腦卒中病人靜脈血栓栓塞癥預防及管理障礙的質性研究

丁冉冉，郭 卿，馬夢飛，李 鑫，楊朝霞

腦卒中具有高發病率、高病死率、高復發率和高致殘率的特點[1]，現已經成為僅次于缺血性心臟病全球第二大死亡原因[2]。我國每年新發腦卒中病例約為200萬例，其中70%～80%的病人存在肢體活動障礙[3]，加之脫水及合并其他臟器損傷等因素容易發生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)，是腦卒中病人常見且易被低估的并發癥之一[1]。不同文獻流行病學調查結果顯示，腦卒中后VTE發生率為10%～75%[4-5]。積極預防管理措施可以有效降低腦卒中病人VTE的發生率。然而，腦卒中病人由于臨床特點、出血風險等因素，其預防管理措施落實存在較大的不足[6]。目前，國內對腦卒中病人靜脈血栓栓塞癥預防及管理的質性研究較少。本研究通過深入訪談的方法探討腦卒中病人VTE預防及管理的現狀，明確腦卒中病人VTE預防及管理的障礙因素，為醫院今后有效開展腦卒中病人VTE的預防及管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，2020年11月—2020年12月選取泰安市某三級綜合醫院腦卒中病區20名醫護人員進行訪談。納入標準：腦卒中病區工作≥1年，自愿參加本研究的醫護人員。樣本量的確定以資料重復出現即資料分析時不再有新的主題呈現為標準，最終納入20名醫護人員，其中醫生8人，護士12人。受訪者基本資料見表1。

表1 20名受訪者基本資料信息

1.2 方法

1.2.1 訪談方法 應用質性研究中現象學研究方法，對20名醫護人員進行面對面半結構式訪談。在訪談前首先向受訪者說明本次研究的意義及目的，征得受訪者的同意后錄音，訪談地點選擇安靜無打擾的會議室。通過查閱相關文獻和專家咨詢制定訪談提綱，主要包括：①您認為針對腦卒中病人VTE有哪些預防和治療措施？②您認為哪一項在臨床中最難做到/最難落實？③做不到/落實不了的原因是什么？④您認為標準規范和臨床實際應用之間存在哪些差距？⑤將標準規范落實到臨床應用上存在哪些困難？訪談過程中注意觀察訪談人員的表達方式、面部表情、肢體語言等并記錄，訪談時間20～30 min。

1.2.2 資料收集 訪談結束后24 h內借助NVivo 8.0軟件整理訪談資料，由2名研究者共同分析資料，對結果進行總結歸納并提煉主題。資料的分析采用Colaizzi 7步法；對訪談對象采用代號N1～N20保護其隱私。

2 結果

關于腦卒中病人VTE預防及管理實施障礙的因素共提煉出5個主題。

2.1 主題一：出血風險 部分腦卒中病人存在出血風險導致VTE預防措施實施起來受到一定程度限制。N3：“任何一個指南，不管是血管外科的指南還是神經外科的指南，都沒有明確規定對出血的病人抗凝還是不抗凝，什么時間抗凝，抗凝用多大的量，都沒有明確的規定。”N7：“腦卒中病人血栓預防起來本身就有點麻煩，既要想辦法預防血栓，又要考慮到病人的自身身體的狀況，有些病人有出血的風險，所以我們在用藥這方面會慎重一些。” N9：“執行起來比較困難的就是一些藥物。一些藥物我們不太敢用，怕以后增加出血的風險，所以就非常慎重。”N16：“咱們科里基本上都是腦卒中的病人，要是缺血性卒中還好，要是出血性卒中的話，治療這個血栓是要考慮出血的風險的。”

2.2 主題二：病人行為依從性差 住院病人未認識到預防血栓的重要性，不能積極地參與到預防血栓的預防計劃中。N3：“困難在于病人依從性，我感覺病人對于VTE的認識度不高，我們平時宣教中會告訴他們VTE的基礎預防措施，但是沒有病人能真正做到，有的病人不把VTE當作一個病來看。”N8：“指導病人踝泵運動很難做到，有的病人不重視、不配合，你過去跟他說他不當回事兒，答應挺好，但最后執行這個力度不行。”N10：“主動運動和被動運動難做到，一方面是忙，另一方面是病人依從性太差，有時候過去督促他們可能就會做，但是離開一會(病人)又不做了。”N20：“實施難度比較大的可能就是踝泵運動，和病人解釋了病人不一定能做，咱們天天告知宣教，也就當時說的那一會管事，我們走了就不做了，就是自己的意識還不是那么強。”

2.3 主題三：臨床護理工作繁重 人力資源不足，護理工作繁重，很難將腦卒中病人VTE預防工作落實到位。N5：“我們科基本上都是一些偏癱的病人，每天的基礎護理工作非常煩瑣，責任護士經常是顧得了這頭顧不了那頭，所以有時候對VTE預防措施的關注比較少。”N12：“咱的工作量比較大也比較忙，健康宣教的指導力度不夠，有時候輸液的時候想起來就給病人叮囑幾句，要是沒時間的話就不了了之。”N13：“就這種人為因素比較多的實施起來就差一些，因為比較忙，對措施落實的監督工作做的就沒有那么到位，還是工作量決定，一天收上二十幾例病人，一個責護收四、五例病人根本就沒有時間。”N18：“你也可以看到，一個護士負責這么多病人，常規的換液體就換不過來，吸痰這些最基本的護理工作勉強能完成，更不用想對病人進行宣教和監督了。”

2.4 主題四：醫生重視程度不高 VTE預防方案的實施，不僅需要護理人員的配合，還需要醫生的參與和大力支持[7]，但是當前醫生對VTE的重視程度并不高。N2：“有的醫生不太重視，如果一直和醫生說血栓的問題，醫生直接就說沒必要，你們護理上的事太多。有些時候VTE風險評分比較高或者病人腿都已經腫了，才想起給病人查D-二聚體。”N11：“在住院期間醫生也是存在一些問題，雖然是隔上幾天查1次彩超，但是有時看著病情稍好點了，檢查的就不是那么頻繁了，時間長了就更懈怠了。”N4：“醫生還是認識不太好，督促他們會下醫囑，不督促他們根本不下醫囑來預防。”N19：“醫生的重視程度差，有的科室醫生甚至認為肌間靜脈血栓可以做氣壓泵，實際上肌間靜脈血栓不能做氣壓泵，如果把血栓擠下來就麻煩了，另一個就是他們的理念更新不及時，因為發病率稍微偏低，所以他們不重視。”

2.5 主題五：機械預防器械應用受限 物理預防器械的應用受到醫生、設備配備等多方面因素的影響。N1：“咱們科里用氣壓泵的還是很少的，主要是醫生不下醫囑，我們沒辦法給病人做，氣壓泵又不是我們想用就用的。”N6：“物理預防措施方面還是以氣壓泵為主，預防效果比較好，病人的依從性還不錯，但是執行起來還是有困難的，一是因為醫生不下醫囑；二是科里的病人大部分是VTE高危,有時候感覺氣壓泵用不過來。”N18：“對于血栓的預防做得是遠遠不夠的，原來還有彈力襪，但是腦卒中病人并不推薦使用彈力襪，實際上氣壓泵的執行效果也不好，主要也是涉及很多原因，咱們科里血栓高風險的病人這么多，但是咱們科里就一臺氣壓泵，根本就用不過來。”

3 討論

3.1 引進出血風險評估工具，科學評估出血風險 腦卒中病人由于疾病本身的特殊因素，需要謹慎使用抗凝藥物，特別是出血性腦卒中病人，在治療疾病和預防血栓方面存在矛盾，使用抗凝藥物可能會引起二次出血，導致病人病情加重甚至是死亡[8],因此臨床應用時需權衡VTE預防需要和病人的出血傾向，所以目前藥物預防在臨床的應用仍存在局限性[9]。使用合適的出血風險評估工具，把握出血評估時機是選擇VTE預防措施的前提條件[9]。英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)的2010共識[10]中建議，在使用藥物預防VTE前需要評估病人的出血風險。美國胸科醫師學會(ACCP)發布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》中指出，對于非手術的病人評估出血風險的時候建議使用IMPROVE評分，若存在多個風險因素或含有任何一項高危因素則表示出血風險高[11]。但是該評分只適用于內科病人，對于其他VTE高危群體，如腦卒中、腫瘤病人等出血風險的預測能力還需要進一步的臨床驗證[12]。缺乏腦卒中病人VTE防治相關的出血風險評估工具，進一步增加了腦卒中病人VTE預防措施落實的困難。因此，探索科學的腦卒中病人出血風險評估工具將是今后研究的重點。

3.2 加強宣傳督導，提高病人依從性 雖然VTE的各種預防措施的有效性已經得到臨床的驗證，但是同時也存在著極大的挑戰，其中，最大的問題是病人依從性不高[7]。對于住院病人來說，有效預防血栓的前提是提高病人的依從性,若病人存在不依從或者依從性下降等現象，則影響VTE預防措施的有效落實，進而導致VTE發生率增高。本次調查多名受訪者表示住院病人對基礎預防的依從性比較差，原因在于在臨床宣教過程中，病人未認識到基礎預防措施預防血栓的有效性，即使醫務人員反復宣教，部分病人仍然不能自覺參與到預防血栓的行為當中。因此，在實際臨床工作中需要加大對VTE基礎預防措施的宣傳，使病人充分認識到基礎預防措施的益處，從而提高病人的接受程度。此外，還需要加強對病人的監督指導，通過自制腦卒中病人VTE預防措施執行表詳細記錄病人預防措施的執行情況，針對病人未執行的措施著重加強管理，進而提高其預防依從性。

3.3 改進護理服務模式，減輕護士工作負擔 我國醫院一線護理人員配置不足長期存在，醫院的平均醫護比與床護比均低于衛生部編制標準[13]。人力不足導致護士將大部分時間用于完成醫囑的治療任務,進而使部分護理工作不能有效落實[14]。本次研究中多名受訪者表明，由于科室護理工作繁重而忽視對VTE預防措施的宣教和監督，影響了VTE預防措施的落實。改進護理服務模式，簡化護理工作內容，不僅可以減輕護士的工作負擔，還可以節省護士的工作精力。根據缺乏宣教時間等問題，醫院可開展多元化健康宣教，如在病區健康宣教欄中制作VTE健康宣教內容，供病人及家屬閱覽，分發健康宣教手冊，通過視頻、微信公眾號等多種途徑對腦卒中病人進行健康宣教。針對缺乏監督管理等問題可以對病人家屬進行思想教育，使其承擔監督者角色，監督病人切實執行VTE預防措施。

3.4 開展相關知識培訓，促使醫生思想重視 醫生對VTE預防管理重要性認識上不足是VTE未能得到有效管理的重要原因。本次調查發現，與VTE比較，醫生更加重視腦卒中本身的病情變化，同時由于VTE發病隱匿，引起肺栓塞危及病人生命安全的概率相對較小，因此醫生對腦卒中病人VTE預防管理的重要性尚未給予足夠的重視。提高醫生對早期預防腦卒中后VTE形成重要性的認識，對VTE預防工作的開展至關重要。首先，要加強科室對血栓相關知識的培訓，通過知識的不斷更新提高臨床醫生的血栓防范意識，提高重視程度。其次，加強對D-二聚體和下肢靜脈彩超的定期檢查，動態觀察血流變化，及早發現血栓征象。

3.5 加強機械預防器械的落實率 靜脈血栓的機械預防方法主要包括梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵。對腦卒中病人，臨床指南[15-18]并不推薦使用彈力襪來預防血栓，其原因為彈力襪可能引起皮膚破潰、水皰等情況。間歇性充氣壓力裝置(氣壓泵)在預防腦卒中病人靜脈血栓的作用已經達成一致共識[6]，但是在實際臨床工作中落實率并不高，通過訪談了解到其落實涉及多方面因素。首先，氣壓泵的使用需要遵循醫囑，但是醫生和護士在實施預防措施方面的重視程度有差別，導致該項措施落實困難；其次，科室充氣加壓裝置設備配備率低，進一步增加了措施落實的困難。因此，在臨床工作中需要加強醫護方面的溝通與配合，使其在預防VTE的思想上達成一致，共同努力預防血栓；另一方面，需要增加科室設備的配置率，將機械預防措施充分應用于臨床，提高物理預防的落實率。

4 結論

本研究通過對泰安市某三級綜合醫院腦卒中病區醫護人員進行訪談，發現影響腦卒中病人VTE預防及管理障礙主要涉及病人、護士、醫生、器械等多方面因素,提示腦卒中病人VTE預防及管理現狀尚需改善，醫院相關部門需要根據具體情況制定相應的改進措施，為卒中病人VTE預防及管理提供可行策略。