睿米機器人結合術中B超在顱內微小病變手術中的臨床應用

吳世強 王俊文 胡 峰 趙 愷 蔣 偉 牛洪泉 舒 凱 雷 霆

隨著顯微外科的普及和微創治療理念的提出，機器人及術中B超等設備已成為術中常規的輔助技術。2018 年10 月至2020 年9 月在機器人及術中B超輔助下顯微手術切除顱內微小病變21例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象21 例中，男8 例，女13 例；年齡12～73歲，平均50.3歲。病變位于額葉8例、顳葉4例、頂葉5 例、枕葉4 例；直徑1～3 cm，平均1.8 cm。頭痛10例，肢體無力8例，癲癇發作3例，體檢發現2例。

1.2 手術方法 術前貼專用機器人定位標記行薄層CT定位掃描，應用睿米機器人系統工作站導入圖像并進行手術計劃，根據三維重建圖像設計手術入路。全麻后，頭架固定頭部，并進行機器人的注冊。注冊匹配成功后，用探針在頭皮上描出病變的投影，設計手術切口。本文病例采用直切口或馬蹄形切口，行顱骨鉆孔前再次進行定位確保腫瘤位于骨瓣中。打開硬膜后，使用術中B 超實時定位腫瘤位置。待腫瘤切除后，再次使用術中B 超驗證腫瘤切除程度，直至切除滿意。術后24 h復查CT檢查了解顱內出血情況。

2 結果

21例病灶定位準確率為100%，機器人系統顯示定位誤差在2 mm 以內。術后復查MRI 顯示病灶均全切除（圖1）。術后癥狀改善19 例，無明顯變化2例。術后均沒有嚴重的并發癥，無新發神經功能障礙，無手術死亡病例。術后病理檢查結果顯示低級別星形細胞瘤6例，間變性星形細胞瘤3例（WHO Ⅲ級），膠質母細胞瘤3例，海綿狀血管瘤5例，腦膜瘤4例。21例術后隨訪3～12個月，復查MRI未見復發。

圖1 左側顳葉海綿狀血管瘤在睿米機器人及術中B 超輔助下顯微手術前后表現

3 討論

神經外科手術的關鍵在于準確定位，因為它直接影響著手術切口的大小、手術時間的長短、手術對正常組織的破壞程度及手術效果。傳統手術時，病變定位主要取決于術者對影像資料的理解及術者的臨床經驗判斷病灶的位置、病灶周邊的重要結構，并據此制定手術方案。當病變體積小、腦表面無明顯間接征象的皮層下深部病變，術中定位仍有一定困難，術中易迷失方向，在探查中多處切開腦組織易導致偏癱、失語等嚴重并發癥，甚至因找不到病變而導致手術失敗[1]。使用睿米機器人系統及術中B超，既可以在打開硬腦膜前，使用睿米機器人系統進行定位并輔助設計骨瓣，還可以在打開硬腦膜后使用術中B超，進行實時監測腫瘤位置及邊界，解決腦脊液的丟失而引起的漂移問題[2～4]。

顱內微小病變，尤其位于深部、周圍無典型解剖結構或功能區時，以前都是依照醫生的經驗進行骨瓣的設計，但很容易造成骨窗過大甚至偏離需擴大骨窗，加大手術損傷。為避免這些問題，早期神經外科的先輩們發明了有框架立體定向技術。通過一坐標框架，使大腦位于一個三維立體結構的空間，借助MRI等影像資料可對內部結構進行定位。但該技術是固定的對點定位，不能動態地指導手術操作，且器械笨重，給病人帶來一定痛苦，甚至有時會影響到開顱手術操作及術野的顯露，由于其局限性現逐漸被無框架導航技術所取代[5，6]。本文病例術前采用睿米機器人系統標記出病變及其周圍重要結構并進行三維重建，設計出最佳手術入路，將手術計劃輸入導航工作站，注冊成功后，術中打開硬膜前實時顯示引導手術操作，如決定頭皮切口長度、骨瓣大小及手術入路的方向等，從而避免了靠經驗定位的盲目性，并且提供二維影像不能提供的信息，避免二維圖像資料過度依賴臨床醫生經驗的弊端[7～9]。

但睿米機器人無框架導航同樣存在著和其他導航一樣的不足之處，即系統自身誤差、影像資料融合誤差、注冊誤差及打開硬腦膜后腦脊液的丟失，均會導致術中導航定位出現不同程度的移位[9～11]。所以，為避免這些因素對導航精確度的影響，目前已有術中CT、MRI等應用，但因價格昂貴及耗時等缺陷，并未在臨床上得到廣泛應用。而術中B 超具有無損傷、實時性、連續性、經濟性及操作方便等優點，目前已成為神經外科手術中實時病灶定位的有效方法[12～14]。羅強等[15]對35例顱內腫瘤實行術中導航聯合實時超聲監測下開顱手術，結果顯示術中實時超聲監測能夠精準定出腫瘤位置、邊界及周邊血供情況，腫瘤全切除率達到91.42%，手術時間明顯縮短，且術后1 周KPS 評分明顯增高，所以，術中B 超能提高手術效率并最大限度地保護神經功能。術中顱骨去除后，使用術中B 超從硬腦膜外或通過皮層探查顱內腫瘤的大小、邊界、形態以及毗鄰的組織結構，選取最佳皮層切開位置以減少對重要皮層及皮層下纖維的損傷，在手術顯微鏡下切開大腦皮層，根據B超測量好的深度和方位探查腫瘤，顯露腫瘤后分塊切除腫瘤。待腫瘤切除后再行B 超檢查，驗證腫瘤切除程度，從而進一步提高腫瘤的全切除率。

綜上所述，睿米機器人無框架導航技術與術中B超有效地結合，能提供病灶實時圖像，既解決影像導航技術產生的圖像漂移問題，又能顯示病灶清除后的情況，提高手術的準確率和病灶切除程度。