經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效研究

蘇 彬， 婁麗華， 張?jiān)娡?劉 森， 杜留鎖， 趙靚雯， 李智成， 婁興旖

(1.河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心， 河北 承德 0670002.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU， 河北 承德 0670003.云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心， 云南 昆明 650032)

膽囊結(jié)石且合并肝外膽管結(jié)石是普通外科常見病，主要表現(xiàn)為腹痛，且發(fā)病率隨著老齡化的加劇而逐年增加[1]。臨床治療以手術(shù)為主，對于急慢性患者依據(jù)手術(shù)指征，采取傳統(tǒng)開腹術(shù)式治療，手術(shù)效果明顯，但創(chuàng)傷大，術(shù)中易出血，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此預(yù)后效果較差[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽結(jié)石手術(shù)術(shù)式也有了明顯變化，其中以腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但存在一定局限性，目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)加取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝外膽總管的診斷和治療，對于合并膽囊結(jié)石的患者可聯(lián)合應(yīng)用到腔鏡技術(shù)中[3]。現(xiàn)選取我院非急癥膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除膽囊治療，探究其臨床療效和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2020年1月云南省第一人民醫(yī)院采取傳統(tǒng)外科手術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除膽囊的患者共98例，分為兩組，其中每一種術(shù)式49例，觀察組采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，對照組為傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT檢測和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查確證為膽囊結(jié)石合并肝外膽結(jié)石；無肝膽胃、十二指腸等腹腔器官手術(shù)者；結(jié)石數(shù)量<10個(gè)；排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石；急性胰腺炎、膽管腫瘤等其它疾病者；無法耐受手術(shù)者。觀察組49例，男29例，女20例，年齡41～77歲，平均(58.76±11.24)歲，結(jié)石直徑5～19mm，平均(14.32±4.56)mm，病程1～16年，平均(6.55±2.22)年；對照組49例，男28例，女21例，年齡40～77歲，平均(58.58±10.15)歲，結(jié)石直徑5～18mm，平均(14.10±4.16mm，病程1～17年，平均(6.71±2.19)年。

1.2方法:回顧性分析的對照組采用開腹手術(shù)治療，切除膽囊和取肝外膽管結(jié)石，手術(shù)完畢置T管引流。回顧性分析的觀察組采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除。ERCP術(shù)確定結(jié)石大小位置，將乳頭括約肌切開，結(jié)石直徑<1.0cm的通過X線觀察用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管去除，直徑>1.0cm的結(jié)石采取內(nèi)鏡下先機(jī)械碎石，后用網(wǎng)籃取出。3d內(nèi)行三孔發(fā)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取仰臥位、全麻，肚臍下做切口置入10mmTrocar，探測腹腔確定位置并于右鎖骨中線、劍突下做切口，置入Trocar。腹腔鏡下行膽囊三角剝離后，可吸收夾夾閉后切斷，分離膽囊電凝止血，從Trocar孔取出膽囊未發(fā)生出血?jiǎng)t打開氣腹、縫合切口。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn):查看兩組患者手術(shù)記錄，操作時(shí)間、出血量、通氣時(shí)間和住院時(shí)間。采用視覺模擬評分法(Visual analog scale，VAS)記錄患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d的疼痛評分，分值0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重[4]。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥出血、感染、一過性胰腺炎等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)石清除率和鎮(zhèn)痛藥使用分析:實(shí)驗(yàn)組結(jié)石完全清除率顯著高于對照組(χ2=9.910,P=0.002)，實(shí)驗(yàn)組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著低于對照組(χ2=7.127,P=0.008)，詳見表1。

2.2兩組患者手術(shù)情況分析:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著小于對照組(P<0.001)，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3兩組患者術(shù)后VSA評分分析:重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料方差分析結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)前VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.991,P=0.324)，術(shù)后3d和術(shù)后7d兩組患者VAS評分均較術(shù)前明顯降低(F=6.341,P=0.000)，術(shù)后3d和術(shù)后7d時(shí)，實(shí)驗(yàn)組VAS評分顯著低于對照組(F=10.759,P=0.000)，詳見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分]

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生:實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生2例，對照組發(fā)生10例，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.078，P=0.014)，詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

膽結(jié)石是普通外科常見病，隨著人類生活習(xí)慣改變，膽石癥的發(fā)病也率逐年升高[5]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、持續(xù)性脹痛、膽絞痛等，若治療不及時(shí)，則會發(fā)展為肝膿腫。目前，臨床治療膽結(jié)石呈多元化趨勢，并逐漸由傳統(tǒng)開放手術(shù)專項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)[6]。開腹手術(shù)中目前以T管引流術(shù)較為常用，該手術(shù)能清除結(jié)石，但手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，機(jī)體免疫力較差的患者不耐受，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且T管引流術(shù)后留置管可能破壞膽總管結(jié)構(gòu)，因此易增加術(shù)后膽瘺風(fēng)險(xiǎn)[7]。微創(chuàng)手術(shù)中以十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡較常用，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，腔鏡手術(shù)成為普通外科的首選[8]。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，通過腔鏡技術(shù)中可放大病灶，便于醫(yī)生觀察和操作，且創(chuàng)傷較小，因此患者預(yù)后效果較好[9,10]。手術(shù)前，十二指腸鏡經(jīng)過我院精細(xì)化清洗流程后，進(jìn)行了滅菌處理，避免了因內(nèi)鏡導(dǎo)致的院感的發(fā)生。尤其對于合并肝外膽管結(jié)石患者來說，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，可盡可能使膽總管完整，而T管引流術(shù)切開膽管壁愈合后的瘢痕會形成狹窄，不利于膽汁排出。Wang XS等研究稱[11]，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，鏡治療膽結(jié)石可縮短患者手術(shù)時(shí)間。本次研究結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石完全清除率顯著高于對照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著低于對照組(P<0.05)，說明采用腔鏡手術(shù)治療可提高結(jié)石清除效果，因機(jī)體創(chuàng)傷較小，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后痛感較輕，因此鎮(zhèn)痛藥使用率較低；實(shí)驗(yàn)組整體手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著小于對照組(P<0.05)，提示隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，可整體縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，患者預(yù)后效果較好；術(shù)后兩組患者疼痛指數(shù)比較，實(shí)驗(yàn)組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)后效果較好，且并發(fā)癥發(fā)生較少，手術(shù)安全性具有較大優(yōu)勢。

綜上，非急診手術(shù)患者采取經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后，再行腹腔鏡將膽囊切除，此方法療效顯著，患者預(yù)后較好且不良反應(yīng)明顯減少，臨床可優(yōu)先選擇此種術(shù)式。