近端胃切除的防反流術式及其評估

呂晨曦 單毓強

1.浙江中醫藥大學第四臨床醫學院，浙江杭州 310003；2.杭州市第一人民醫院胃腸外科，浙江杭州 310003

胃癌基于發生部位可分為非食管胃結合部腺癌和食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagealgastric juncyion，AEG）[1,2]。近十幾年來，隨著臨床對幽門螺桿菌感染的防治和食物儲藏技術的不斷提高，非食管胃結合部腺癌的發病率呈下降趨勢[3]，而AEG 的發病率卻從2004 年至2015 年間平均每年穩定增加5%[4,5]。目前對胃癌來說，手術與內鏡下切除依舊是AEG 治療的主要手段。主要術式有全胃切除術（total gastrectomy，TG）、近端胃大部切除術（proximal gastrectomy，PG）等。

根據第5 版《日本胃癌治療指南》[6]，對胃上部的T1N0M0 的早期癌或直徑＜4cm 的Siewert Ⅲ型AEG，PG 聯合標準的淋巴結清掃術已成為廣受接納的治療術式。保留胃功能和改善營養狀態被認為是PG 的優勢，但賁門的切除所帶來的術后反流性食管炎為主的并發癥是影響患者長期生活質量的主要因素。

1 近端胃大部切除術

PG 是切除包括賁門（食管胃交界處）的胃癌根治術之一，同時殘胃保留1/2 以上（包括幽門）；幽門的保留使胰液、小腸液和十二指腸內容物的反流得以控制，傾倒綜合征的發生率顯著下降。與之相反，賁門的切除導致胃內容物出現食管反流；作為壓力泵的胃底和近端胃體的切除使得食物進入殘胃后較難以排空，導致相對性潴留，進而增加胃食管反流的發生率[7]。胃食管反流嚴重影響著患者的生活質量，因此，如何有效降低PG 術后反流成為當下最需要解決的問題。

2 防反流術式

2.1 單純胃食管吻合術

作為我國20 世紀80 年代的主要抗反流術式的單純胃食管吻合術是使吻合器進入殘胃未吻合缺口，與食管殘端進行端-前壁、端-后壁或端-端吻合，其重建后的消化道較符合人體正常生理解剖結構，因其手術流程簡單、手術時間較短和術中出血較少而被廣泛應用于臨床。胃食管吻合術后患者1 年的體重下降也明顯少于全胃切除。但更多術后吻合口狹窄、反流性食管炎的發生表明單純胃食管吻合并非最優選擇[8]。Nishigori等[9]研究表明，胃食管吻合術抗反流的效果與雙通道吻合術相比較差（11.1% vs 1.7%）。2009 年，Yamasaki等[10]進行的一項長達5年的多中心研究表明，對胃上1/3 的早期胃癌，單純胃食管吻合、空腸間置吻合、雙通道吻合術后其反流性食管炎發生率分別為18.5%、7.1%、7.1%。

2.2 間置空腸吻合術

1999 年，日本學者Uyama等[11]提出間置空腸吻合術，是將屈氏韌帶以下長約10cm 近端空腸游離，結扎邊緣動脈，保留主要供血血管。將游離空腸上端通過結腸后路徑提拉至與食管吻合，下端與殘胃吻合。將未游離的空腸進行端端吻合，由于空腸間置于食管與胃之間，胃內容物的反流明顯緩解。2020年，Du等[12]研究表明間置空腸吻合相比胃食管吻合有較少的胃食管反流發生率。一項長達5 年的研究報告表明，相較于全胃切除，間置空腸吻合術后1～3 年體重維持較好，但其手術的復雜程度直接導致手術時間的增加，較長間置的空腸使得術后復查胃鏡變得更為困難。在此5 年間，吻合口狹窄、腸梗阻均有發生，其胃食管反流發生率達3.2%，異時性胃癌發生率為5%[13]。另有報道顯示空腸間置會增加患者發生腹內疝的風險，間歇性腹部隱痛、惡心、嘔吐甚至梗阻導致患者術后的生活質量明顯下降[14]。

2.3 雙通道吻合術

1988 年，日本學者Aikou等[15]首次提出應用雙通道吻合術作為PG 防反流消化道重建方式，將屈氏韌帶下20cm 的空腸離斷，提拉至食管先行食管空腸吻合，在距吻合口以遠10～15cm 處進行殘胃與空腸側側吻合。研究表明，胃空腸吻合處距食管空腸吻合處越遠，反流的程度就越輕[16]；再將近端空腸于距胃空腸吻合處20cm 進行空腸-空腸吻合，形成食管-空腸-胃-十二指腸-空腸和食管-空腸兩條消化通道。小樣本量的研究表明，相較于其他抗反流術式，雙通道吻合后胃食管反流的發生率更低，胃排空延遲對患者的影響也明顯減少[17]，且術后1 年的內鏡檢查結果顯示雙通道吻合組食管反流發生率顯著低于胃食管吻合組（1.7% vs 11.1%）[18,19]。

2.4 管狀胃食管吻合術

1998 年，日本學者Shiraishi[20]首次將管狀胃食管吻合應用于PG 防反流，通過沿平行于胃大彎方向，從胃底起分離近端腫瘤所在部位胃體與殘余胃體，直至胃角處，將殘余胃體吻合，呈管狀，再與食管進行端側吻合[21]。近年來，Ueda等[22]研究表明，管狀胃食管吻合術后2 年患者的體重、血紅蛋白和鐵蛋白水平均顯著高于全胃切除術。且該術式相較于其他術式操作簡單，手術時間短，住院時間短，住院費用少，可顯著提高患者的生活質量。然而，Li等[23]研究表明，相較于空腸間置吻合，管狀胃食管吻合術后反流性食管炎發生率顯著增加。值得一提的是，葛姣姣等[24]研究指出細管狀（3cm 寬度）組反流癥狀顯著優于寬管狀（5cm 寬度）組。

2.5 雙肌瓣吻合術

雙肌瓣吻合術2016 年由日本學者Muraoka[25]首先開展，對PG 防反流起到一定的效果。在胃吻合口下5cm 處使用電灼器向上做一個3.5cm×2.5cm“工”字型切口，深度達黏膜層，分離出黏膜下層和肌層，形成雙漿肌瓣。在黏膜層做一個與食管殘端吻合的切口與之吻合，再將游離的黏膜下層與食管殘端重疊手工縫合，雙漿肌瓣膜包繞食管下端呈“Y”形結構，擬似賁門作用。Hosoda等[26]稱其為“開門”技術。前胃壁的黏膜肌層包繞食管下端加上食管本身的環形肌，從而形成兩肌層更加有效地預防術后反流。2018 年，Kuroda等[27]的一項多中心回顧性研究表明，雙瓣成形術后洛杉磯分類B 級及以上反流性食管炎發生率僅6%，吻合口狹窄發生率5.5%。Yu等[28]研究顯示雙肌瓣胃食管吻合有更好的1 年生活質量和營養結果，而雙通道胃食管吻合術后反流性食管炎需服用抗反流藥物抑制反流癥狀，且手術的復雜性導致手術時間顯著增加[29]。

2.6 食管殘胃側壁吻合術

食管殘胃側壁吻合是由Yamashita等[30]在2017年首次設計提出的一種新式消化道重建方式針對PG后抗反流，又稱 SOFY 吻合（side overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY）。該術式將殘胃殘端固定于食管兩側和后側的隔肌腳，以此壓迫殘胃前端的食管下端，胃充盈時食管下端受到壓迫呈扁平狀，擬似瓣膜作用，達到抗反流作用。在殘胃前壁上開一個小切口，使用4.5cm 線性吻合器插入切口與食管殘端，食管與殘胃重疊部分約5cm，隨后進行逆時針轉向，至食管殘端左側，進行線性吻合，再將食管左右側與殘胃前壁縫合固定。該術式的術后吻合口狹窄均未出現，術后反流現象只有1例且在質子泵抑制劑治療下癥狀逐漸消失，但該樣本總量僅有14 例，且遠期預后效果還有待完善。

2.7 程氏Giraffe 重建術

2018 年，程向東等[31]對管狀胃吻合術進行了改良。在保證遠端切緣距腫瘤3～5cm 的基礎上，距胃大彎4cm 處用直線閉合器沿平行于胃大彎的弧度縱行切割，形成約12cm 長管狀胃，呈“長頸鹿”狀。再距縱行切口2cm 處垂直于切割線離斷胃小彎，以此形成胃底和銳角，銳角擬似His 角，以此模擬胃底與食管正常生理解剖，遠端胃使胃的儲存功能得到保證，胃底、His 角和食管與胃底之間的“橋袢”起到抗反流作用。研究表明，程氏Giraffe 重建術后無論是酸或非酸反流次數均處于較低水平。

2.8 新型胃食管吻合術

2021 年，Aizawa[32]報道了一項新技術，后外側胃底折疊術（posterolateral fundoplication，PLF）。該術式是在傳統胃食管吻合的基礎上再將殘胃吻合口固定在食管壁的后上端和膈肌上，通過縫合線使前胃壁包裹食管的后半周，形成“折疊”之勢，利用胃內容物擠壓“胃底”和食管下端的高壓區模擬賁門作用，以此達到抗反流目的。研究數據表明，PLF 術后患者未表現出反流相關癥狀，但術后吻合口狹窄時有發生。Uyama等[33]研究表明，切除食管下端后壁的高壓區可導致反流的幾率增高。2020 年，Komatsu等[34]報道一種在后外側胃底折疊術的基礎上，用手工縫合代替圓形吻合器進行胃食管吻合的新型抗反流術式，非皮瓣手工縫合胃食管吻合，研究表明術后1 年內僅發生1 例吻合口狹窄，未出現胃食管反流現象。

3 胃食管反流的評估

上述抗反流術式的效果好壞均通過客觀或主觀評價反映胃食管反流的嚴重程度。胃鏡、鋇劑消化道造影和胃食管反流病問卷等是目前較廣泛使用的評價標準，但其所表現出的結果和細節已不能充分滿足現代精準醫療的需求[35]。傳統的單通道pH 監測是一種具有潛力的新型檢測方法，通過將pH 敏感電極置于食管下括約肌上方監測胃酸反流情況，常規參數如DeMeester 評分、酸暴露時間和癥狀指數等，可較好地反映胃酸反流的持續時間和食道清除率。在此基礎上發展的多通道pH-阻抗監測或測壓監測，能通過在食管腔水平放置的6 對間隔電極測量阻抗和壓力，記錄食管的運動方向和食管下端的壓力，且可區分酸性與非酸性反流，從而達到傳統pH 監測所達不到的準確度[36]。新型檢測參數（如平均夜間基線阻抗可評估黏膜的完整性、反流后吞咽誘導蠕動波指數可評估食管化學清除率的有效性[37]）可為抗反流治療提供更加精確的依據[38]。此外，唾液胃蛋白酶監測和導管式球囊內接傳感器探頭pH 監測也是目前備受關注的檢測方式，但其監測效果需更多數據支持。

綜上，近端胃腫瘤的切除需要精細化，在保證手術安全性的前提下，保留患者可保留的胃腸道結構對患者術后生活質量的提高具有極大幫助。上述的各種術式是近些年對PG 抗反流的探索性解決方案。新型抗反流術后是否具有較高的生活質量還需要更多長期的、大量的臨床數據支持和更加精細的反流程度評估。從TG 注重手術安全性發展至PG 注重患者術后的生活質量，從單純的胃食管吻合到各種消化道重建預示未來的術式可更加精確。達芬奇機器人輔助PG 是近代對手術方式劃時代的探索，通過使用更加符合人體工程學的達芬奇手臂，可解決腹腔鏡下自由度有限導致的難以縫合和打結等問題，且能夠在狹窄的空間里進行更加精準的解剖達到更少的術中出血[39]。