腹腔鏡膽囊切除術中吲哚菁綠膽道造影精準識別膽總管的應用

楊 君， 靳 浩

珠海市人民醫院(暨南大學附屬珠海醫院) 普外二科， 廣東 珠海 519000

第1例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)于20世紀80年代末被報道，其具有手術創傷小、術后恢復快、療效好等優點，目前在世界范圍內得到了廣泛應用；而膽總管損傷是LC的常見并發癥，發生率為0.4%～0.6%[1-6]，可導致嚴重后果。如膽管壁損傷需要膽管縫合或T管引流，而膽總管橫斷傷則需要膽總管空腸吻合術或Roux-en-Y吻合術。而這些補救措施往往需要將LC中轉為開放手術，極大地增加患者的經濟負擔和身體疼痛。考慮到膽總管損傷的嚴重性和普遍性，有效預防膽總管損傷的方法亟待應用。

引起膽總管損傷的原因多樣，包括膽道解剖變異、膽囊炎反復發作引起膽總管變形、操作人員經驗不足及器械不當等[7-12]。可以認為，準確識別膽總管是預防膽總管損傷的有效方法。因而從20世紀80年代至今，人們為準確識別膽總管和膽囊管做出了巨大努力；嘗試過的方法如術中X線造影，但不易操作，且X線會給患者和操作者帶來輻射風險[13]；而術中超聲成像也不易用于膽總管的識別。

近紅外造影術于近年來興起，其中吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)造影術最為簡便[14]，被廣泛應用于各類外科手術，包括腫瘤邊界識別、甲狀旁腺保護、肝段切除、乳腺癌前哨淋巴結活檢等[15]。與其他方法相比，ICG造影安全性高。據報道[16]，僅0.001 67%的患者對ICG發生過敏反應。且ICG使用方便，可于術前經靜脈注射，如于術前24 h予ICG 25 mg以顯影肝癌邊界；術前50 s給予7.5 mg ICG以鑒別甲狀旁腺；術前10 min予 ICG 1 mg 協助乳腺癌前哨淋巴結活檢[15]；離斷操作前3 min予 ICG 5 mg行腸血運灌注評估等[17]。

此前已有研究[18-19]對術中ICG膽道造影鑒別膽總管和膽囊管方法的有效性和安全性進行了評估，但此法的長期效果仍需進一步確認。本研究首次應用傾向評分匹配法比較了ICG膽道造影組和常規LC組患者中膽總管損傷的發生率，探討ICG膽道造影的應用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取珠海市人民醫院2021年4月—6月行LC患者。納入標準：經超聲、CT或MRI檢查并結合病史確診為膽囊良性疾病需行LC的患者。排除標準：急性膽囊炎、胰腺炎、血管性膽囊炎和膽總管結石；膽囊穿刺引流，引流管未拔出者；有心臟、肺部等基礎疾病，不宜手術者；美國麻醉師學會評分≥2分。

將同意接受ICG膽道造影的患者納入ICG膽道造影組，其余納入常規LC對照組。常規LC組患者用腹腔鏡白光，ICG膽道造影組用近紅外光檢查膽總管、膽囊管和膽囊。采用傾向評分匹配法對兩組患者進行基線指標的平衡。

1.2 術前評估 所有患者術前均行心電圖、胸部X線檢查、超聲、CT、血型、血常規、凝血功能、感染性疾病篩查、肝腎功能檢查等。所有檢查結果正常的患者可安排手術。有其他基礎疾病的患者，需經相關專科和麻醉科會診確認可耐受全麻。對所有患者術前均進行LC圍手術期注意事項的宣教；另對ICG膽道造影組患者進行ICG膽道造影知識宣教；其他術前準備按上腹部手術常規進行。

1.3 手術方式 兩組患者均行LC。患者頭部抬高30°，身體左傾30°。全麻后建立靜脈通路，用插入式Veress針頭向腹腔內注入CO2。于臍下行一1 cm切口。經臍下套管針導入腹腔鏡。在膽囊的體表投影處行一0.5 cm切口，于劍突下行一1 cm切口。將腹腔鏡器械置入腹腔，解剖Calot三角。夾閉切斷膽囊管和膽囊動脈。取膽囊送病理檢查。關閉皮膚切口，視情況放置腹腔引流管(圖1)。

注：a、b，熒光及白光下分離膽囊三角周圍粘連的過程；c、d，熒光及白光下分離膽囊床及游離膽囊過程； e、f，熒光及白光下結扎膽囊管過程。圖1 ICG造影引導下腹腔鏡膽囊切除術過程

1.4 ICG的注射 對ICG膽道造影組患者于術前30 min(切皮前60 min)靜脈注射ICG (瑞度，丹東醫藥)0.4 mg·kg-1·mL-1(基于ICG在血液中濃度于2 h達到最大值的原理確定此給藥時間)。

1.5 熒光成像系統 熒光成像系統由近紅外光源、控制手柄、腹腔鏡、腳踏開關、設備攝像機和顯示屏組成。該系統可作為常規腹腔鏡手術系統呈現全彩色圖像，并可在操作者踩下腳踏開關后發出波長約800 nm的近紅外光用于ICG膽道造影；專門設計的腹腔鏡可傳輸近紅外光；通過操作控制手柄，術者可拍攝術中ICG膽道造影的照片或視頻。

1.6 ICG膽道造影中膽管的識別 ICG膽道造影組在夾閉膽囊管前后，應用ICG膽道造影排除異位膽管的存在，并區分膽總管和膽囊管。所有的手術操作完成后，2名術者需用ICG膽道造影2次檢查膽囊管殘端，確保膽總管完好。比較2組術中出血量、手術時間、術后住院時間及膽總管損傷發生率。

1.7 倫理學審查 本研究方案經由珠海市人民醫院倫理委員會審批，批號： 2019-02；并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號： ChiCTR1900024594。

表1 ICG膽道造影組和常規LC組患者匹配前后基線特征比較

2 結果

2.1 基線特征 共納入68例行LC患者，其中ICG膽道造影組12例，常規LC組56例，患者基線特征如表1所示。行傾向評分匹配后，獲得12對患者。匹配后，兩組患者的基線變量差異被有效校正，兩組患者特征比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 治療結果 ICG膽道造影組和常規LC組治療結果見表2，ICG膽道造影組術中出血量、手術時間、術后住院時間、膽總管損傷發生率與常規LC組比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。常規組出現膽總管周圍組織出血1例(8.3%)，患者進行了止血藥保守處理后于術后1周內康復。所有切除的膽囊均顯示良性病理結果。

表2 ICG膽道造影組和常規LC組患者的手術效果比較

3 討論

常規LC在手術過程中有發生膽總管損傷的風險，而膽總管的醫源性損傷主要與外科醫師對膽道的認識不準確有關。ICG膽道造影可通過顯示膽囊管和膽總管的結構來預防術中膽總管損傷；本項研究表明，在LC中，ICG膽道造影可確保對膽總管和膽囊管的準確識別，有效區分膽總管與膽囊管的結構，準確解剖Calot三角，從而有效保護膽總管。

ICG過敏反應是最嚴重的并發癥，但發生率極低；Perry等[16]研究顯示，ICG過敏反應僅為1/80 000，并且術前碘過敏實驗可預測及預防ICG過敏的發生。

本研究結果顯示，ICG膽道造影組中無患者發生膽總管損傷；常規組出現膽總管周圍組織出血1例，患者進行了止血保守處理后于術后1周內康復。且兩組在術中手術時間、術中出血量、術后住院時間等方面均有顯著性差異。究其原因，常規LC常需剝離膽管周圍組織以顯示其形態及結構，此過程將不可避免造成失血，并延長手術時間；而ICG膽道造影可直接顯示膽總管及膽囊管結構，無需剝離周圍組織，從而避免術中出血，并縮短手術時間，顯示出ICG膽道造影在LC中的顯著優勢。

本研究為ICG膽道造影預防LC術中膽總管損傷的有效性和安全性提供了依據。由于ICG膽道造影具有效果好、精密性和準確性高、安全性強、可對狹窄膽道進行顯影等優點，有望成為LC治療膽囊結石時重要的輔助方法。然而本研究的樣本量較少，需在未來招募更多患者、增加病例數量以更進一步的深入研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：楊君負責課題設計，資料分析，撰寫論文；靳浩參與收集數據，修改論文、擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。