下腰痛患者性生活障礙的研究進(jìn)展

高威 安忠誠 范佳俊 陳烽 陳哲 王君杰

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江杭州 310005

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，下腰痛（low back pain，LBP）患病率逐年升高。世界衛(wèi)生組織研究表明LBP 已成為繼頭痛和關(guān)節(jié)痛之后的第三大常見疼痛原因[1]。LBP 患者年齡分布與性生活高峰期年齡段重疊[2]，超過72%的LBP 患者報告其性生活有不同程度的障礙，LBP 患者的性功能障礙可由實際疼痛引起或?qū)μ弁醇觿〉目謶帧⑸眢w限制、慢性疼痛相關(guān)的抑郁所致[3]。不和諧的性生活會繼發(fā)影響其他方面的生活質(zhì)量[3,4]，現(xiàn)有文獻(xiàn)在肌肉-骨骼醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中對全髖關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)炎等患者的性生活影響進(jìn)行了相關(guān)研究[5]。LBP 對性生活的影響也被越來越多的學(xué)者關(guān)注，本文現(xiàn)對該領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LBP 與性功能障礙的關(guān)系

LBP 是指從第12 肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛，有時可延伸至大腿（膝蓋以上）[6]。根據(jù)病因不同分為特異性LBP 及非特異性LBP，其中以非特異性LBP 最常見，其病因主要為機械性、化學(xué)性及社會心理學(xué)因素。特異性LBP 是指感染、創(chuàng)傷、損傷或結(jié)構(gòu)畸形有關(guān)的腰痛，病因和腰痛間有潛在因果關(guān)系[6]。性功能障礙包括男性的射精延遲、陽痿、性欲低下、早泄和女性的高潮障礙、性欲/性喚起障礙、生殖-骨盆疼痛/插入障礙及特定和未特定的兩性性功能障礙[7]。

LBP 與性功能障礙之間有較強的關(guān)系，LBP 可通過直接和間接方式影響性功能。其中，直接影響是腰椎間盤突出引起神經(jīng)根受壓，并通過破壞由副交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)源性一氧化氮釋放而對勃起機制產(chǎn)生負(fù)面影響；間接影響則是引起神經(jīng)根刺激、炎癥或水腫，引起腰部疼痛，并可能伴隨下肢麻木、刺痛和感覺喪失[8]，這種神經(jīng)根性疼痛對性生活有較大的限制作用[7]。

2 LBP 對性生活的影響

2.1 對性生活的影響

多數(shù)學(xué)者關(guān)于LBP 對性生活存在影響持贊成觀點[9-11]。良好的性生活體驗需要身體主要系統(tǒng)的完整性，其中包括腰部和肌肉系統(tǒng)[12]，所以下背部的任何損傷均可能引起身體不適和（或）性交時疼痛加劇而顯著降低性生活頻率[4]。

LBP 引起性功能障礙的患病率因國家和文化不同而不同[13]。有研究者認(rèn)為，性滿意度低的研究對象罹患關(guān)節(jié)和肌肉疼痛的機率是對照者的數(shù)倍[14]。81%的慢性腰痛患者抱怨存在與腰痛有關(guān)的性功能障礙[15]。有研究證實，較低的體質(zhì)量指數(shù)、較高的教育水平、較低的腰痛持續(xù)時間和強度、較高的家庭收入、較低的焦慮和抑郁水平及較高的心理和精神功能似乎可增加性生活頻率[16]。

大部分患者會在長期的疼痛折磨下出現(xiàn)一定程度的心理障礙[10,11]。性行為伴隨著LBP 的加劇產(chǎn)生恐懼感，導(dǎo)致性交頻率和持續(xù)時間的減少，同時疼痛也會導(dǎo)致注意力分散[9]，對疼痛的恐懼繼而產(chǎn)生逃避性行為的惡性循環(huán)[10]。隨著發(fā)作頻率的增加，患者會出現(xiàn)多種心理健康問題，如抑郁狀態(tài)、焦慮、性冷淡、性淡漠和婚姻的不滿等，抑郁狀態(tài)對性行為、性驅(qū)動力、滿意度和性高潮方面均有負(fù)面影響，這也是患者LBP 發(fā)作后出現(xiàn)各種性問題的常見原因[10]。

2.2 對婚姻的影響

多數(shù)男性會將涉及身體接觸的行為視為性生活的開始信號，但LBP 可能會導(dǎo)致他們避免接近伴侶，從而破壞夫妻間的關(guān)系[17]。反之疼痛的減輕和疾病癥狀的消失會增加幸福感，促進(jìn)患者及其伴侶間的交流[7]。任何性功能障礙均會成為家庭不和諧的因素之一，有調(diào)查表明性生活不協(xié)調(diào)導(dǎo)致離婚的占比明顯增加[18]。離婚率的上升可造成社會不穩(wěn)定因素增加，包括但不限于撫養(yǎng)子女的生活貧困化、社會犯罪率的升高等[19]，所以性生活正常對確保配偶間的交流、和諧具有重要意義[7]。

3 男女之間的差異

3.1 對女性的影響

通常認(rèn)為在性生活中腰部活動處于彎曲狀態(tài)下的男性應(yīng)該是受影響更大的一方，然而已發(fā)表的數(shù)據(jù)證實，全球范圍內(nèi)女性通常會遭遇更多的性問題[11,20-23]。有學(xué)者報道LBP 女性患者的性問題患病率顯著高于健康女性對照者或男性[16]。Sj?gren等[9]對LBP 患者的結(jié)構(gòu)化訪談顯示一半的女性反映LBP 限制其性行為，出現(xiàn)性交期間身體不適。此外，女性患者在性交過程中遇到的常見問題是難以找到一個舒適的姿勢，且運用骨盆代償較困難[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的性問題主要是性欲減退（47%）[23]，考慮到現(xiàn)代社會對女性性冷淡和性欲認(rèn)知上的缺失[24]，多數(shù)女性的性功能障礙屬于潛在的繼發(fā)性性功能障礙，通過LBP這一誘因表現(xiàn)出來[9]。同時女性在性交過程中的骨盆錯誤活動有可能會加重LBP[5]。也有研究報道顯示，女性的疼痛閾值低于男性，疼痛強度更高，時間持續(xù)更長，導(dǎo)致女性存在較高水平的抑郁和焦慮狀態(tài)及較差的生活質(zhì)量[11]。

此外，女性通過前路或后路腰椎融合術(shù)后的性欲恢復(fù)也低于男性，許多女性患者術(shù)后表現(xiàn)出性欲差，可能與女性在性方面的活躍度較低有關(guān)[20]。但女性術(shù)后第一次性交時間要更早，出現(xiàn)這種反差的原因被認(rèn)為是女性在性交過程中通常處于更被動的位置，可降低主動運動引起疼痛的風(fēng)險[23]。

3.2 對男性的影響

男性患者常見的性問題為術(shù)前性功能、頻率、交流、回避、觸摸、陽痿和早泄方面存在的問題[7,23]。男性由于LBP 導(dǎo)致的性生活障礙會導(dǎo)致男性自尊心降低，從而逃避性生活[10]。老年男性患者、較高的體質(zhì)量指數(shù)、缺乏運動、疾病和病假時間較長，也導(dǎo)致男性有更高的性功能障礙的風(fēng)險[16]。

3.3 男女性生活姿勢的選擇

有學(xué)者通過核磁運動捕捉系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)性交過程中腰椎在矢狀位活動，并通過以往的文獻(xiàn)確定兩性常用的性交姿勢[5,9-10]，測試患者的主動活動范圍試驗，得出三種性交不耐受姿勢，即屈曲不耐受、伸展不耐受和運動不耐受。對于運動不耐受的女性患者來說，使用髖關(guān)節(jié)和（或）膝關(guān)節(jié)代償從而減少脊柱活動被證明可減輕特定負(fù)荷、姿勢和運動不耐受的LBP 患者的疼痛，這種代償方式對屈伸不耐受的患者也有好處[25]。對屈曲不耐受男性患者建議采取后入式體位，運動不耐受患者在此研究中不推薦使用任何一種體位[11]，但任何一種體位不可能適合所有的LBP 患者。

4 年齡因素的影響

以往研究中，多數(shù)研究對象的年齡為40～60 歲，該年齡段人群部分處于性活動低谷期，根據(jù)個體健康狀況不同，對性的要求也不一樣。但有研究顯示，年齡并不能影響腰痛發(fā)作前的性欲和滿意度[20]，其原因考慮可能是研究對象的平均年齡、發(fā)病時長較低，還未出現(xiàn)性活躍度下降的情況，所以年齡為一個潛在的混雜變量，通過多元回歸模型結(jié)果顯示，無論男女，研究對象年齡越小，背痛強度低和時間越短，性功能評價就更好[16]。有研究顯示，通過問卷形式得出性生活質(zhì)量與年齡越小、病程越短呈顯著正相關(guān)[11]。

5 LBP 相關(guān)性生活障礙的治療

5.1 保守治療

對因LBP 引起的性生活障礙，LBP 緩解的同時性生活障礙也會相應(yīng)地有所好轉(zhuǎn)。治療方法包括藥物治療、物理治療、康復(fù)治療和認(rèn)知行為療法等。常用的藥物如非甾體類抗炎藥（non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs），具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，是臨床上治療LBP 的常用藥物，其他藥物包括使用肌松類或使用弱阿片類藥物[6,26]，還可通過去除不良行為與情緒、運動控制訓(xùn)練、中醫(yī)針灸推拿、中藥制劑和有創(chuàng)操作等緩解病情。

5.2 手術(shù)治療

部分患者可通過手術(shù)改善疼痛癥狀，繼而改善患者的性功能。長期隨訪可知，接受腰椎手術(shù)的患者術(shù)后性欲恢復(fù)、性生活頻率與滿意度有較大改善[7-8,27]。雖然術(shù)后女性的性欲恢復(fù)顯著低于男性，但總體來說手術(shù)對性生活改善是正向的[8]。部分殘余癥狀仍會影響性欲恢復(fù)、滿意度，但長期隨訪結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

接受椎間盤置換的男性在勃起能力和性高潮能力方面比接受融合術(shù)的男性更好，作者認(rèn)為與性交有關(guān)的豎脊肌功能在后入路融合中受傷從而產(chǎn)生負(fù)面影響，但兩種手術(shù)對性生活改善并無差異[28,29]。接受前路融合的部分男性患者會出現(xiàn)射精障礙，發(fā)生率約0%～28%[30-32]，有可能與手術(shù)誘發(fā)或損傷的神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關(guān)，這一假設(shè)得到相關(guān)文獻(xiàn)支持[31,33-35]。女性似乎未受前路手術(shù)的影響，性欲望評分較術(shù)前增加，作者認(rèn)為與手術(shù)引起的腰痛緩解有關(guān)[36]，所以在LBP 患者選擇手術(shù)方式時應(yīng)考慮術(shù)后引起性功能障礙及生殖能力的風(fēng)險。

綜上所述，LBP 患者在性生活中選擇保護(hù)脊柱的姿勢以避免疼痛發(fā)生，且建議適當(dāng)增加腰背肌的功能鍛煉。如果疼痛持續(xù)存在且有加重的傾向，可通過保守或手術(shù)方式治療LBP，從而改善繼發(fā)的性生活障礙。同時希望對就診患者充分問診，了解LBP患者是否存在性生活障礙，且提供進(jìn)一步的建議，幫助患者調(diào)整與適應(yīng)，同時幫助患者在心理與生理上適應(yīng)性功能的變化。對部分女性患者來說，心理療法可能更為有效