腹腔鏡下輔助LAM對(duì)直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者的效果分析

肖冰冰

(安徽省界首市人民醫(yī)院， 安徽 界首 236500)

子宮肌瘤為常見(jiàn)的一種良性腫瘤，屬于一種雌孕激素依賴的腫瘤，常發(fā)病人群為育齡期婦女，發(fā)病率占75%[1]。直徑>10cm子宮肌瘤過(guò)大會(huì)影響手術(shù)野的暴露，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度加大，手術(shù)治療中多采用剖腹手術(shù)進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切口由于切口較大，往往會(huì)出現(xiàn)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善，利用腹腔鏡輔助下腹壁小切口子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopically assisted myomectomy，LAM)方案治療，可有效降低損傷，且此方法具有小切口、小損傷的優(yōu)點(diǎn)。目前該技術(shù)應(yīng)用較為成熟，可規(guī)避因臟器過(guò)度暴露而引起術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，使手術(shù)質(zhì)量得到提高[3]。本文根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，觀察并分析腹腔鏡下輔助LAM對(duì)直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者的效果及影響，為臨床直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤治療方案提供數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:本文選取2017年11月至2020年11月在我院就診的直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者80例，年齡29～54歲，病程1～6年，身高146～173cm，體重55～86kg，肌瘤部位：前壁30例，后壁20例，宮底18例，峽部7例，闊韌帶5例；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(39例)和觀察組(41例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均經(jīng)超聲影像學(xué)及宮頸細(xì)胞學(xué)確診的患者；③本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他子宮疾病的患者；②伴有雙側(cè)卵巢異常的患者；③伴有盆腔器官疾病的患者；④伴有心肝腎等臟器功能異常的患者；⑤伴有其他惡性腫瘤的患者；⑦伴有嚴(yán)重哮喘高血壓病、糖尿病的患者。

表1 兩組患者臨床基線資料的比較

1.2手術(shù)方法:兩組患者在手術(shù)前均要禁食6h，進(jìn)行全麻或者持續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹方案進(jìn)行治療，囑咐患者取平臥位置，于腹部正中選取縱向或者橫向進(jìn)行切口，選取恥骨聯(lián)合處將皮膚逐層分開(kāi)，隨后入腹腔對(duì)子宮肌瘤所處具體大小及位置進(jìn)行探查(圖1)。于基底部注射10mL的垂體后葉素(陜西發(fā)展醫(yī)藥有限公司,H34022977)6U+0.9%氯化鈉注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司,H37022336)，切開(kāi)肌瘤外包膜，然后剔除肌瘤結(jié)節(jié)，采用可吸收縫合線連續(xù)縫合切口，閉合瘤腔與腹腔(圖2)。觀察組采用腹腔鏡下輔助LAM進(jìn)行治療：囑咐患者取膀胱截石位置，于臍窩上緣約1cm處橫向進(jìn)行切口，建立氣腹后置入5mm腹腔鏡進(jìn)行探查(圖3)，觀察肌瘤有無(wú)粘連、解剖關(guān)系、個(gè)數(shù)及位置大小，在恥骨聯(lián)合處，橫向切開(kāi)4cm，隨后逐層進(jìn)腹，將子宮位置進(jìn)行調(diào)整，暴露肌瘤的位置且處于切口下方，在包膜內(nèi)注射10mL的垂體后葉素6U+0.9%氯化鈉注射液，將肌瘤表面假包膜打開(kāi)，然后進(jìn)行逐步碎瘤，將所有可觸及肌瘤結(jié)節(jié)逐個(gè)剔除(圖4)。使用1-0號(hào)可吸收線，進(jìn)行8字縫合肌瘤蒂部的血管，分層連續(xù)縫合子宮切口(圖5)。

圖1 恥骨處將皮膚逐層分開(kāi)探查肌瘤大小及位置

圖2 切開(kāi)肌瘤外包膜剔除肌瘤結(jié)節(jié)

圖3 臍窩上緣進(jìn)行橫向切口，腹腔鏡探查

圖4 觀察肌瘤整體情況，將所有可觸及肌瘤結(jié)節(jié)逐個(gè)剔除

腹腔鏡下輔助LAM手術(shù)圖片(注：圖片順序同上述手術(shù)操作步驟一致)

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)檢測(cè):觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后的恢復(fù)情況，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。采用微循環(huán)檢測(cè)儀(鄭州天益健生物科技有限公司,ZL103)檢測(cè)兩組患者在術(shù)前及術(shù)后1d、7d毛細(xì)血管管徑、血流灌注、血液流態(tài)積分。

1.3.2疼痛評(píng)分、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、肌瘤體積:采用VAS評(píng)估表對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，患者分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛程度也會(huì)逐漸增加，VAS評(píng)分是通過(guò)患者主觀的疼痛感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，一端0是代表沒(méi)有疼痛感覺(jué)，另一端10代表疼痛嚴(yán)重，此評(píng)分是由患者根據(jù)自己疼痛程度進(jìn)行評(píng)分的。肌瘤體積：按公式πabc/6cm3計(jì)算，a、b、c(B超測(cè)量肌瘤的三維切面最大徑線，多發(fā)性肌瘤按照最大肌瘤體積計(jì)算)；觀察并記錄兩組患者術(shù)后疼痛消失時(shí)間。

1.3.3統(tǒng)計(jì)手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：根據(jù)《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[5]中患者臨床癥狀評(píng)價(jià)治療效果，顯效：患者臨床體征、癥狀及子宮肌瘤均完全消失；有效：患者臨床癥狀及體征明顯改善；無(wú)效：患者臨床癥狀及體征無(wú)改善；治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察兩組患者在手術(shù)過(guò)程中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：切口感染、皮下氣腫、過(guò)性發(fā)熱，并作組間比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)指標(biāo)的比較:觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2兩組患者手術(shù)前后宮頸局部微循環(huán)水平的比較:兩組術(shù)前毛細(xì)血管管徑、血流灌注及血液流態(tài)積分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1d、7d毛細(xì)血管管徑、血流灌注低于兩組術(shù)前，血液流態(tài)積分高于兩組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后宮頸局部微循環(huán)水平的比較

2.3兩組患者VAS評(píng)分、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、肌瘤體積的比較:兩組術(shù)后1d、7d VAS評(píng)分高于兩組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1d VAS評(píng)分低于常規(guī)組，觀察組術(shù)后7d VAS評(píng)分低于常規(guī)組，觀察組術(shù)后疼痛消失時(shí)間低于常規(guī)組(t=6.230，P=0.001)，觀察組術(shù)后肌瘤體積低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分術(shù)后疼痛消失時(shí)間肌瘤體積的比較

2.4兩組患者臨床療效的比較:觀察組治療總有效率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較n(%)

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:與常規(guī)組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

子宮肌瘤常以往常常采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法治療，因其具有較廣的適應(yīng)性，不受肌瘤大小、數(shù)目及所處位置的限制，技術(shù)難度較低并且療效確切[6]。但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于患者腹腔干擾、損傷較大且還容易造成患者體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，增加切口感染等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)情況較差。

腹腔鏡下輔助LAM手術(shù)是在保留了腹腔鏡微創(chuàng)化的基礎(chǔ)上，同時(shí)還具有開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，二者完美結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果，該技術(shù)在目前是較為成熟的一種技術(shù)[7]。本文研究顯示，腹腔鏡下輔助LAM能夠縮短直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，從而有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。Asgari Z等[8]研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輔助LAM手術(shù)是根據(jù)肌瘤大小選擇臍窩上緣約1cm處橫向進(jìn)行切口，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，以保證手術(shù)視野足夠大便于操作，從而使其與子宮血管吻合支的方向保持一致，從而減少術(shù)中的出血量。而毛細(xì)血管管徑、血流灌注、血液流態(tài)積分能夠綜合反映患者集體的血供情況，從而了解患者術(shù)前和術(shù)后的整體狀況。在本文研究中，腹腔鏡下輔助LAM能夠升高直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者毛細(xì)血管管徑、血流灌注，降低血液流態(tài)積分，從而改善患者微循環(huán)功能。MacKoul P等[9]研究中腹腔鏡下輔助LAM術(shù)在實(shí)施過(guò)程中對(duì)患者腹腔部位產(chǎn)生的不良影響較小，其在清除肌瘤的同時(shí)還能有效控制機(jī)體內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，本文研究結(jié)果與其一致。

腹腔鏡下輔助LAM借助腹腔鏡進(jìn)行探查，可有效擴(kuò)大手術(shù)的視野且獲得較為清晰的影像學(xué)資料，同時(shí)對(duì)患者機(jī)體鄰近組織損傷較小，利用電凝止血減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛感。在本文中，采用腹腔鏡下輔助LAM能夠降低直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者VAS評(píng)分及肌瘤體積，縮短術(shù)后疼痛消失時(shí)間，從而有效減輕患者的疼痛。MacKoul P等[10]研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床癥狀的育齡期患者，采用腹腔鏡下輔助LAM手術(shù)首選的手術(shù)方法，其與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，其對(duì)患者術(shù)后疼痛程度及干擾較小。而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)容易影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，增加患者切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在本文研究結(jié)果中，腹腔鏡下輔助LAM能夠提高直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者治療總有效率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下輔助LAM手術(shù)是在可視條件下嚴(yán)格按照無(wú)菌化操作，采用較小的手術(shù)范圍，能夠縮短患者術(shù)后排氣時(shí)間，降低切口感染的發(fā)生及加快患者術(shù)后的恢復(fù)，緩解患者術(shù)后疼痛，其在手術(shù)操作過(guò)程中一定要注意觀察腫瘤邊界，并對(duì)出血位置及時(shí)控血，避免傷口感染事件的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下輔助LAM能夠減少直徑>10cm子宮漿膜下肌瘤患者術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛消失時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減小肌瘤體積，減輕患者術(shù)后的疼痛，改善患者微循環(huán)功能，療效顯著。