經顱入路聯合神經內鏡下經鼻蝶入路手術防治側顱底腦膜瘤術后腦脊液漏

郝曉靜 孫曉禎 李 慧

臨床上，經顱入路聯合神經內鏡下經鼻蝶入路已被廣泛應用于顱前窩底病變的手術[1～3]，不僅可以彌補各種手術方式的盲區，還可以防止殘余腫瘤引起的術后大出血[2]。然而，這種聯合手術方式對外側顱底病變的優勢尚未確定，尤其是當腫瘤延伸至副鼻竇和顱中窩底硬腦膜時，神經內鏡下經鼻蝶入路切除增加術后腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏的風險[4，5]。2016年1月至2020年8月經顱入路聯合神經內鏡下經鼻蝶入路手術切除側顱底腦腫瘤20例，術后未發生CSF漏，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象20 例中，男11 例，女9 例；年齡27～65歲，中位年齡44 歲；病程2 周～5 年。左側8 例，右側12例。頭疼、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀14例，腦神經功能障礙11例，步態不穩2例，癲癇2例。術前MRI 平掃+增強掃描，證實腫瘤延伸至副旁竇、顳下窩和翼腭窩（圖1），包括側顱底、顳下窩溝通7例，顱外延伸至海綿竇3 例，顱、眶上裂、顳下窩溝通3 例，顱、鼻、眶溝通2例，顱外延伸至眶上裂2例，顱、鼻溝通2例，顱、鼻、顳下窩溝通1例。14例曾接受經顱腫瘤切除術，4 例曾接受經鼻腫瘤切除術；其中3 例隨訪MRI 發現殘余腫瘤顱中窩底浸潤性生長，需二次手術；另15例隨訪9.0～44.7個月，因復發或進展需二次手術。另2例為初次手術。

圖1 側顱底腦膜瘤經顱入路聯合神經內鏡下經鼻蝶入路手術前后影像

1.2 手術方法 所有病人均采取經顱入路與神經內鏡下經鼻蝶入路手術。

1.2.1 經顱入路手術 取額顳部位皮膚切口，延伸至顴骨下方（避免損傷面神經額支），解剖并切斷顴弓，直達眶上裂外側。切除眶上裂處骨膜、硬膜。確定分裂平面后，將顱中窩的硬膜從海綿竇外側壁剝離。切除與腫瘤相連的硬膜，電凝腦膜動脈后，沿穹窿和上頜神經向后剝離硬膜固有層。確定三叉神經的分支后，切除顱窩中窩底（包括腫瘤周圍的骨質），并擴展到顳下窩和翼腭窩，使大部分腫瘤被暴露出來，并切除。用闊筋膜修復硬腦膜，并覆蓋副鼻竇和硬腦膜間骨缺損。

1.2.2 神經內鏡下經鼻蝶入路手術 使用硬性內窺鏡進行標準經鼻蝶入路操作。如腫瘤在蝶竇內橫向擴展至翼管，或腫瘤擴展至上頜竇，則采用經頜竇入路。若延伸至副鼻竇，則經鼻入路。當顳下窩腫瘤與經顱側盲區周圍組織緊密粘連時，確定腫瘤邊界后，從翼腭窩側解剖。完成腫瘤切除后，在副鼻竇和顱中窩底之間的大顱底缺損用帶血管蒂的鼻中隔膜瓣覆蓋，并用纖維蛋白、氧化纖維素固定。

2 結果

8 例未延伸至海綿竇或眶上裂的腫瘤實現全切除；12例次全切除（圖1），為減少術后眼神經損傷的風險、有小塊腫瘤殘留在海綿竇或眶上裂。16例術后進行腰大池引流4～7 d。術后1例發生面部麻木，6例出現面部感覺減退。術后病理檢查均為腦膜瘤（WHO 分級Ⅰ級），其中7 例為腦膜上皮型，11 例為過渡型，1 例是纖維型，1 例為血管瘤型。術后隨訪12～41 個月，平均24.4 個月，無CSF 漏；13 例復發或進展，其中11 例接受立體定向放療，2 例術后12、15個月再次手術。

3 討論

3.1 聯合術式的適應證 近年來，隨著神經內鏡技術的進步，經顱入路與神經內鏡經鼻蝶入路相結合已成為治療巨大垂體腺瘤的有效方法[6]。目前，這些聯合術式主要應用于顱前窩底腫瘤，如巨大型垂體腺瘤、顱咽管瘤、鼻竇惡性腫瘤。由于側顱底腦膜瘤，特別是蝶眶腦膜瘤，可廣泛延伸至鄰近結構，對神經外科是一項巨大的挑戰[7]。除了切除腫瘤累及的顱底骨、硬腦膜以及副鼻竇外，顳下窩和翼腭窩也是切除重點，部分擴展到海綿竇或眶上裂的腫瘤可能存在術后顱神經損傷的風險[8]。

3.2 聯合術式的優勢和操作要點1984 年，Loyo 等[9]首次描述同時經顱入路和經鼻蝶入路切除顱底病變。隨后，各種聯合入路方式逐漸發展起來，尤其是經顱（翼點、腦縱裂、額葉下）入路聯合顯微鏡下經鼻蝶入路在巨大型垂體腺瘤切除術中的應用十分廣泛[2，10]。該聯合手術的主要優點在于：避免了單一入路最大限度切除腫瘤后所殘留的腫瘤灶易發生術后出血風險；彌補了單一入路手術的盲區，避免了對鄰近神經血管結構的損傷[2，10]。例如，巨大垂體腺瘤延伸至側腦室時，神經內鏡下經鼻蝶入路和經腦室入路相結合更利于從腦室進入蝶竇，從而最大限度地切除腫瘤[11]。

3.3 CSF 漏的預防 當腫瘤延伸至副鼻竇，甚至廣泛的侵入顱中窩時，需要對腫瘤累及的顱底骨進行廣泛切除，并切除延伸至副鼻竇的腫瘤。這會產生較大的顱底缺損，并影響副鼻竇。此外，對腫瘤累及的硬腦膜進行切除，需從海綿竇側壁剝離，需用闊筋膜進行修復。在這種情況下，術后CSF 漏的風險是非常高的。針對這部分病人，帶血管蒂的鼻中隔膜瓣修復是非常有用的[4，5]。自從Hirsch[12]在1952年首次成功使用鼻中隔膜瓣進行CSF 鼻漏的鼻內修復后，臨床上對有效預防術后CSF 漏進行了各種研究，其中以鼻中隔動脈為基礎的的帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣的使用是最可靠的技術，可顯著降低神經內鏡下經鼻入路腫瘤切除術后CSF 漏的發生率[4，5，9]。我們同樣將這種方法應用于延伸至副鼻竇的側顱底腦膜瘤的手術，使用帶血管蒂的鼻中隔粘膜瓣修復鼻內顱底，可以防止術后CSF 漏。另一個優點則是可以同時從經鼻側觀察，避免在經顱側盲區出現意外殘留腫瘤。

總之，經顱入路聯合神經內鏡下經鼻入路手術切除側顱底腦膜瘤效果顯著，能夠最大限度地避免術后CSF 漏。特別是對于復發病例，經顱側的血管化皮瓣可能無法使用，當腫瘤延伸至副鼻竇時，建議優先考慮這種聯合入路手術方式。