“雙導師制”護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐現(xiàn)狀及需求分析

張慶華，范少罡，甘 維，朱嘉熹

2010年護理專業(yè)開設護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specialist,MNS)研究生教育，調整研究生教育結構，大力培養(yǎng)應用型、高層次專門人才成為研究生教育的時代使命[1]。國內目前常見有關MNS研究生臨床實踐滿意度調查、能力調查及現(xiàn)狀的綜述研究[2-4]，本研究將以MNS研究生為主體，通過問卷調查的方法，了解目前已進入臨床實踐的MNS研究生的臨床實踐現(xiàn)狀及其對于臨床實踐方面的切實需求，針對MNS研究生臨床實踐薄弱環(huán)節(jié)，以期為改進和完善MNS研究生臨床實踐教學活動，更好地實現(xiàn)國家設置的 MNS 研究生培養(yǎng)目標提供參考依據(jù)與對策建議。

1 對象與方法

1.1 對象 抽取某大學已進入臨床實踐的211名MNS研究生作為本次調查研究對象。

1.2 方法

1.2.1 調查工具及方法 通過文獻查閱與專家訪談設計問卷，調查問卷分為2個部分:第一部分為MNS研究生的基本信息，包括年齡、性別、年級、婚姻狀況、錄取的方式、讀研前的學歷、讀研前工作經(jīng)歷、學習方式等；第二部分為MNS研究生臨床實踐現(xiàn)狀及需求調查。通過問卷星的形式統(tǒng)一發(fā)放問卷，同時設置1個IP地址/同一電腦/手機只能填寫1次，最終回收有效問卷211份。

2 結果

2.1 MNS研究生基本情況 MNS研究生年齡(26.8±3.5)歲；女生196人(92.9%)，男生15人(7.1%)；研究生一年級67人(31.8%)，研究生二年級49人(23.2%)，研究生三年級95人(45.0%)；未婚160人(75.8%)，已婚51人(24.2%)；讀研前有工作經(jīng)歷117人(55.5%)，無工作經(jīng)歷94人(44.5%)。詳見表1。

表1 “雙導師制”護理碩士專業(yè)學位研究生基本信息(n=211)

2.2 護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐現(xiàn)狀 59.2%的MNS研究生“雙導師”分別來自護理學院和醫(yī)院，40.3%的MNS研究生護理導師和醫(yī)院導師全過程合作共同指導學生；51.2%的MNS研究生由專人專科帶教，仍有27.0%的MNS研究生認為臨床帶教與本、專科無區(qū)別；48.3%的MNS研究生未參與護理管理；46.9%的MNS研究生未參與經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)、造口、疼痛、腹膜透析或血液透析等專科護理實習，詳見表2。

表2 “雙導師制”護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐現(xiàn)狀(n=211)

2.3 護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐需求 49.3%的MNS研究生期待實踐基地的多樣化；17.1%的MNS研究生認為實踐基地重癥、專科護士培訓質量有待提高；13.6%的MNS研究生期待實踐基地能增加他們參與實踐的激勵機制；13.3%認為實踐基地的導師能力有待提高。

表3 “雙導師制”護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐需求(n=211)

3 討論

MNS以培養(yǎng)解決本學科領域內的常見護理問題，并具有較強的研究、教學、創(chuàng)新能力的高層次、應用型、專科型復合護理人才為目標，提高臨床實踐教學質量是培養(yǎng) MNS 研究生最為關鍵的環(huán)節(jié)。本次臨床實踐現(xiàn)狀和需求調查發(fā)現(xiàn)，MNS研究生的臨床實踐培養(yǎng)階段仍有部分不足及欠缺之處有待完善和提升。

3.1 “雙導師制”中科研導師與臨床導師的合作有待加強 聯(lián)合培養(yǎng)基地雙導師制能夠全面提高專業(yè)碩士的學術理論和實踐應用水平[5]。MNS研究生采用“雙導師制”培養(yǎng)方案初衷是為了既保證MNS研究生理論知識、統(tǒng)計分析、論文撰寫、科學研究等由校內科研導師指導，又保證其獲得高質量的臨床實踐指導。國外護理碩士研究生的培養(yǎng)也強調醫(yī)院與學校共同合作，愛爾蘭特拉利理工學院護理碩士采用“雙講師”上課模式和“雙導師制”，以彌補單一導師制思維局限和學術局限的問題[6]。德國德雷斯頓大學采用醫(yī)學和護理領域同行導師共同合作指導學生，并建議醫(yī)學和護理導師聯(lián)合參加正規(guī)的培訓，協(xié)調導師間的能力特長，確保平等合作，以強調他們作為“導師”的共同身份[7]。

有研究提出了“三點、三段式”護理學研究生培養(yǎng)模式，強調在第二階段“臨床實踐”能力培養(yǎng)中“學校-醫(yī)院-社區(qū)”攜手，導師與臨床帶教老師共同研究制訂護理研究生臨床實踐方案的重要性[8]。但本次調查發(fā)現(xiàn)，僅有40.3%的MNS研究生接受了科研導師和臨床導師的全過程合作共同指導，高達30.8%的MNS研究生僅由校內科研導師指導，17.5%僅由校外臨床導師指導，沒有很好地實現(xiàn)“雙導師制”的良好融合。究其原因：①可能是因為部分臨床導師工作繁忙，承擔著來自社會、病人、醫(yī)院、家庭的多重壓力，簡單地認為：MNS研究生只需完成和本科生一樣的臨床實踐即可，對MNS研究生臨床實踐環(huán)節(jié)不夠重視，忽視了培養(yǎng)MNS研究生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學問題的能力；②可能是因為校內科研導師重點關注MNS研究生畢業(yè)最重要的科研設計、論文撰寫環(huán)節(jié)，致使校內導師和臨床導師各自為陣，沒有能很好的有機配合；③可能是導師培訓時很多臨床導師未能按時參加，導致其“導師”身份被弱化。與王倩等[9]的研究相似：MNS研究生對“雙導師制”的認識不足且實施效果不滿意，“雙導師”對自己的角色分工存在偏差，應明確各自的職責，強化校內外導師之間的溝通與配合，從而為MNS研究生培養(yǎng)提供全面的指導。

3.2 應重點加強MNS研究生護理管理臨床實踐培訓 本次調查結果顯示：盡管55.5%MNS研究生讀研前已經(jīng)有過工作經(jīng)歷，但48.3%的MNS研究生臨床實踐培訓卻未參與護理管理，這與MNS研究生培養(yǎng)目標中要求培養(yǎng)護理管理高級人才不相吻合[1]。究其原因可能是科護士長和護理部主管研究生的老師缺乏鍛煉MNS研究生臨床管理能力的意識，部分MNS研究生甚至沒有安排社區(qū)護理管理或者醫(yī)院護理部實習任務，即使在實習科室也沒有機會跟隨護士長學習并參與到科室管理相關知識和實踐中。李崢[10]強調：護理管理能力對于MNS研究生是必不可少的核心能力，其應屬于MNS研究生核心能力考核一級指標，需要予以重視，應在臨床輪轉期間予以考核，以避免MNS研究生畢業(yè)后短時間內難以勝任領導和管理工作。也有研究強調MNS研究生的組織管理能力對于碩士學歷新護士應對轉型沖擊有著重要的緩沖作用[11]。國際護理研究者也一直強調：未來的高級護理人才應具備使用先進護理技術、進行護理管理模式改革創(chuàng)新的能力[12]，高級護理人才領導力的培養(yǎng)和提高，有助于改善衛(wèi)生服務提供和指導衛(wèi)生政策及改革[13]。MNS研究生求知欲強，渴望職業(yè)發(fā)展，應為其提供機會和平臺，培養(yǎng)其良好的護理組織、管理能力，有助于協(xié)助其做好職業(yè)規(guī)劃，滿足職業(yè)發(fā)展需求[14]。

3.3 應加強MNS研究生重癥、專科護士的臨床實踐培訓 本次調查結果顯示：46.9%的MNS研究生未參與PICC、造口、疼痛、腹膜透析或血液透析等專科護理實習，盡管專科實習參與率優(yōu)于楊志仙等[15]的調查結果(臨床實踐期間僅有 14.29%的研究生參加了專科護士培訓)，但遠不能達到國家教育部對MNS培養(yǎng)專科型護理專門人才的要求[1]。丹麥醫(yī)院嘗試將高級護士執(zhí)業(yè)與碩士、博士人才整合培養(yǎng)[16]，挪威開設了助產學專業(yè)碩士學位[17]，中南大學湘雅護理學院將腫瘤專科護士培訓納入MNS研究生教育，培訓學生認為專科護士培訓豐富了其專科知識，培養(yǎng)了專科實踐能力，有助于進一步的職業(yè)規(guī)劃[18]。張瑞等[19]調查結果顯示：急危重癥方向MNS研究生急診專科能力總體處于中下水平，亟待制定有效干預措施，積極促進兩者并軌培養(yǎng)。有研究提出以重癥護理高級實踐水平為出發(fā)點，以臨床實踐、課程設置等作為切入點構建ICU 專科護士與MNS研究生銜接培養(yǎng)方案[20]。以上國內外實踐均提示：與專科護士培訓并軌的MNS培養(yǎng)模式可行且有效，研究生培養(yǎng)與專科護士整合亟待進一步嘗試及推廣。

3.4 有待優(yōu)化MNS研究生臨床實踐培養(yǎng)方案及臨床帶教老師遴選制度 本次調查結果顯示：仍有27.0%的MNS研究生認為臨床帶教與本科階段無區(qū)別或區(qū)別很小，盡管結果優(yōu)于楊志仙等[15]在15所院校的調查結果(86.56%)，但醫(yī)院所能給予的臨床帶教并不符合 MNS 研究生的臨床期望。這與中南大學唐四元教授研究類似：護理學碩士研究生對臨床教學的滿意度有待提高，提高自尊水平，固定帶教教師，采取有區(qū)別的帶教方式對提高其臨床教學滿意度有積極的意義[21]。究其原因：①可能是臨床帶教老師臨床經(jīng)驗豐富，但缺乏系統(tǒng)的教學培訓，臨床教學能力有限，鑒于此有研究者構建了MNS研究生臨床帶教老師遴選標準[22]；②可能是臨床科室?guī)Ы汤蠋煵还潭ㄇ覜]有經(jīng)過專門的培訓，以至于教學目標不明確，只是將簡單、繁瑣、重復的日常護理工作安排給研究生去完成，一些需要技術性的操作MNS研究生卻沒有機會動手，使得學校教學與臨床實踐嚴重脫節(jié)，這與左菲菲等[23]的質性研究結果相仿，受訪MNS研究生反映由于科室人力不足經(jīng)常被作為勞力使用。

本次調查結果顯示高達39.8%的MNS研究生未參加過護理疑難病例討論，臨床科室?guī)Ы汤蠋熥陨砜蒲幸庾R不強，很少有意識去訓練MNS研究生的臨床思維及臨床科研能力。李妮蓉等[24]研究表明：MNS研究生對實踐基地的滿意度在很大程度上取決于臨床帶教老師的專業(yè)能力、教學能力、科研能力和人際交往能力。事實上，針對讀研前已有臨床工作經(jīng)驗的研究生更應該加強護理管理、臨床辯證思維能力等實踐內容的訓練，期待將來的臨床師資隊伍能滿足人才培養(yǎng)要求，臨床實踐教學能區(qū)別對待本科生和研究生教育。

3.5 應著力豐富MNS研究生實踐教學基地建設，力爭多樣性 臨床實踐教學基地的水平直接影響護理人才實踐能力的培養(yǎng)質量。目前的臨床實踐教學主要是在集醫(yī)療、教學、科研于一體的綜合性醫(yī)院，以臨床主要科室為主。調查發(fā)現(xiàn)：49.3%的MNS研究生期待實踐基地的多樣化。當前我國已經(jīng)進入加速老齡化階段，部分醫(yī)院仍然沒有老年病房、臨終關懷病房，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老康復醫(yī)院無疑成為了老年護理方向MNS研究生臨床實踐教學基地之一[25]。澳大利亞、日本、泰國等國家將老年護理與碩、博士培養(yǎng)相結合，旨在培養(yǎng)老年護理領域高層次應用型、教育、管理人才[26-28]。加速老齡化的到來對我國、乃至全球老年護理事業(yè)發(fā)展提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，迫切需要加大老年、社區(qū)、心理、康復、精神科、中醫(yī)科實踐教學安排[29]，MNS研究生臨床實踐建議分階段在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構等不同實踐基地開展，增加其多樣性，有助于培養(yǎng)更多復合型、應用型、創(chuàng)新型高層次老年或社區(qū)護理人才，促進老年護理事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

綜上所述，“雙導師制”中臨床導師及科研導師應各司其職，攜手共同促進MNS研究生的全面發(fā)展。首先，落實臨床實踐指導教師準入制度，加強MNS研究生護理管理實踐培訓，嘗試將重癥、PICC、造口、疼痛、腫瘤、腹膜透析、血液透析等專科護士的臨床實踐培訓內容(選擇其一)作為MNS研究生臨床實踐必修科目。其次，加強臨床實踐教學反饋制度，實施“雙向反饋”，MNS研究生動態(tài)評估臨床實踐指導教師的帶教行為及能力，提出建議；臨床實踐指導教師動態(tài)評估MNS研究生的實踐技能及不足之處，通過監(jiān)督機制，調動研究生與臨床實踐指導教師在教與學中的主觀能動性，不斷優(yōu)化NNS研究生臨床實踐教學內容，提高其臨床實踐質量，拓展臨床實踐教學基地，最終實現(xiàn)國家設置的 MNS 研究生培養(yǎng)目標。