原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識(試行第一版)

2019年肝癌中西醫(yī)臨床協(xié)作專家委員會

原發(fā)性肝癌是世界常見的惡性腫瘤之一。2018年，全球肝癌新發(fā)841 080例(中國占48.4%)，死亡781 631例(中國占57.3%)，嚴重危害人民的健康[1-2]。其病理類型主要是肝細胞癌(91.5%)、膽管細胞癌(5.5%)、肝細胞與膽管細胞混合型肝癌(3%)，三者在發(fā)病機制、分子特征、生物學行為、病理組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等方面差異較大。本共識所講的“肝癌”特指肝細胞癌。中醫(yī)古籍中雖無“原發(fā)性肝癌”或“肝癌”的病名，但肝癌可歸屬于中醫(yī)學中“肥氣”“積聚”“肝積”“癖黃”“鼓脹”“癥瘕”“痞氣”“脅痛”等范疇[3]。目前，肝癌的根治性方法有3種：肝移植、手術切除和消融治療，3種治療方法的5年生存率分別為66%、53%和52%[4]。微創(chuàng)消融手術是在CT、MRI或者超聲的引導下，以熱消融為主，通過加熱、冷凍或不可逆電穿孔技術毀損腫瘤病灶的治療方法。肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療是將傳統(tǒng)的中醫(yī)藥知識和方法與西醫(yī)微創(chuàng)治療的方法結(jié)合起來，在提高臨床療效的基礎上，闡明機制并獲得新認識的方法。

本共識由介入、中醫(yī)、腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、藥學、醫(yī)保、護理等多個學科的全國40余名專家，針對我國肝癌治療現(xiàn)狀，充分發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢和肝癌微創(chuàng)介入診療技術特點，同時經(jīng)過對相關領域內(nèi)文獻深入而廣泛的研究，結(jié)合臨床實際情況，數(shù)易其稿最終達成。

1 適用范圍

本共識以成人肝癌患者為對象，依托2019年重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作能力建設項目制定。從臨床診療的實際出發(fā)，詳細介紹了西醫(yī)篩查和診斷、消融和介入治療、中醫(yī)病機、辨證分型及治法等，力求突出“微創(chuàng)介入消融+中醫(yī)整體調(diào)治”的中西醫(yī)協(xié)作治療肝癌的特色。肝癌中西醫(yī)臨床協(xié)作專家委員會最終形成原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識，推薦給臨床和科研中的廣大中、西醫(yī)肝癌工作者。

2 發(fā)病因素與病因病機

肝癌的產(chǎn)生是多因素、多步驟的復雜過程，流行病學和基礎研究顯示，HBV和HCV感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精濫用、肝硬化以及亞硝胺類物質(zhì)等都與肝癌的發(fā)病有關。在我國，HBV感染是導致肝癌發(fā)生的主要因素，而黃曲霉素和飲水污染可能是最重要的促癌因素。腫瘤的發(fā)生常常是由于機體防御功能不足所致，如《醫(yī)宗必讀·積聚》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣距之”，說明機體正氣虛損，邪氣乘襲，結(jié)聚于肝，肝氣郁結(jié)，氣機受阻，血行不暢，痰瘀毒互結(jié)，形成痞塊，乃至肝癌[5]。中醫(yī)學認為，肝癌病是由于正氣虛損，邪氣乘襲，蘊結(jié)于肝，肝氣郁結(jié)，氣機受阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)，形成痞塊。其與感受濕熱邪毒、長期飲食不節(jié)、嗜酒過度以及七情內(nèi)傷等因素引起機體陰陽失衡有關。

消融或介入治療是肝癌患者常用的治療手段。研究[6]顯示，肝癌患者經(jīng)介入治療后40%以上發(fā)生惡心嘔吐、發(fā)熱、胸脅脹痛、脅肋部刺痛等4個癥狀，而口苦、納呆、脈弦、神疲乏力、口唇紫暗、脘腹脹滿的發(fā)生率在30%以上。介入治療后肝癌病機發(fā)生變化，且有一定規(guī)律可循。中醫(yī)認為，消融或介入治療會影響機體氣機運行，易致氣機逆亂，而誘發(fā)惡心嘔吐及肝區(qū)脹痛、刺痛等癥，肝主疏泄，肝氣不暢，郁而化火，加之肝癌患者多脾虛內(nèi)有痰濕，痰濕從火化，濕熱蘊結(jié)，出現(xiàn)口苦、發(fā)熱、神疲乏力、納呆等癥。舌脈象表現(xiàn)苔黃膩、脈弦等。因此，從中醫(yī)角度來看，消融或介入治療后的不良反應可屬于肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊的表現(xiàn)。

3 肝癌的篩查和診斷

3.1 肝癌的篩查 我國肝癌高危人群包括：HBV和/或HCV慢性感染、長期酗酒、非乙醇性脂肪性肝炎、食入黃曲霉毒素污染食物、肝內(nèi)寄生蟲、各種原因引起的肝硬化、有肝癌家族史，尤其是年齡>40歲的男性患者。血清AFP和腹部超聲是早期篩查的主要手段，建議高危人群篩查間隔為3～6個月[7]。

3.2 肝癌的常規(guī)篩查措施

3.2.1 血清AFP及肝癌與膽管癌相關檢查輔助指標 肝癌診斷最常用的標志物是AFP，但有30%～40%的肝癌患者AFP水平正常；甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)和血漿游離微小核糖核酸有助于提高診斷率。此外，異常凝血酶原、肝細胞癌Ki-67(+)對亞臨床肝癌有早期診斷價值，糖類抗原(CA19-9)對早期膽管細胞癌有輔助診斷價值。

3.2.2 肝癌的影像學檢查 影像學檢查主要包括超聲、CT。影像學診斷主要依據(jù)“快進快出”的特點：動脈期強化，門靜脈期和/或平衡期腫瘤強化低于肝實質(zhì)。此外，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小、血供及門靜脈血管有無侵犯[8]；正電子發(fā)射計算機斷層成像(positron emission tomography/CT，PET/CT)和單光子發(fā)射計算機斷層掃描儀(SPECT-CT)可評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移、靶向藥物療效、指導放療生物靶區(qū)和穿刺活檢部位及腫瘤的惡性程度和預后[9-11]。

3.3 肝癌的病理學診斷 肝占位病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢或手術切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查，可明確診斷為肝癌，有助于明確病灶性質(zhì)、病因、肝癌分子分型、指導治療和判斷預后[12]。

3.4 肝癌的西醫(yī)臨床診斷標準[13]綜合肝癌高危因素、影像學特征及血清學分子標記物，對肝癌做出臨床診斷。肝癌診斷路徑見圖1。

3.5 肝癌消融或介入治療階段中醫(yī)證候分型

根據(jù)肝癌患者臨床表現(xiàn)，在消融或介入治療背景下，結(jié)合《腫瘤中醫(yī)診療指南》《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》以及國內(nèi)中醫(yī)腫瘤專家意見[3，5，14-16]，微創(chuàng)消融或介入治療可視為一種致病因素，經(jīng)治療后肝癌的病機發(fā)生了變化，消融或栓塞治療會影響機體氣機運行，易致氣機逆亂，誘發(fā)惡心嘔吐及肝區(qū)脹痛、刺痛等癥狀，而肝主疏泄，肝氣不暢，郁而化火，加之肝癌患者多脾虛內(nèi)有痰濕，痰濕從火化，導致口苦、發(fā)熱、神疲乏力、納呆等濕熱蘊結(jié)征象加重。從中醫(yī)角度來看，微創(chuàng)消融或介入治療后中醫(yī)病機更傾向于氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊證。故可將肝癌微創(chuàng)治療階段分為圍消融或介入治療階段(一般指微創(chuàng)手術開始至手術結(jié)束后4周內(nèi))及消融或介入治療后鞏固階段，具體證候分型如下。

3.5.1 圍消融或介入治療階段

(1)肝郁脾虛型

主癥：胃脘或脅肋脹痛明顯，口苦或干，情緒抑郁或急躁易怒，善太息，倦怠乏力，便溏不爽。

次癥：食少納呆，腸鳴矢氣，腹痛即泄、泄后痛減。

舌苔白或膩，脈弦或細。

上述具備主癥3項(胃脘或脅肋脹痛必備)，或主癥2項(胃脘或脅肋脹痛必備)加次癥/舌脈征2項即可診斷。

(2)氣滯血瘀型

主癥：胸脅脹滿走竄疼痛明顯，脅肋部刺痛、痛處不移，胸悶，情志抑郁或易怒，善太息，脘腹脹滿，面色晦暗。

次癥：納呆食少，脘悶噯氣，時有嘔惡，脅下痞塊，口唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，大便溏結(jié)不調(diào)。

舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄白；脈弦或澀。

上述具備主癥3項(胸脅脹滿走竄疼痛必備)，或主癥2項(胸脅脹滿走竄疼痛必備)加次癥/舌脈征2項即可診斷。

(3)濕熱蘊結(jié)型

主癥：脅肋脹痛灼熱，發(fā)熱汗出，惡心嘔吐，心煩易怒，口苦，納呆食少，神疲乏力，黃疸。

次癥：口干咽燥，煩渴不欲飲，大便黏膩，小便黃赤。

舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

圖1 肝癌診斷路徑

上述具備主癥3項(脅肋脹痛灼熱必備)，或主癥2項(脅肋脹痛灼熱必備)加次癥/舌脈征2項即可診斷，舌苔征象為必備。

(4)肝腎陰虛型

主癥：脅肋部隱痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，盜汗，口干咽燥，脅下痞塊。

次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢，頭暈，目眩。

舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉細或細數(shù)或細澀。

上述具備主癥3項(脅肋部隱痛必備)，或主癥2項(脅肋部隱痛必備)加次癥2項以及典型舌象(必備)即可診斷。

3.5.2 消融或介入治療后鞏固階段

早中期肝癌證型一般以肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛證型為主。消融或介入治療后，在鞏固階段的病機較圍消融或介入治療階段發(fā)生了變化，其濕熱內(nèi)蘊及氣滯血瘀證型比例減少，而肝郁脾虛、肝腎陰虛型患者比例增加，且各證型的癥狀程度減輕。但是，對于晚期肝癌患者經(jīng)消融或介入治療后未有效控制，病情進展，其證型以脾虛濕困、正虛毒結(jié)為主，具體證型如下。

(1)肝郁脾虛型

主癥：胃脘或脅肋脹痛，口干或口苦，食少納呆，倦怠乏力，便溏不爽。

次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即泄、泄后痛減。

舌苔白或膩，脈弦或細。

上述具備主癥3項(胃脘或脅肋脹痛必備)，或主癥2項(胃脘或脅肋脹痛必備)加次癥/舌脈征2項即可診斷。

(2)氣滯血瘀型

主癥：胸脅脹滿走竄疼痛，脅肋部刺痛、痛處不移，胸悶，情志抑郁或易怒，善太息，面色晦暗。

次癥：納呆食少，脘悶噯氣，時有嘔惡，脅下痞塊，口唇紫暗或爪甲紫暗，形體消瘦，大便溏結(jié)不調(diào)。

舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔薄白；脈弦或澀。

上述具備主癥3項(胸脅脹滿走竄疼痛必備)，或主癥2項(胸脅脹滿走竄疼痛必備)加次癥/舌脈征2項即可診斷。

(3)濕熱蘊結(jié)型

主癥：脅肋脹痛灼熱，發(fā)熱汗出，惡心嘔吐，偶心煩易怒，口苦。

次癥：納呆食少，神疲乏力，口干咽燥，煩渴不欲飲，大便粘膩，小便黃赤。

舌紅苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

上述具備主癥3項(脅肋脹痛灼熱必備)，或主癥2項(脅肋脹痛灼熱必備)加次癥/舌脈征2項即可診斷，舌苔征象為必備。

(4)肝腎陰虛型

主癥：脅肋部隱痛，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，盜汗，口干咽燥。

次癥：形體消瘦，耳鳴，健忘，失眠多夢，頭暈，目眩。

舌紅少苔，或光剝有裂紋，脈沉細或細數(shù)或細澀。

上述具備主癥3項(脅肋部隱痛必備)，或主癥2項(脅肋部隱痛必備)加次癥2項以及典型舌象(必備)即可診斷。

(5)脾虛濕困型

主癥：腹大脹滿，神疲乏力，頭身困重，肢體浮腫。

次癥：惡心欲嘔，口粘不欲飲，小便短少，大便溏稀或泄瀉。

舌淡，邊見齒痕，苔厚膩，脈細弦或滑或濡。

上述具備主癥3項(腹大脹滿必備)，或主癥2項(腹大脹滿必備)加次癥2項以及典型舌象(必備)即可診斷。

(6)正虛毒結(jié)型

主癥：病勢進展迅速，腹脹或腹痛拒按，積塊膨隆，形體贏瘦。

次癥：頭暈耳鳴，低熱，或高熱煩渴，或牙宣鼻衄，大便干結(jié)，小便短赤。

舌紅少津，苔薄黃，脈弦數(shù)。

上述具備主癥3項(腹脹或腹痛必備)，或主癥2項(腹脹或腹痛必備)加次癥2項以及典型舌象(必備)即可診斷。

4 肝癌的分期

肝癌的分期主要根據(jù)腫瘤的數(shù)目、大小、血管侵犯情況、肝外轉(zhuǎn)移、Child-Pugh分級(表1)、美國東部腫瘤研究協(xié)作組(ECOG)體力狀況(PS)評分(表2)，目前國際上以巴塞羅那肝癌分期(BCLC)最為常用[17]，BCLC分為5期(表3)。肝癌的分期及治療路徑見圖2。

表1 Child-Pugh 分級

表2 PS評分標準

5 肝癌的消融治療

5.1 消融治療原則及目標

5.1.1 消融治療原則 (1)徹底性是指完全毀損腫瘤、消融邊緣充分，盡可能實現(xiàn)解剖性消融；(2)安全性是指最大限度地保留正常肝組織，降低病死率和并發(fā)癥。

5.1.2 消融治療目標 完全應答(CR)+延長患者生命+患者高質(zhì)量生活。

5.2 物理消融及分類

物理消融是指通過加熱、冷凍或不可逆電穿孔技術毀損腫瘤病灶的治療方法，以熱消融為主[7，18]。影像引導技術包括超聲、CT和MRI；治療途徑包括影像引導下經(jīng)皮、腹腔鏡和開腹3種，其中經(jīng)皮消融創(chuàng)傷最小[9]。肝癌消融治療分類如下。

5.2.1 射頻消融 通過電極周圍組織中離子振蕩產(chǎn)熱使局部組織壞死，是較成熟的局部消融手段。

5.2.2 微波消融 通過極性分子在微波電磁場內(nèi)的運動使局部組織壞死，具有速度快、消融范圍大、熱沉降效應小等優(yōu)勢。

5.2.3 冷凍消融 通過低溫冷凍滅活腫瘤，無需鎮(zhèn)痛處理，能緩解腫瘤引起的疼痛。冷凍治療具有減輕腫瘤負荷、釋放腫瘤抗原、激活機體免疫功能等優(yōu)點。

5.2.4 聚焦超聲消融 利用超聲波方向性、組織穿透性和可聚焦的特性，將超聲波自體外聚焦于體內(nèi)病灶靶區(qū)，在其焦點區(qū)域形成高能密度區(qū)，產(chǎn)生不可逆性凝固性壞死。

5.2.5 不可逆電穿孔技術 其基于電極產(chǎn)生高壓直流電微秒脈沖，改變細胞跨膜電勢，在細胞膜上形成不可逆的孔隙，誘導細胞凋亡從而導致腫瘤死亡。主要用于鄰近重要空腔臟器、脈管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤消融。

5.3 消融治療適應證

5.3.1 以根治性為目的適應證 單發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm，或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3 cm；沒有脈管癌栓和鄰近器官侵犯；肝功能Child-Pugh A或B級；患者體力狀況評分0～2；血小板≥50×109/L[7]。

5.3.2 以姑息性減瘤為目的適應證 單發(fā)腫瘤最大直徑>5 cm；或者腫瘤數(shù)目>3個，最大直徑>3 cm；或伴有脈管侵犯：亞肝段、肝段、肝葉門靜脈及膽管，單支肝靜脈癌栓；肝功能Child-Pugh A或B級；肝癌伴寡轉(zhuǎn)移；患者體力狀況評分0～2；血小板≥50×109/L[19-20]。

圖2 肝癌分期及治療路徑

表3 BCLC 分期標準

5.4 消融治療禁忌證 (1)Child-Pugh C級；(2)不可糾正的凝血功能障礙；(3)頑固性大量腹腔積液，惡液質(zhì)；(4)彌漫型肝癌；(5)治療前1個月內(nèi)有過食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；(6)活動性感染，尤其是膽管系統(tǒng)急性炎癥等；(7)意識障礙，或不能配合治療；(8)其他臟器衰竭[21]。

5.5 消融術前準備

5.5.1 完善相關檢查及臨床評估 血常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標志物、T淋巴細胞亞群、心電圖、胸部X線片和腹部影像學檢查，必要時行心肺功能檢查。

5.5.2 腫瘤評估 影像學評價腫瘤情況，選擇引導方式和消融設備。

5.5.3 知情同意 告知手術過程、風險及可能預后，獲得充分的知情同意。

5.6 消融治療方式

肝癌消融治療可以影像引導下經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹進行。

5.6.1 經(jīng)皮局部消融治療 消融治療程序：(1)術前禁食12 h，禁飲4 h；(2)制定麻醉方案，全屏靜脈麻醉；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉；全身麻醉；(3)影像引導下，選擇合適消融方式，進行精準消融；(4)影像評價是否達到消融效果，如未達到預期效果，可行補救消融治療。

不同類型肝癌消融治療模式如下。(1)肝癌合并脾功能亢進(血小板<50×109/L，Child-Pugh A/B)：消融術前可先行脾動脈部分栓塞，或口服升血小板藥物，必要時輸血小板，血小板≥50×109/L行消融治療；(2)常規(guī)部位早期肝癌：TAE/TACE序貫消融治療[7]，也可單獨行消融治療；(3)肝癌高風險部位：高風險部位指腫瘤鄰近重要臟器≤5 mm，TAE/TACE序貫消融治療，對腫瘤鄰近高風險部位實施消融保護措施，術中影像學評估，判斷消融范圍，如腫瘤不能與重要空腔臟器分離開或已侵犯空腔臟器，應手術切除治療；(4)大肝癌(10 cm>直徑>5 cm)及巨塊型肝癌(直徑≥10 cm)：TAE/TACE序貫消融治療，目的是腫瘤降期；精準引導消融，減少腫瘤內(nèi)血供，降低消融治療出血的風險；大腫瘤可實施單次或分次消融治療，肝功能Child-Pugh A分次消融時盡量縮短間隔時間[20]；(5)肝癌伴肝段或肝葉門靜脈癌栓：TAE/TACE序貫相應解剖性肝段或肝葉消融，目的是栓塞門靜脈癌栓使之縮小壞死；碘化油標記門靜脈癌栓精準引導布針消融，建議先消融門靜脈癌栓，再消融腫瘤主體，然后消融癌栓分布區(qū)域肝段或肝葉組織；若行肝段消融治療，肝功能應為Child-Pugh A/B；若行肝葉消融治療，肝功能應為Child-Pugh A；若癌栓位于肝外門靜脈，無法行消融治療，可在TAE/TACE基礎上聯(lián)合門靜脈癌栓放療序貫肝內(nèi)腫瘤消融[22]；(6)肝癌伴單支肝靜脈癌栓：行TAE/TACE+肝靜脈癌栓、瘤體消融及癌栓分布區(qū)域消融；(7)肝癌伴肝段膽管癌栓：行TAE/TACE+膽管癌栓、瘤體及膽管癌栓分布區(qū)域消融；(8)肝癌伴梗阻性黃疸：先行經(jīng)皮肝穿膽道引流術或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術引流降期至TBil≤50 μmol/L，肝功能Child-Pugh A或B，患者體力狀況評分0～2，行TAE/TACE；符合消融治療適應證后，視腫瘤情況制定消融治療方案；(9)合并肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌：肝內(nèi)病灶可行TAE/TACE序貫消融治療，肝外轉(zhuǎn)移病灶根據(jù)具體情況選擇局部治療方法，包括消融治療、放療、放射性粒子植入、骨水泥治療等；(10)肝癌伴慢性腎功能衰竭：注意保護腎功能，必要時在腎透析的基礎上配合肝癌栓塞和/或消融治療，也可直接消融。消融結(jié)束前，行增強CT/MRI或超聲造影掃描肝臟，根治性消融邊界達到0.5～1.0 cm，同時初步判斷有無并發(fā)癥的發(fā)生。

5.6.2 經(jīng)腹腔鏡局部消融 適用于肝包膜下腫瘤，或者鄰近膽囊和胃腸，外生性腫瘤等[23]。

5.6.3 開腹消融 上述2種消融方法難以實行或手術探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者。

5.6.4 術后對癥支持治療 術后常規(guī)不用禁食，鄰近空腔臟器腫瘤消融，根據(jù)具體情況調(diào)整禁食、禁水時間。監(jiān)測生命體征24 h，臥床12 h以上，監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。同時，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合具體情況，進行中醫(yī)辨證施治，予中醫(yī)藥綜合治療，預防術后并發(fā)癥。

5.7 并發(fā)癥的預防和處理[6]

肝癌消融治療并發(fā)癥的分類及分級可分為輕度和重度。輕度并發(fā)癥包括：A級，無需治療且無不良后果；B級，需少許治療且無不良后果(包括僅需一夜的觀察)。重度并發(fā)癥包括：C級，需要治療但住院時間延長<48 h；D級，需要系統(tǒng)治療，提高醫(yī)護級別，住院時間延長>48 h；E級，導致長久的后遺癥；F級，死亡。

5.7.1 消融后綜合征 消融后綜合征以發(fā)熱和疼痛為主要表現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)行退熱、止痛等對癥治療。

5.7.2 氣胸 少量氣胸，可自行吸收；中大量氣胸，可行閉式引流；張力性氣胸需負壓引流或外科手術。

5.7.3 腸瘺 禁食、水，胃腸減壓，及時行外科手術治療。

5.7.4 血紅蛋白尿 術后盡早行堿化尿液、補液、擴張血管。

5.7.5 感染 大腫瘤發(fā)生肝膿腫應及時行膿腫引流，應用敏感抗生素，配合中藥湯劑治療，減輕患者發(fā)熱等不適癥狀，增加抗生素療效。

5.7.6 消化道出血 明確出血原因，針對病因積極治療；肝動脈損傷引起的膽系出血需行肝動脈栓塞止血及膽囊引流。

5.7.7 腹腔或/和胸腔出血 動脈活動性出血，需行動脈導管栓塞止血，必要時行外科手術治療；非活動性出血，監(jiān)測生命體征、血常規(guī)，給予止血藥治療。

5.7.8 腫瘤種植 避免多次穿刺，變換穿刺位點時要消融針道。

5.7.9 肝功能衰竭 嚴格掌握適應證，禁用何首烏、黃藥子、雷公藤等損傷肝功能的藥物。

5.8 消融治療效果評價 消融術后即刻或24 h內(nèi)行三期CT/MRI或行超聲造影，以評價消融療效。

5.8.1 完全消融(complete response，CR) 肝臟三期CT/MRI或超聲造影，腫瘤消融病灶動脈期未見強化，瘤周0.5～1.0 cm消融邊界。

5.8.2 不完全消融(incomplete response，ICR) 肝臟三期CT/MRI或超聲造影發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示腫瘤殘留。

6 肝癌的TAE/TACE治療

TAE/TACE目前是肝癌非手術治療最常用方法之一[24]。

6.1 適應證 (1)對BCLC A期、B期、C期(肝段肝葉門靜脈癌栓，Child-Pugh A/B，體力狀況評分0～2)可行TAE/TACE序貫消融或手術切除；(2)對多發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移(腫瘤病灶個數(shù)≥5)、肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓消化道出血可行TAE/TACE；(3)對門靜脈癌栓累及主干，且側(cè)支血管形成，Child-Pugh A，可TAE/TACE聯(lián)合門靜脈癌栓適形放療；(4)腫瘤占全肝體積≥70%，若Child-Pugh A、B，可分次行TAE/TACE減瘤、減癥、降期治療。

6.2 禁忌證 (1)肝功能Child-Pugh C；(2)無法糾正的嚴重凝血功能障礙；(3)門靜脈主干完全被癌栓占據(jù)，且無側(cè)支血管形成；(4)合并活動性肝炎或嚴重感染者；(5)惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；(6)腫瘤占全肝體積≥70%，且Child-Pugh C。

6.3 操作程序[25]

6.3.1 肝動脈造影 通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈插管，導管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影。

6.3.2 根據(jù)肝動脈插管栓塞、消融術前碘化油標記腫瘤精準引導消融治療 通常分為(1)TAE：白細胞計數(shù)<3.0×109/L、血小板計數(shù)<60×109/L、血紅蛋白<90 g/L的患者，微導管超選擇腫瘤供血動脈，先用碘化油標記腫瘤，碘化油注入量以顯示腫瘤輪廓為宜，再用顆粒栓塞劑栓塞腫瘤的供血動脈。(2)TACE：白細胞計數(shù)≥3.0×109/L、血小板計數(shù)≥60×109/L、血紅蛋白≥90 g/L的患者，微導管超選擇腫瘤供血動脈，化療藥物與碘化油混合在一起或分別注入，碘化油標記腫瘤，顆粒栓塞劑栓塞腫瘤供血動脈。

6.4 化療藥物選擇 常用化療藥物包括表阿霉素、絲裂霉素C、順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、雷替曲塞、羥基喜樹鹼(HCPT)等。化療藥物劑量根據(jù)患者的體表面積計算，一般為系統(tǒng)化療劑量的1/2或2/3。

6.5 栓塞劑選擇

6.5.1 碘化油 與化療藥物混合，可作為化療藥物的載體，在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，延長化療藥的作用時間。

6.5.2 顆粒性栓塞劑 包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和標準粒徑微球，也可使用載藥微球。

6.6 TAE/TACE并發(fā)癥及處理 常見不良反應會持續(xù)1～7 d，對癥治療后多數(shù)可以恢復。

6.6.1 栓塞后綜合征 動脈栓塞后引起腫瘤組織缺血、壞死，引起發(fā)熱、疼痛，予退熱、止痛對癥治療。

6.6.2 惡心、嘔吐 與化療藥物有關，給予抑酸、保護胃黏膜、止吐治療。

6.6.3 其他 穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、異位栓塞、腎功能損傷以及排尿困難等其他不良反應，可予相應對癥治療。

7 肝癌消融或介入治療患者中醫(yī)辨證治療

肝癌消融或介入治療患者中醫(yī)辨證治療應采取辨病與辨證相結(jié)合的原則，根據(jù)不同的西醫(yī)治療背景、患者身體狀況及臨床表現(xiàn)，選擇不同的中醫(yī)治療方式，中醫(yī)藥可發(fā)揮增強體質(zhì)、促進康復、協(xié)同增效、減輕不良反應、鞏固療效等作用[26-27]。在圍消融或介入治療階段，中醫(yī)藥治療可以減輕消融或介入治療的不良反應，提高患者耐受性、生活質(zhì)量及患者的治療依從性，保證治療計劃進行，增強消融或介入治療效果。在消融或介入治療后的鞏固階段，中醫(yī)藥治療，一方面可以提升患者身體機能，改善體質(zhì)，提高生活質(zhì)量；另一方面，有可能延長消融或介入治療后的疾病緩解期，進而延長患者的生存期。

7.1 中藥湯劑治療

7.1.1 圍消融或介入治療階段

(1)肝郁脾虛型

治法：調(diào)肝理脾。

中藥湯劑：六君子湯合大柴胡湯加減。

藥物組成：黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、柴胡、枳實、黃芩、白芍、酒大黃、生黃芪等。

(2)氣滯血瘀型

治法：行氣活血。

方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。

藥物組成：陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、白芍、川楝子、元胡、茯苓、當歸、郁金等。

(3)濕熱蘊結(jié)型

治法：清熱利濕。

方藥：茵陳蒿湯加減。

藥物組成：茵陳蒿、梔子、黃芩、豬苓、茯苓、車前子、金錢草、生薏米、白豆蔻、竹葉、柴胡等。

(4)肝腎陰虛型

治法：養(yǎng)陰清熱，軟堅散結(jié)。

中藥湯劑：滋水清肝飲加減。

藥物組成：茯苓、白芍、當歸、生地黃、枸杞子、丹皮、山藥、山茱萸、柴胡、鱉甲、炒梔子等。

7.1.2 消融或介入治療后的鞏固治療 經(jīng)消融或介入治療后，鞏固階段的證型與之前圍消融或介入治療階段不同，其濕熱內(nèi)蘊及氣滯血瘀證型比例減少，肝郁脾虛、肝腎陰虛型患者比例增加，且各證型的癥狀程度減輕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，消融或介入治療后的鞏固治療階段，肝郁脾虛型患者占絕大多數(shù)[27]。因此，該階段中藥湯劑治療可參考圍消融或介入治療階段用藥。

此外，對于消融或介入治療無效或不能耐受消融或介入治療的晚期患者，中醫(yī)藥治療可以改善患者不適癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期，其治療如下。

(1)脾虛濕困型

治法：健脾溫陽，利濕消腫。

中藥湯劑：實脾飲合五苓散加減。

藥物組成：白術、厚樸、木瓜、木香、草果、檳榔、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生黃芪、桂枝、香附、豬苓、澤瀉、龍葵、半枝蓮、鱉甲等。

(2)正虛毒結(jié)型

治法：扶正祛邪、解毒散結(jié)。

中藥湯劑：鱉甲煎丸加減。

藥物組成：鱉甲膠、阿膠、蜂房、土鱉蟲(炒)、柴胡、黃芩、半夏、黃芪、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、丹皮、酒大黃、元胡、凌霄花、澤蘭、瞿麥等。

7.1.3 中醫(yī)扶正方(基礎方) 臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分患者行消融或介入治療后無明顯不適癥狀，中藥可防治消融或介入治療后并發(fā)癥[26]。因此，給予患者中藥治療，以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，具體方藥組成如下：生黃芪30 g，太子參20 g，茯苓15 g，生白術15 g，醋柴胡12 g，制鱉甲20 g，女貞子15 g，木香10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，赤芍12 g，炙甘草10 g，枳殼12 g。

7.2 消融或介入術后相關不良反應的治療

7.2.1 中醫(yī)藥防治消融或介入術后發(fā)熱 發(fā)熱是肝癌消融或介入術后常見的不良反應之一。中醫(yī)辨證多屬肝脾不和，郁熱內(nèi)生。治宜疏肝清熱，健脾和營。推薦方劑：小柴胡湯加減。

低熱：多屬陰虛火旺，可加青蒿、地骨皮、丹皮、生地、鱉甲等滋陰清熱。高熱：熱在氣分，可加生石膏、滑石、寒水石；熱在營血，則加水牛角、羚羊角，也可用清開靈、雙黃連注射劑、牛黃清熱散等。

7.2.2 中醫(yī)藥防治介入栓塞征 TACE術后80%以上患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等不良反應，稱為栓塞后綜合征。中醫(yī)辨證多為肝郁脾虛，中藥治療以調(diào)肝理脾為法。推薦方劑大柴胡湯合香砂六君子湯加減。

若辨證屬脾胃虛寒證者，推薦理中湯加減(人參、白術、干姜、甘草)以溫中散寒，補氣健脾。

7.2.3 中醫(yī)藥防治化療相關骨髓抑制 肝動脈灌注化療術或栓塞化療后，因為化療藥物引起骨髓抑制，導致白細胞、血小板等減少。中醫(yī)辨證多屬脾腎虧虛，氣血不足。治宜健脾益腎，補氣養(yǎng)血。推薦方劑應用郁仁存教授經(jīng)驗用藥處方“生血湯”隨證加減(黃芪30 g、黃精15 g、枸杞子15 g、雞血藤15 g、菟絲子15 g、山茱萸10 g等)。

7.3 常用中成藥及中藥注射液 現(xiàn)代藥理學研究表明，部分中藥能夠抑制腫瘤細胞生長及殺滅腫瘤細胞，還具有增強體質(zhì)、促進康復、協(xié)同增效、減輕不良反應、鞏固療效等作用，近年來中成藥廣泛應用于肝癌的輔助治療，并取得了較好的療效。常用中成藥及其功能見表4。

7.4 中醫(yī)非藥物療法 中醫(yī)非藥物療法主要包括針刺、艾灸、耳穴壓丸、穴位貼敷等，在減輕消融或介入術后疼痛、胃腸道不良反應、骨髓抑制等方面具有一定優(yōu)勢。

針刺：用于減輕消融或介入治療引起的疼痛、胃腸道不良反應等，疼痛取穴常選足三里、三陰交、合谷、行間、血海、陰陵泉、肝俞；胃腸道不良反應取穴常選足三里、太沖、合谷、內(nèi)關、三陰交、中脘。

灸法：用于預防或輔助治療圍消融或介入治療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐及骨髓抑制等，艾條灸取穴常選大椎、膈俞、足三里、涌泉、氣海、關元。

耳穴壓丸：用于預防或輔助治療圍消融或介入治療期間出現(xiàn)的疼痛、惡心嘔吐等不良反應，耳穴取穴常選神門、皮質(zhì)下、交感、肝、脾、胃。

穴位貼敷：用于預防或輔助治療圍消融或介入治療期間出現(xiàn)的疼痛、惡心嘔吐等不良反應。術后疼痛可用大黃、黃芩、黃連、黃柏、薄荷制成藥膏直接敷于腹部疼痛最明顯處(阿是穴)。惡心、嘔吐者選用生姜、半夏、菖蒲制成藥膏分別敷于雙側(cè)合谷、內(nèi)關、足三里穴位處。

8 分子靶向藥物治療[28]

一線藥物：索拉非尼、樂伐替尼；二線藥物：瑞格芬尼。

適應證：肝功能Child-Pugh A或B級，無法行根治性治療的肝癌患者；肝癌根治術后的高危復發(fā)、腫瘤破裂、病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。常見不良反應：腹瀉、體質(zhì)量下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血及高血壓等。

9 肝癌消融或介入治療全過程健康管理與調(diào)護

9.1 隨訪 術后前3個月，每月復查CT/MRI或超聲造影、肝功能和腫瘤標志物，如連續(xù)3個月無新發(fā)和轉(zhuǎn)移，以后每3個月復查1次。

9.2 中醫(yī)辨證施護

9.2.1 肝郁脾虛證

(1)調(diào)整情緒：此型患者對待事物較為敏感，護理人員態(tài)度要和藹，工作要耐心細致，與患者交談，加以疏導和鼓勵，培養(yǎng)樂觀情緒；對于精神抑郁較嚴重者，可用喜悅療法：即應用恰當?shù)难孕小⑹挛铮够颊咔橹锯鶒偅那槭鏁常赃_到氣機調(diào)暢，營衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)脈通利之功。

表4 常用中成藥及其功能

(2)飲食以素食為主，少量多餐。宜食用蘿卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山藥、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品。

9.2.2 氣滯血瘀型

(1)調(diào)整情緒：積極疏導、鼓勵患者，使患者心情愉快，氣機舒暢。

(2)宜食高熱量、易消化食物，避免食用厚膩之品。

9.2.3 濕熱蘊結(jié)證

(1)節(jié)制飲食，注意飲食規(guī)律，食量適中，冷熱軟硬適宜，勿偏嗜五味，勿貪食肥甘、厚膩、生冷、燥熱之品。

(2)宜多食具有健脾利濕作用的食品，如茯苓、玉米須、赤小豆、薏米、山藥、黑豆、冬瓜。忌用苦寒傷脾、豁痰破氣之品。慎用辛辣之品。

9.2.4 肝腎陰虛證

(1)宜食清涼多津食品，忌食辛辣之品。

(2)多休息，勿勞累。

9.2.5 脾虛濕困證

(1)作息時間規(guī)律，節(jié)制飲食。

(2)宜多食具有健脾利濕作用的食品，如茯苓、玉米須、赤小豆、薏米、山藥、黑豆、冬瓜。忌用苦寒傷脾、豁痰破氣之品。慎用辛辣、肥甘厚膩及生冷之品。

9.2.6 正虛毒結(jié)證

(1)積極疏導、鼓勵患者，舒暢心情。

(2)宜食高熱量、高蛋白、易消化食物，避免食用辛辣、厚膩、生冷之品。

肝癌中西醫(yī)協(xié)作治療原則：肝癌高發(fā)人群應定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，可早期采用微創(chuàng)消融或TAE/TACE序貫消融治療，也可采取切除及肝移植治療；對中晚期肝癌微創(chuàng)治療聯(lián)合中醫(yī)扶正、辨證施治、全過程健康管理及調(diào)護，才能使肝癌防治有新的突破。

10 展望

建立肝癌早期篩查、早期診斷、早期治療模式，項目以中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)診療中心一、十、百、千、萬工程(一個項目中心、十個省級區(qū)域中心、一百個地市級中心、輻射一千個區(qū)縣級醫(yī)院、培養(yǎng)萬名醫(yī)護技管人員)的模式在全國推廣實施，并進行多中心的病例數(shù)據(jù)庫注冊登記，以大數(shù)據(jù)形式支撐并完善專家共識，提供高級別的理論依據(jù)，并為國家腫瘤診療項目政策制訂提供依據(jù)。

在此項目已制訂的多影像引導腫瘤微創(chuàng)手術室全國團體標準、腫瘤微創(chuàng)治療技術管理規(guī)范的基礎上，以項目為依托，以全國培訓班的形式開展中西醫(yī)結(jié)合肝癌微創(chuàng)治療規(guī)范化培訓，為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)診療中心一、十、百、千、萬工程培養(yǎng)人才隊伍；在全國推進中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)學科體系建設，制訂出不同層級規(guī)模腫瘤微創(chuàng)中心認證標準，對中心開展醫(yī)療服務認證工作，形成計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(act)，即PDCA可持續(xù)改進的管理模式，以醫(yī)療服務認證推進中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)診療同質(zhì)化醫(yī)療進程。

參與本共識討論專家編寫工作組組長：鄭加生、楊國旺

編寫工作組成員(按姓氏漢語拼音排序)：樊慶勝(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科)、高寵(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科)、蔣益蘭(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科)、龍江(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心)、馬良(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心)、念家云(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科)、吳玉華(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院)、張永宏(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心)、楊國旺(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科)、鄭加生(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心)

征求意見專家(按姓氏漢語拼音排序)：陳震(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科)、崔云峰(天津醫(yī)大南開醫(yī)院肝膽胰外科)、郭勇(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科)、金龍(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院介入科)、李平(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤中心)、李肖(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院介入科)、李曉光(北京醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心)、李威(首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科)、劉平(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝硬化科)、胡義揚(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病研究所)、呂志平(南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院)、潘杰(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院放射科)、施軍平(杭州師范大學附屬醫(yī)院肝病科)、吳萬垠(廣東省中醫(yī)院腫瘤科)、王華明(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心介入科)、王維虎(北京大學腫瘤醫(yī)院放射治療科)、王曉東(北京大學腫瘤醫(yī)院介入科)、王沛陵(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)保辦)、武清(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤科)、肖越勇(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射科)、薛文翰(甘肅省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科)、楊武威(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心腫瘤微創(chuàng)科)、楊正強(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院介入科)、于友濤(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心介入科)、張洪亮(新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科)、張洪義(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院普外科)、朱旭(北京大學腫瘤醫(yī)院介入科)、邢秀亞(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心護理部)、周志凌(珠海市人民醫(yī)院藥學部)

執(zhí)筆：龍江、高寵

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

參考文獻見二維碼