PICC置管早產兒機械性靜脈炎發生的危險因素分析及預防措施

朱翊君，鐘 慧

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)在20世紀80年代左右逐漸開始運用于臨床，能減少反復的靜脈穿刺，為采血、營養供給、藥物輸注提供便利，有效提升臨床工作者的效率[1]。近年來，PICC在新生兒重癥監護室的應用越來越廣泛，成為早產兒、危重患兒搶救治療的重要血管通路。但PICC作為一種侵入性操作，不少研究表明其存在著潛在風險。我國平均每年出生的早產兒達117萬例，位居全球第二，新生兒往往血管管徑較小、管壁薄，受到軟管的摩擦、撞擊刺激后會出現痙攣、損傷，增加靜脈炎發生的危險性[2]。國外研究顯示，由PICC置管引起的靜脈炎發生率為6.1%～11.3%[3]，國內調查數據顯示，我國的發生率在11.5%～18。0%[4]。其中機械性靜脈炎為常見的一類，將會損傷靜脈壁引起急性炎癥，處理不當會造成非計劃性拔管，加劇患兒的痛苦，影響對患兒的救治，引起護患糾紛，因此對PICC置管的安全管理提出了更高要求。目前，國內關于早產兒PICC置管機械性靜脈炎影響因素的研究還不多見，本研究以396例行PICC置管的早產兒為研究對象，分析機械性靜脈炎的發生情況及其危險因素，制定預防措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合赫爾辛基宣言，經倫理委員會審核批準實施。選擇2018年1月—2019年6月于我院接受治療且行PICC置管的396例早產兒為研究對象。納入標準：出生24 h內入院；凝血功能正常；臨床病例資料完整；患兒家屬知情研究，簽署同意書。排除標準：先天性免疫缺陷的患兒；自外院帶管來我院的患兒；血管畸形；同時并發其他類型的靜脈炎；全身性感染。剔除由各種原因導致的置管時間不足3 d即退出研究的病例。417例早產兒中最終有396例完成研究，其中男236例，女160例；出生胎齡28～35(33.46±2.89)周；出生體重892～2 256(1587.6±346.7)g；導管留置時間5～43(28.75±6.45)d；置管途徑：貴要靜脈240例，腋靜脈75例，頭靜脈39例，大隱靜脈26例，其他靜脈16例；早產兒生活能力低下165例，高膽紅素血癥63例，早產兒肺炎48例，早產兒腦損傷40例，新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)28例，其他52例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 課題組在查閱大量文獻、咨詢專家的基礎上擬定符合研究目的的一般情況與疾病相關情況的調查問卷。①一般情況調查：性別、胎齡、出生體重。②疾病相關資料：置管時日齡和體重、置管途徑、導管是否預先浸泡、置管時間、導管尖端位置、置管長度、穿刺次數。③導管尖端位置：X線片結果顯示，通過上肢靜脈、頭部靜脈置管的患兒導管末端在上腔靜脈，通過下肢靜脈置管的患兒末端在下腔靜脈、膈肌以上、心影外，將以上導管末端位置判定為位于中心靜脈，其他的判定為導管末端異位。④機械性靜脈炎：參照美國靜脈輸液學會(infusion nursing society,INS)關于靜脈炎的相關標準[5]進行評價和分級。判定標準為在置管過程中由于導管與血管內壁出現機械性摩擦而造成的血管應激反應與損傷，患兒出現發熱、局部的疼痛、壓痛、紅斑、腫脹、硬結、化膿甚至可觸及的靜脈索。分級標準：無異常情況評定為0級；穿刺部位發紅、伴或不伴疼痛感評定為Ⅰ級；穿刺部位出現有疼痛感、變紅伴或不伴水腫評定為Ⅱ級；穿刺部位有條索狀物且能夠明顯摸到條索狀靜脈評定為Ⅲ級；能明顯摸到條索靜脈且長度>2.5 cm、有膿液評定為Ⅳ級。

1.2.2 置管方法 患兒均采用由美國BD公司提供的、規格為1.9F的單腔硅膠導管，由2名具有PICC穿刺資格且經驗豐富的護士完成置管。基于《靜脈輸液治療護理學》[6]中關于新生兒PICC置管的操作流程，操作者評估血管情況，以左側、右側上肢靜脈為宜，穿刺次數控制在3次以內為宜，嚴格執行無菌操作技術，將導管剪切至合適長度并用0.9%氯化鈉溶液進行預沖，穿刺見回血后送入導管，在達到預定長度后抽回血并且注入1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液，接上無針接頭或肝素帽，再借助10 U/mL肝素鹽水1 mL進行封管，透明敷料固定妥當。在置管結束后通過拍X線片確定導管末端的位置。參照《臨床護理技術規范》[7]中關于PICC導管的維護內容，對敷料外觀的觀察、更換的時間間隔及輸液接頭的更換時間做出統一規范。

1.2.3 質量控制方法 指派4名已獲得PICC置管資質、經驗豐富的護士協助完成課題的執行、溝通、質量控制工作。在課題開展前對其進行研究意義、研究對象的納入和排除、資料收集與整理等方面內容的培訓；指派1名專門醫學統計學人員進行數據的分析工作。

2 結果

2.1 PICC置管早產兒機械性靜脈炎的發生情況 本研究結果顯示，396例早產兒中出現機械性靜脈炎45例，占11.36%，未出現機械性靜脈炎351例，占88.64%；Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級靜脈炎分別為18例、7例、20例，發生率為40.00%、15.56%、44.44%。出現在置管后2～6 d 42例(93.33%)，置管后10 d 2例(4.45%)，置管后30 d 1例(2.22%)。經過安普貼薄膜外用或喜遼妥外涂后2～6 d痊愈41例(91.11%)，患兒拔管4例(8.89%)。

2.2 PICC置管早產兒機械性靜脈炎單因素分析 單因素分析結果顯示，不同體重、穿刺次數、置管途徑、導管末端位置、置管時日齡的PICC置管早產兒并發機械性靜脈炎情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PICC置管早產兒并發機械性靜脈炎的單因素分析 單位：例

2.3 PICC置管早產兒機械性靜脈炎多因素分析 對單因素分析中差異有統計學意義的因素進行自變量賦值，多因素Logistic回歸分析結果顯示，置管時體重、置管途徑、穿刺次數是PICC置管早產兒機械性靜脈炎發生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 PICC置管早產兒機械性靜脈炎多因素分析

3 討論

3.1 PICC置管早產兒機械性靜脈炎發生情況 相對于外周靜脈輸液，PICC置管治療具有方便、提高臨床工作效率等優勢。近年來，在長期靜脈化療、營養、抗生素治療等方面PICC的應用效果得到臨床工作者的肯定，我國關于PICC在新生兒中的應用研究于1996年首次報道。早產兒行PICC置管后能夠避免反復外周靜脈穿刺，一定程度上減輕藥物對血管的刺激，為輸液安全提供保障，但由于其具有胎齡小、體重低、免疫系統防御能力弱、血管小而隱匿等特點，在置管期間易出現并發癥，若處理不當可能引起非計劃性拔管，增加患兒痛苦，因此PICC置管相關并發癥的危險因素及防護的重要性更為凸顯。有研究顯示，低出生體重或者早產兒免疫系統的防御功能均不佳，置管時在導管的機械刺激下將會明顯增加創傷應激反應的敏感性，在自身修復能力不足的情況下引起血管壁的水腫、充血，增加靜脈炎發生的可能性[8]。還有學者研究表明，體重越輕的新生兒血管管徑越小，置管時血管內膜受到的損傷越大，越容易并發較為嚴重的靜脈炎[9]。

本次研究結果顯示，396例早產兒中出現機械性靜脈炎45例，占11.36%，與國內其他學者的研究結果基本一致[10-11]，提示靜脈炎發生情況與置管和置管后維護的水平可能存在關聯。評估45例患兒機械性靜脈炎的嚴重程度，Ⅰ級18例(40.00%)，Ⅱ級7例(15.56%)，Ⅲ級20例(44.44%)。42例機械性靜脈炎出現在置管后的2～6 d，占比最高，為93.33%，出現在置管后10 d、30 d的分別有2例(4.45%)、1例(2.22%)，提示在置管的前中后期均有可能并發機械性靜脈炎，但以置管前期多見，因此臨床應注意加強置管后的監測、護理，盡早預防并識別機械性靜脈炎。遵醫囑使用安普貼薄膜外用或喜遼妥外涂后患兒痊愈41例(91.11%)，因靜脈炎嚴重而拔管4例(8.89%)。

3.2 PICC置管早產兒機械性靜脈炎影響因素 單因素分析結果顯示，置管時體重、穿刺次數、置管途徑、導管末端位置、置管時日齡與PICC置管早產兒機械性靜脈炎的發生有關(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，置管時體重、置管途徑、穿刺次數是PICC置管早產兒機械性靜脈炎發生的影響因素(P<0.05)。分析原因如下。①置管時體重：結果表明，置管時體重越低患兒越容易出現靜脈炎，與林真珠等[12]學者的研究結果一致。有研究結果顯示，置管時體重在751～1 000 g、1 001～1 250 g、1 251～1 500 g、1 501～1 750 g的患兒上腔靜脈直徑中位數分別為2.5 mm、2.7 mm、2.8 mm、3.3 mm，隨著體重的增大，早產兒上腔靜脈管徑也逐漸增大[13]。與中心靜脈的直徑相比，外周靜脈的一般較小，有研究提到，成年人貴要靜脈與肘正中靜脈交接處管徑2.26～2.35 mm，上腔靜脈的為(15.6±0.1)mm[14]。目前，國內新生兒PICC置管選擇的1.9F規格的導管內外徑分別為0.28 mm、0.64 mm。血管直徑越小，在置管過程中血管內膜受到的導管摩擦與刺激作用越大，血管內膜越容易受損。此外，一般而言，體重越低的早產兒機體臟器的發育成熟度越低，血管自我修復的能力就越弱，增加靜脈炎發生的風險。②置管途徑：有學者研究表明，肘下靜脈置管并發靜脈炎、堵塞、感染的發生率高于肘上靜脈[15]。本次研究結果提示，與腋靜脈、貴要靜脈途徑置管并發機械性靜脈炎的發生率相比，頭靜脈、大隱靜脈機械性靜脈炎的發生率高。這可能與早產兒的生理解剖特點相關，腋窩在肘部的上方，由于血管管徑較粗往往能夠降低導管對血管內皮的機械性損傷程度。此外，作為身體最長的靜脈，大隱靜脈的瓣膜多，成功置入導管要求經過7～15個瓣膜，頭靜脈有6～10個，而腋靜脈與上腔靜脈的距離較近，縮短了置管長度，使得由置管長度帶來的并發癥風險明顯降低。③穿刺次數：結果表明，穿刺次數越多患兒發生機械性靜脈炎的風險越大。分析原因：一方面，反復穿刺會加重血管內壁的損傷，造成膠原纖維的外露，增加局部出現血小板凝集的危險性，引起血栓性或機械性靜脈炎；另一方面，曾有研究提到，反復的穿刺會增加患兒疼痛，增加兒茶酚胺的分泌，使血管痙攣、管腔變小，在加劇血管內膜損傷的同時使得血液黏稠度增加，血流速度放緩，增加靜脈炎的風險[16]。

3.3 護理對策 針對PICC置管早產兒并發機械性靜脈炎的影響因素，制定相應的護理對策，具體內容如下。①提高穿刺技術：加強PICC置管護士的知識與專項技能培訓。置管前做好評估工作，對于置管時體重越低的患兒PICC置管越應謹慎，選擇合適的置管途徑，盡管美國靜脈輸液護理學會推薦，上肢貴要靜脈為PICC置管的首選，腋靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈為次要選擇[17]。但是針對早產兒體重低的特點，在PICC置管途徑選擇方面應結合其血管的實際情況，可將管徑較大的腋靜脈作為置管的優先選擇途徑，盡可能避開肘關節、靜脈瓣，縮短導管在體內長度，減輕血管受到的損傷和傷害。此外，置管護士不斷提升置管操作熟練度，在置管前用0.9%的氯化鈉溶液浸泡導管或反復沖洗導管內外，提升一次穿刺成功率，以免反復穿刺同一血管、同一部位，當患兒出現煩躁、抽搐表現時適當鎮靜，減輕因疼痛引起的血管內皮損傷。②置管后護理：更換敷料時注意無菌操作，在導管維護過程中加強對指標的監測，例如體溫、臂圍、置管部位皮膚與靜脈等。當患兒出現靜脈炎時暫停輸液，用肝素封管后抬高患肢，配合局部理療、喜遼妥外涂，待靜脈炎好轉后再行PICC輸液。

綜上所述，PICC置管早產兒機械性靜脈炎一定程度上會影響救治工作的順利進行，本研究通過對396例置管早產兒的調查研究發現，置管時體重、置管途徑、穿刺次數為并發機械性靜脈炎的影響因素，臨床工作者應提升PICC置管與維護的知識與技能，加強并發機械性靜脈炎高風險早產兒的護理，促進置管安全。