食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后并發(fā)可逆性后部腦病綜合征1例報告

于亭亭， 姜珊珊， 朱萌然， 白 云

1 河北省人民醫(yī)院 消化科， 石家莊 050051； 2 河北北方學院 研究生院， 河北 張家口 075000

1 病例資料

患者男性，51歲，主因“診斷原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化失代償期4個月”于2020年5月17日入河北省人民醫(yī)院。2個月余前因嘔血于外院查胃鏡提示：食管靜脈曲張(重度，紅色征陽性)，胃底靜脈曲張(GOV1型)，行食管靜脈曲張硬化治療，并行原發(fā)性肝癌射頻消融治療，后規(guī)律口服恩替卡韋0.5 mg,1 次/d，鹽酸普萘洛爾10 mg, 2 次/d，復方鱉甲軟肝片2 g, 3 次/d。此次為進一步行內(nèi)鏡治療入院。既往糖尿病病史7年，胰島素控制血糖尚可。查體：體溫36.8 ℃，心率94 次/min，呼吸20 次/min，血壓126/78 mmHg。慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌，心肺無異常，腹部外型正常，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及腹部包塊，肝未觸及，脾肋下2 cm可觸及，腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音4 次/min。雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC 3.75×109/L,血紅蛋白 70.00 g/L,PLT 79.00×109/L，紅細胞壓積 0.239 L/L，C反應蛋白 4.42 mg/L；肝功能：ALT 24.5 U/L,AST 28.4 U/L,TBil 21.8 μmol/L, DBil 5.3 μmol/L;總蛋白63.5 g/L;Alb 35.2 g/L；電解質：鉀3.3 mmol/L，鈉 134 mmol/L；腎功能: 尿素6.10 mmol/L，肌酐 53.7 μmol/L，腎小球濾過率：115.83 mL/min；凝血功能：PT 12.5 s，PTA 85.9%，纖維蛋白原 1.85 g/L，D-二聚體 3.78 mg/L；HBV血清學標志物五項：HBsAg 250.00 IU/mL，HBeAg 2.08 COI，抗-HBc 10.05 COI；HBV DNA定量<50 IU/mL；AFP 2.750 ng/mL。心臟彩超、胸部CT未見異常；門靜脈CTV+三維重建(圖1)提示：門靜脈增粗，門靜脈主干、腸系膜上靜脈血栓形成。食管下段、賁門胃底周圍多發(fā)靜脈曲張。肝硬化，脾大。未見明顯分流。初步診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期, 食管靜脈曲張硬化術后，門靜脈主干血栓形成，腸系膜上靜脈血栓形成。

患者入院后，給予利尿、降門靜脈壓、糾正電解質紊亂等治療后，于2020年5月20日行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療，胃鏡所見(圖2a～b)：食管距門齒20 cm始至齒狀線可見4條結節(jié)樣藍色曲張靜脈及白色瘢痕，紅色征陽性，直徑1.5 cm,未見活動性出血，曲張靜脈向賁門胃底小彎前后壁延伸，胃底可見直徑2.0 cm結節(jié)樣曲張靜脈，紅色征陰性，胃體、胃角、胃竇黏膜充血水腫，可見櫻桃紅斑，未見明顯曲張靜脈，十二指腸球部及球后黏膜光滑，未見潰瘍、糜爛及曲張靜脈。胃鏡診斷：食管胃底靜脈曲張(Lesmi,gf,D2.0,Rf1)。

給予內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(采用聚桂醇-組織膠-空氣三明治夾心法)和食管靜脈曲張?zhí)自g(圖2c～e)。

術后常規(guī)給予降門靜脈壓、抗感染、抑酸等治療。患者術后3 h出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，術后8 h急診行頭顱CT平掃(圖3)未見組織膠所致異位栓塞的影像學征象，術后12 h頭痛持續(xù)不緩解，以前額葉及枕部較著，并出現(xiàn)雙眼視物模糊伴惡心嘔吐，查體：血壓158/88 mmHg，頸有抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射陽性，雙側病理征陽性。術后13 h急查頭顱MRA+DWI成像雙側枕葉可見彌散受限(圖4)，術后16 h查頭顱MRI平掃+MRV成像未見明顯異常。請神經(jīng)內(nèi)科會診結合患者典型臨床表現(xiàn)及上述影像學表現(xiàn)，考慮符合可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)，予以甘露醇降顱壓、醒腦靜開竅醒腦、七葉皂苷鈉改善靜脈回流治療。術后第6天患者無頭痛、雙眼視力基本恢復正常，無惡心、嘔吐，查體：頸軟，無抵抗，腹平，無腹壁靜脈曲張，肝未觸及，脾肋下2 cm可觸及，腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，雙側病理征可疑陽性。食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療術后第9天，病情平穩(wěn)，予以出院。出院后4個月電話隨訪患者一般情況良好，無嘔血、黑便，無頭痛，雙眼視力正常。

注：a，門靜脈血栓(箭頭所指)； b，腸系膜上靜脈血栓(箭頭所指)；c、d，食管下段、賁門胃底周圍多發(fā)靜脈曲張(箭頭所指)。圖1 門靜脈CTV

注：a，胃底靜脈曲張； b，食管靜脈曲張； c，胃底組織黏合劑栓塞術； d，胃底組織黏合劑栓塞術后，胃底靜脈曲張變小； e，食管靜脈套扎。圖2 胃鏡下表現(xiàn)

2 討論

該患者內(nèi)鏡提示為食管-胃聯(lián)通型靜脈曲張(GOV1型)，目前針對GOV型食管胃靜脈曲張大多采用胃底組織黏合劑注射聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自蛴不委煛１净颊卟捎玫氖俏傅捉M織黏合劑栓塞術(改良的“三明治夾心法”)聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g。

三明治夾心法在注射針內(nèi)預先填充聚桂醇2mL預充管路，有學者[1]提出對于食管-胃聯(lián)通型靜脈曲張，在胃底三明治夾心法注射時可增加夾心法第一個聚桂醇的用量，目的是在治療胃底曲張靜脈的同時使聚桂醇進入到與胃底靜脈曲張相通的食管曲張靜脈中，從而硬化治療食管靜脈曲張的作用，但達到上述作用的聚桂醇用量目前無統(tǒng)一，目前對于GOV型靜脈曲張，本院根據(jù)曲張靜脈的直徑和注射過程中助手推進時的阻力即注射的通暢度酌情給予。對于該患者,在胃底后壁最粗的曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇7 mL，并且由于患者胃底后壁的曲張靜脈直徑約2 cm、較為粗大，給予組織膠2 mL，注射后針孔處無組織膠外溢，胃底后壁約2 cm粗的曲張靜脈變硬，說明組織膠用量合適。

圖3頭顱CT

圖4 頭顱MRI +DWI

指南推薦的三明治夾心法中組織膠后跟進聚桂醇2 mL以使得注射針內(nèi)的組織膠在聚桂醇的推動下充分進入血管內(nèi)，而2 mL聚桂醇一般留存于注射針道內(nèi)，很少進入血管內(nèi)。有學者[2]嘗試采用聚桂醇-組織膠-空氣的三明治注射方法，應用2.5 mL的空氣把注射針中的組織膠第一時間推注，可以將組織膠充分推入血管、防止黏針或組織膠過早凝固，助手操作更方便快捷，而且術后患者門靜脈CT三維重建可看到空氣被封閉在胃底曲張靜脈內(nèi)，并沒有跟隨入血，所以國內(nèi)有學者臨床實踐中用聚桂醇-組織膠-空氣的三明治夾心法代替了聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治夾心。本例患者則采用的是此方法，組織膠推注后跟進了2.5 mL空氣。但國內(nèi)有文獻[3]報道過空氣栓塞是一種罕見但嚴重的上消化道內(nèi)鏡不良事件，癥狀與進入的氣體量和栓塞累及的部位有關，診斷腦空氣栓塞常常具有挑戰(zhàn)性[4]。臨床醫(yī)生應該意識到這種潛在的并發(fā)癥，早期診斷和干預可能會預防破壞性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和死亡[5]。

異位栓塞是組織膠注射的嚴重并發(fā)癥。組織膠造成的栓塞通過影像學可以觀察到明確的證據(jù)，本例患者出現(xiàn)頭痛雙眼視力進行性下降后，16 h內(nèi)完善了一系列頭顱影像學，未發(fā)現(xiàn)明確的栓塞證據(jù)，分析患者術后的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不支持組織膠所致異位栓塞。神經(jīng)內(nèi)科同事根據(jù)患者典型臨床表現(xiàn)結合影像學表現(xiàn)考慮患者符合PRES。

PRES是臨床較為少見的可逆性的以累及后循環(huán)為主的臨床-影像學綜合征[6]，其4條診斷標準:(1)有PRES的典型癥狀如頭痛，視力障礙，癲癇發(fā)作等；(2)典型的頭部MRI影像學表現(xiàn)；(3)有已知的PRES致病危險因素，排除中樞神經(jīng)感染、腦腫瘤表現(xiàn)；(4)經(jīng)積極對癥治療，臨床癥狀一般在7～14 d內(nèi)改善。該患者影像學不典型，但符合其他3條標準，支持該患者食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后并發(fā)了PRES。本例患者筆者認為可能為內(nèi)鏡治療時空氣的因素或聚桂醇導致一過性的血管壓力升高，超過腦血管自動調節(jié)能力，腦血管擴張、痙攣、血管內(nèi)皮受損，引起腦組織可逆性血管源性水腫，從而誘發(fā)了PRES，以上是通過查閱相關文獻筆者認為可能誘發(fā)PRES的發(fā)病機制，但具體的機制還需進一步的闡明。臨床工作中治療PRES降顱壓是非常必要的。在神經(jīng)內(nèi)科的指導下給予患者甘露醇降顱壓、醒腦靜開竅醒腦、七葉皂苷鈉改善靜脈回流治療，3 d后患者自訴頭痛減輕、雙眼視力改善，6 d后頭痛緩解，雙眼視力恢復。

通過本例，筆者認為，食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療要在遵循指南的基礎上，根據(jù)患者具體情況制訂個體化治療方案。組織黏合劑注射時因有發(fā)生空氣栓塞的風險，不建議應用含有空氣的方案。采用聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治方案治療GOV型食管胃靜脈曲張時可根據(jù)曲張靜脈情況調整第一個聚桂醇用量，但注意PRES可能是內(nèi)鏡下注射治療又一并發(fā)癥，臨床及內(nèi)鏡醫(yī)師需提高對其的認識，合理規(guī)避其發(fā)生的風險。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：于亭亭收集數(shù)據(jù)、分析和撰寫論文；姜珊珊、朱萌然擬定寫作思路；白云負責指導撰寫文章并最后定稿。