇指南[6-7,10-11，23-24]、2篇專家共識[12-13]、2篇證據總結[14-15]、7篇系統評價[16-22]。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的一般資料(見表1)

表1 納入文獻的一般資料

2.3 納入文獻質量評價結果

2.3.1 指南質量評價結果(見表2)

表2 納入指南方法學質量評價結果

2.3.2 系統評價質量評價結果(見表3)

表3 納入系統評價方法學質量評價結果

2.3.3 證據總結質量評價結果(見表4)

表4 納入證據總結方法學質量評價結果

2.3.4 專家共識質量評價結果(見表5)

表5 納入專家共識方法學質量評價結果

2.4 證據匯總

本研究最終從納入的17篇文獻中提取了21條推薦意見，經過歸納總結為術前宣教、術前評估及預康復、術前營養支持、手術選擇、麻醉選擇、液體管理、多模式鎮痛、早期下床活動、早期進食及管道管理10個主題，詳見表5。

表5 結直腸癌病人圍術期促進胃腸功能恢復的證據總結

3 討論

3.1 完善術前相關準備，增強結直腸癌病人主動參與意識

醫務人員在術前應通過各種有效途徑向病人介紹疾病治療過程及手術方案，讓病人感受到自己在疾病康復過程中起著關鍵作用，以利于病人積極配合術后康復訓練的實施[25-26]。同時，應對病人心肺功能、疾病狀況、營養狀況、手術風險等進行全面評估，并進行預康復，盡量使病人身體在術前達到最佳狀態，以降低術后并發癥的發生率[7]，且這一措施對健康狀況較差的病人更有利。有研究表明，術前對病人進行營養評估可以有效預測手術風險，以及時采取措施，改善預后[27]。因此，建議需要術前營養支持的病人營養治療時間一般為7～10 d，嚴重營養風險病人可適當延長營養支持時間，以改善病人營養狀況[6]。一項納入了1 976例病人的系統評價顯示，術前給予病人碳水化合物有利于縮短腸道功能恢復的時間[23]。Alfonsi等[11]研制的指南建議，非糖尿病病人在術前12 h飲用800 mL或術前2～3 h飲用400 mL富含碳水化合物的飲品；不建議糖尿病或胃排空障礙病人口服富含碳水化合物的等滲液。

3.2 多學科協同合作，共同促進結直腸癌術后病人胃腸功能恢復

促進結腸癌病人胃腸功能的早期恢復，是加速康復外科中的一項重要內容，為保證其成功實施，需要外科醫生、麻醉師、康復師、營養師、護士、心理師以及病人及家屬之間的相互配合[28]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術在結直腸癌治療中廣泛運用，腹腔鏡手術不僅創口小、出血量小，而且有研究顯示，腹腔鏡手術聯合快速康復是術后腸功能更快恢復的獨立預測因素，建議在結合病人病情情況下，相比于開腹手術，選擇腔鏡手術更利于術后胃腸功能的恢復，減少腸梗阻發生，縮短住院時間[29]。一項系統評價結果顯示，在手術麻醉過程中，建議全身麻醉聯合中胸段硬膜外阻滯技術及術后病人自控硬膜外鎮痛可提供與創傷強度相匹配的抗應激效應，有助于術后疼痛控制及腸功能恢復，減少腸麻痹[21]；對于開放性手術病人，選擇硬膜外鎮痛較阿片類藥物鎮痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應更少，且有利于腸道的血流灌注；對于腹腔鏡手術病人，不推薦硬膜外鎮痛，使用鞘內嗎啡、局部浸潤麻醉及病人自控鎮痛，臨床效果均相當[15]。對于圍術期液體輸入的控制目前主要由目標導向性液體治療(goal-directed fluid therapy)和限制液體輸入2種方案。其中目標液體導向輸入對于胃腸功能恢復的促進作用存在爭議[16,23]。建議一般情況下，以每小時1.5～2.0 mL/kg的速率輸注平衡限氯晶體液多可維持腹部大手術的液體內環境穩定，并建議進行血流動力學監測，幫助指導合理液體治療，避免過度補液。

3.3 在多模式鎮痛方案下，促進結直腸癌術后病人早期下床活動及進食

疼痛是外科手術后常見的應激反應，如對其管理不當將會延遲病人早期下床活動，阻礙病人康復，延遲出院，并影響術后生活質量。目前，主張圍術期采用多模式、預防性、按時的全程疼痛管理，即術前預防性鎮痛聯合術后多模式鎮痛[13]。在有效鎮痛的情況下，建議病人術后清醒即可半臥位或適量床上活動，無須去枕平臥6 h；術后4 h后從床上開始活動四肢、翻身，然后坐起、床邊站立，再開始下床活動；逐日增加活動量：包括核心運動、伸展運動和阻力運動。一項系統評價發現，任何形式的術后早期飲食在結直腸手術后早期提供都可能刺激腸道運動，使腸功能早期恢復和縮短住院時間[20]。建議擇期腹部手術術后盡早恢復經口進食、飲水及早期口服輔助營養：術后4 h、麻醉反應消失后可開始進食流質飲食，術后清醒后可咀嚼口香糖，每次10～15 min，每2～3 h 1次；同時對病人及家屬進行詳細的飲食指導,經口進食需掌握個體原則，由小劑量流質飲食開始(一般50 mL)，少量多餐(每次2～3 h)，根據個人耐受性逐漸增加量及頻次[6,11]。

4 小結

本研究運用循證的方法對結直腸癌病人圍術期胃腸道功能恢復的相關證據進行了匯總，共得到21條最佳證據，給臨床工作者提供參考。由于本研究納入的大部分文獻均來自國外，我國臨床工作者在參考使用時應根據證據的FAME結構考慮其可行性、適宜性、臨床意義及有效性，并結合我國文化背景進行參考使用。