基于死亡教育的本科護生實習期經歷患者死亡體驗的質性研究

沈麗佳，顧維娣，章 瑤，官慧敏，周云仙

浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053

死亡教育是傳遞死亡相關知識，培養提升應對死亡事件的能力，并應用于實踐中的特殊教育，旨在幫助人們樹立科學的生死價值觀念[1]。目前本科護理教育多側重于專業技能，導致缺乏教導護生如何面對患者死亡，護生死亡應對能力欠缺。研究發現若護士不能以正確的態度面對患者的死亡護理，易導致個人角色及專業角色沖突，從而影響護理工作質量[2]。多項研究顯示，死亡教育程度是影響護理人員死亡態度的重要因素之一[3-5]。本科護生作為未來護理團隊的主要力量，在臨床實習這個綜合素質培養的關鍵時期，初次直面患者的生、老、病、死，會因經歷患者死亡而產生情緒困擾。因此探討本科護生實習期間經歷的患者死亡體驗，有利于從其角度出發開展合理的死亡教育和臨床教學。本研究采用質性研究方法探討本科護生臨床實習期間面對患者死亡時的情緒體驗，旨為護理管理者及教育者開展死亡教育提供參考及借鑒依據，以提高其對本科護生實習期間死亡教育的重視程度。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取于浙江省杭州市8家三級甲等醫院實習的本科護生為研究對象。納入標準：臨床實習過程中有直面患者死亡經歷的本科護生；患者死亡時護生處于當班狀態且積極參與搶救過程；身體狀況、精神認知水平正常；自愿參加并積極配合本研究。排除標準：未能完成訪談或中途退出者。樣本量以資料飽和為原則。最終共訪談13名有直面患者死亡體驗的本科護生，以N1～N13編號。受訪對象一般資料見表1。研究獲得醫院倫理委員會的批準。

表1 受訪對象一般學資料(n=13)

1.2 方法

1.2.1資料收集

訪談由有質性研究及訪談經驗、中級職稱及以上的護理教學管理教師負責,訪談前向受訪者詳細介紹研究目的、方法、意義及保密原則等，并簽署知情同意書。在查閱國內外相關文獻和咨詢專家的基礎上擬定初步訪談提綱。正式訪談前，基于2次預訪談結果調整、完善并形成最終的訪談提綱。本研究采用面對面半結構式訪談方式，訪談內容主要包括：你在臨床實習期間直面患者死亡時印象最深刻的情形是什么？這段經歷中你有什么樣的心理感受和情緒變化？能盡可能詳細地描述當時的情緒和感受嗎？經歷患者死亡事件后你怎么去調節自己的情緒和心理？你認為帶教老師在直面患者死亡的經歷中對你有什么影響？能不能跟我談談對于死亡教育的看法？在前面的訪談中有哪些我沒有問到但你覺得和本研究相關的內容,能補充一下嗎？訪談過程中研究者適時追問，盡量鼓勵受訪者用自己的語言發表看法，保持中立不加以引導和暗示，以期獲得受訪者全面真實的觀點。訪談全程錄音，總時長為9 h 19 min，平均時長為43 min。訪談地點為浙江中醫藥大學護理學院自習教室或實習醫院示教室。

1.2.2資料整理與分析

本研究共有3名研究者參與資料整理和分析。訪談結束后24 h內由一名研究者將錄音資料逐字逐句轉錄為文字稿，并由另一位研究者再次核實錄音資料。確認無誤后，設置文字格式，同時添加編號、頁碼、訪談日期時間等信息，標注訪談對象的非語言表達，如嘆氣、情緒變化等，將資料編序并建檔。運用內容分析法分析資料，研究者反復閱讀資料，以獲取對資料的整體感。標注出資料中的重要思想，進行開放性編碼。將相似和相關的編碼歸類形成主題和亞主題。為了便于分析，將主題和亞主題的數量限定在10～15個左右，借助圖表展示主題之間的關系。最后定義主題和亞主題，并從資料中找出相應的摘錄范例。

1.3 質量控制

研究小組成員均接受過質性研究理論及實踐培訓，具有質性研究基礎。在研究開始前，邀請質性研究專家指導訪談提綱的設置、訪談技巧、資料分析等。開始訪談前，做好懸置，避免在訪談的過程中引導受訪者，減少自身對研究結果的影響。資料分析過程中，定期邀請質性研究專家對資料分析方法和研究結果進行評價與指導，及時修正，確保其準確性。同時采用合眾法，除了研究者外，所有的轉錄及分析內容均通過第2名研究者確認。

2 結果

經過資料的整理、編碼、歸類后提煉出3個主題，分別為：直面患者死亡的情緒體驗、經歷患者死亡后的心理調適、經歷患者死亡的教育體驗。

2.1 主題1：直面死亡的情緒體驗

2.1.1無所適從

經歷患者死亡是處于青春期的本科護生鮮有接觸和思考的話題，其缺乏直面死亡場景的勇氣和心理準備。多數護生(n=7)表示不知道在面對患者死亡時應該做什么。N12：“因為當時我只是一個實習生，我確實是什么都不敢干，而且也不知道該干嘛，這么多醫生護士都在，是不是不需要我干些什么？當時也有點懵，也不知道下一步該干嘛，怎么辦？”N7：“我當時就傻了，我想他那一下就沒了，他媽媽也就是一點都不知道該怎么辦。我自己那一下好像就腦子就全空了，就是那種感覺，也不知道該怎么辦?！?/p>

2.1.2恐懼和害怕

死亡是人們無法提前體驗的經歷，受傳統重生輕死教育的影響，人們對于死亡常會有害怕、恐懼等心理。因此大部分護生(n=10)直面患者死亡時會產生恐懼、害怕等感受。N2：“嗯，就那種尸斑都已經出來了，我可能沒有真的見過那種尸斑，然后那種頭往上揚嘴巴張開的樣子,眼睛還瞪得很大！我嚇得完全不敢看，僅僅瞄了一眼，就只敢瞄一眼，不敢瞄第二眼，也不敢看他有幾顆牙齒啊，完全沒敢看的，我就給他抓緊時間弄完幫忙好我就跑了，我真的直接跑了！”N10：“我上去給他蓋上被單的時候，只是瞟一下她的眼睛，因為她的眼睛沒有完全合上，所以我有點怔住了，就在那里站了大概幾秒鐘吧，老師看到我好像有點不對勁，她說你蓋好就過來吧。然后我就才過去。因為我真的是第一次接觸到去世的人，還是挺害怕的吧，就是沒遇到過這樣的事情。嗯，有點點害怕,就覺得我的天吶!”

2.1.3擔心添亂

搶救瀕死患者和臨終護理需要高專業能力及心理素質。本科護生在臨床實踐期間仍處于學習階段，欠缺專業能力和臨床經驗，當其感到自身能力不足時會有畏難情緒，擔心自己給帶教老師、醫生、患者添亂(n=8)，嚴重者甚至耽誤搶救，認為不添亂就是最好的幫忙。N2：“因為就我一個實習生在那邊，我本來想幫忙，但是我覺得可能作為一個實習生，可能不給他們添亂就是很好的幫助。”N5：“可能就是說如果讓我一個人參與搶救的話，我可能覺得我處理不來，會有一點害怕，怕耽誤他的病情?！?/p>

2.1.4生命教育

10個月的臨床教學實踐對于本科護生的職業生涯來說是寶貴的學習經歷，而經歷患者死亡是難得的經驗積累，本科護生(n=6)認為患者是自己的生命教育老師。N3：“我覺得直面患者死亡的場景時，感覺書本里的那些知識突然變成現實中的案例浮現在你眼前。其實你的印象會非常深刻，你這時候才知道這些經歷原來都是患者在用生命教育你?！盢1：“都說生命是有限的，但是你沒有經歷過患者死亡，可能你很難體會到那種患者當時對生的渴望和希望活下去的迫切，我覺得只有經歷過才能體會?！?/p>

2.2 主題2：經歷患者死亡后的心理調適

2.2.1自我調適

本研究中多數本科護生(n=10)經歷患者死亡事件感到不安時，試圖保持平和的態度，安慰自己死亡是一個自然的過程，努力說服自己調整心態，自我消化負性情緒。N7：“當時我就安慰自己，我說不能太傷心，不能太難過，因為中醫上不是說反正就是那種消極情緒，對身體也不好嘛，當時就是一邊又害怕，一邊又跟自己說唉不能這樣子不能這樣子?！盢11:“遇到第一個死亡患者的時候，當時心里還是很難過的，就是他突然意識喪失的時候家屬不是在外面的嘛，然后我自己就感覺怎么人就突然就沒掉了那種，就突然就聽不見了，自己也很想哭的，然后就去外面搶救室走了一圈自己才穩定下來?！?/p>

2.2.2尋求情感支持

本研究中大部分本科護生(n=10)在訪談中表示在經歷患者死亡時想要尋求情感支持，但是臨床帶教老師多數工作繁忙或避開死亡問題，只能選擇與親友傾訴負性情緒。N6：“我會跟我的閨蜜說，就是碰到事情，我的閨蜜是一個比較樂觀的人，她就會經常性的開解我?！盢1：“那個時候，實習科室里老師可能看慣了吧，他們也就跟我說就不要害怕之類的，是我姐一直在開導我，就是被她開導的。”

2.2.3嘗試接受

經歷患者死亡后有本科護生(n=5)覺得不想影響自己的生活和工作，選擇做好當下的工作，嘗試去放下患者經歷死亡帶來的負性情緒，努力處理好工作和生活的邊界。N2：“我不想讓人家看到我脆弱的一面，我就想我去做其他的事情了，就這樣換個場景，我會就把這些事情放下。”N9：“上班就是上班的事情對吧？然后下班了就不要把那種情緒帶回家里，就是這樣子?！?/p>

2.3 主題3：經歷患者死亡的教育體驗

2.3.1忽視心理輔導

實習過程中醫院臨床帶教老師多關注于常見疾病護理的教學及護理操作技術的實踐，較少有臨床帶教老師給予護生針對經歷患者死亡后的心理輔導和支持。N4：“第一個病例就是急診送到ICU來的。老師呢，因為她可能在面對這些事情的時候，也沒有那么多時間去給你做一些心理輔導，面對急診那么大的工作量，還有這個效率問題，工作第一位肯定是把病人的生命搶救回來。”N8：“我覺得可能是工作很忙，對這方面的話帶教老師就沒有會顧及到我，因為我跟她聊，就說‘老師，怎么會這樣’，他就會說‘沒事的，經歷過，你就知道了，以后就習慣了’。老師就是這樣子，但是可能有時候你想要的回答不是這樣的，你想要的回應也不只是這么一點點?！?/p>

2.3.2專業態度的感染

直面患者死亡的經歷中，雖然臨床帶教老師因工作繁忙無法系統開展死亡教育，但本科護生認為臨床帶教老師對待生命的專業態度也是死亡教育的重要方式之一。N3：“我覺得帶教老師他們可能不一定會跟我們實習生來討論面對死亡以后會怎么樣，但是他們對待生命的專業的態度和面對搶救時這些專業的態度會感染到我們。”N13:“第一次經歷患者死亡的時候，那個老師給了我一次很深刻的印象，其實雖然我沒有親自去護理，但是帶教老師給我樹立了一個模范(榜樣)，覺得他這個方面已經做得很專業，假如說我以后工作我再碰到這件事情，我可能會馬上就想到今天的經歷，我也會馬上去，就整個的過程就不害怕了?！?/p>

2.3.3教育局限

死亡態度的形成和培養是一個長期的過程，本研究中本科護生(n=6)表示在學校沒有完善的死亡教育課程。N10:“老師可能在講課的時候會說到，他們以前實習或者在醫院經歷過的這種事情， 但是好像也沒聽過具體的課程?！盢13:“死亡教育？沒有接受過標準的死亡教育，《基礎護理學》書上就說了一下尸體護理?！?N7:“死亡教育我覺得這個是挺難做，因為你不可能真的讓一個人死然后怎么樣?！盢10：“我覺得課程可能開展不開。說實話，因為我覺得死亡這件事是沒法學習的?！?/p>

3 討論

3.1 完善教學支持系統以提升本科護生應對患者死亡的能力

死亡應對能力是指個體在面對死亡壓力情景時采取的積極適應性行為，可以降低本科護生遭受不良情緒困擾的風險,提高護理質量[6]。本研究多數護生(n=7)談到在經歷患者死亡時無所適從，有恐懼、焦慮、害怕等情緒，甚至晚上會做噩夢，對其正常生活、工作產生影響，國內類似研究也表明患者死亡經歷會使本科護生產生負性情緒[3-4]。本研究中本科護生表示臨床帶教老師因工作繁忙等原因并未開展死亡教育或給予相應的心理支持，其只能采取自我消化、嘗試放下等方式，與McSharry等[5]研究結果相似。經歷患者死亡后的負面情緒在沒有正確引導的情況下，很可能會引發心理健康問題。因此醫院帶教老師應及時關注本科護生經歷患者死亡后的情緒狀況，同時注意引導其采取積極的應對方式，創造正向良好的工作氛圍。Barnett等[7]調查美國90名安寧病房護士發現，工作中獲得充分的社會支持有助于減輕心理壓力。建議學?？梢猿闪⑨t護人員心理援助工作站，讓本科護生在經歷患者死亡時能獲得專業的心理援助。必要時可開展心理咨詢，以期提高患者應對死亡能力。

3.2 開展死亡教育提升臨終關懷能力和信心

本科護生作為護理團隊的重要儲備軍，在臨床實習和未來工作中如果沒有臨終關懷能力，容易產生個人和專業角色沖突。英國一項關于護生經歷患者死亡體驗的研究指出，護生在搶救瀕死患者的過程中會因擔心自身能力不足而質疑自己的專業能力[8]，與本研究結果類似。本研究統計的本科護生實習期間經歷患者死亡的科室及次數中，ICU 15次、急診科13次、腫瘤科9次及神經內科、心內科、兒科、腎內科、干部科、風濕科、呼吸科、康復科各1次，其中ICU、急診科、腫瘤科是護生經歷患者死亡次數較多的科室。由此，可以在本科護生進入死亡高發科室前開展針對性的死亡教育培訓，提升其臨終關懷能力。建議方式可包括：邀請有多年工作經驗的一線護理人員與本科護生分享經歷患者死亡的體驗。通過真實、典型的案例指導本科護生在臨床中如何進行臨終護理及注意事項和風險點；開展關于死亡教育主題講座，以及在面對死亡患者的家屬時如何安慰和有效溝通。讓本科護生學習如何做好臨終關懷，以更加積極和健康的心態面對患者的死亡；邀請醫學倫理學專家開展講座。讓本科護生通過學習姑息治療和現代臨終關懷的發展歷程，了解人類是如何探討生與死，健全其醫學倫理觀。

3.3 探索死亡教育模式

死亡教育最早起源于美國，被作為專業課程納入到各級院校、醫院及全社會的教育工作中。死亡教育與咨詢協會(Association of Death Education and Counseling,ADEC)是美國的死亡教育專業組織，建立了死亡教育者(death educator)和死亡咨詢師(death consultant)的執業制度，促進了死亡教育的發展。國外多把死亡教育作為為實踐性教育，通過臨床實踐、臨終關懷志愿者服務、瀕死體驗等實踐活動來傳遞死亡教育本質[9-10]。國內的死亡教育處于理論研究向實際應用轉化的探索期，缺乏科學規范的模式和教育內容[11]，死亡教育方式多以講授為主，結合電影、模擬等輔助策略。本研究中的本科護生普遍認為目前學校中死亡教育課程內容不足，認為死亡很難學習，因此有必要探討本科護生對死亡教育的真實需求，進一步提示高校教育工作者應重視本科護生經歷患者死亡的內心體驗，從其角度出發考慮死亡教育需求，開展針對性的死亡教育課程設置與研究。合適的死亡教育模式是保證教育效果的關鍵，個性化、多元化的死亡教育模式將有利于死亡教育的實施和推廣。本研究中較多本科護生表示臨床帶教老師在搶救瀕死患者和安寧療護的過程中的專業態度給他們樹立了榜樣，認為這是一種很好的死亡教育方式。護生經歷患者死亡過程是患者用生命提供的寶貴教育。因此，建議在今后的研究中結合本研究結果及國外死亡教育的成果和經驗，把死亡教育作為實踐性教育，以期探索出適合我國文化的死亡教育模式。