改良容積粘度測試在神經康復科吞咽障礙患者中的應用

錢穎吉，唐 紅，蔣菊芳，卞美娟

南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心，江蘇無錫市 214151

吞咽障礙是神經康復科的常見癥狀之一，可增加患者發生誤吸、肺炎的風險，導致脫水及營養不良[1]。應盡早評估患者吞咽功能，發現吞咽障礙，并給予科學有效的飲食指導。但目前對于患者的床旁吞咽障礙篩查和攝食能力評估仍缺乏統一的操作規范。臨床常用的吞咽功能篩查工具如洼田飲水試驗、反復唾液吞咽測試以定性結果呈現患者的吞咽障礙情況，缺乏針對患者進食量和性狀的指導[2-4]。2017年中國吞咽障礙評估與治療專家共識中指出在患者有適應證且無禁忌證的情況下所有的床旁進食評估都需要進行容積粘度測試(volume viscosity swallow test，VVST)[5]。但由于VVST使用的是淀粉類物質，且其一口量的測試方式不符合中國人的飲食習慣。因此，本研究使用了更加符合國人飲食習慣的改良容積粘度測試(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[6]，采用具有爽滑、速溶、不容易滯留和不改變食物口感等優點的黃原膠類增稠劑為溶質，將其制作成不同的稠度，以此來測試患者的吞咽功能情況，觀察其對患者吞咽功能的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院臨床研究倫理委員會批準，選取2018年8月至2019年6月入住神經康復科的80例吞咽障礙患者為入組對象。納入標準：患者具有不同程度的吞咽障礙，進食評估問卷調查工具-10(EAT-10)總分≥3分[7]，洼田飲水試驗2級及以上，意識清楚，生命體征平穩，無發熱和肺部感染，能理解和執行操作人員的簡單指令。排除標準：認知功能障礙、嚴重心腦腎功能不全等器質性疾病的患者；納入研究前已經存在進食和(或)吞咽障礙的患者；伴肌無力癥狀或精神疾病史以及氣管切開的患者；住院天數不滿21 d的患者。所有患者均簽署知情同意書，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、病程、文化程度、EAT-10評分和洼田飲水試驗等方面無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

表1(續)

1.2 研究方法

兩組患者均采取神經康復科常規藥物治療和康復治療訓練。康復治療訓練包括肢體感覺功能訓練、運動治療、物理治療、針灸推拿及吞咽康復訓練。每天的康復治療訓練時間約為5 h，干預時間為21 d。

1.2.1對照組

患者入組后24 h內接受EAT-10測驗和洼田飲水試驗,之后每周復評1次。EAT-10測驗包含10個問題，按照沒有至嚴重分別計為0～4分，總分≥3分提示患者有吞咽功能問題，需進一步檢查和治療。洼田飲水試驗操作方法：指導患者飲入30 mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級為能一次順利地將水咽下；2級為能順利將水咽下，但分2次及以上；3級為能一次咽下，但有嗆咳；4級為分兩次以上咽下，有嗆咳；5級為頻繁嗆咳，不能全部咽下。1級在5 s之內為吞咽功能正常，1級在5 s以上和2級為可疑吞咽障礙，3級及以上為異常。根據神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識(第二版)中洼田飲水試驗2級的患者采取飲食宣教和指導[8]，主要包括：進食環境、進食體位、食物質地、一口量、進食注意事項、進食結束的指導。洼田飲水試驗3～5級的患者實施管飼飲食，由營養師根據患者病情制定腸內營養計劃，護士按照成人經鼻胃管臨床實踐指南進行管飼飲食護理[9]。管飼液為腸內營養制劑或者自制勻漿食物。

1.2.2觀察組

入院后24 h內在對照組EAT-10測驗和洼田飲水試驗的基礎上再接受VVST-CV測試，均每周復評1次。

1.2.2.1 成立攝食管理小組

病區成立吞咽障礙攝食管理小組，由病區主任1名(負責指導吞咽評估流程的制定和完善)，護士長1名(負責吞咽質量控制及溝通協商)，康復科醫生2名(負責診療方案的制定)，康復治療師2名(負責吞咽功能康復訓練)，營養師1名(負責制定營養干預計劃)，帶教護士2名及其他組員護士(負責吞咽評估的實施和飲食指導)。明確評估內容和流程，由護士長、康復科醫生和康復治療師培訓考核通過才可操作。病區每月召開小組工作會，總結經驗，改正不足，提出整改計劃和措施。

1.2.2.2 VVST-CV測試

VVST-CV測試操作流程[6]：將液體分為低稠(舒食素S 1 g加入100 mL溫水中，液體從湯勺內緩慢倒出呈流線狀落下)、中稠(舒食素S 1 g加入50 mL溫水中，液體從湯勺內緩慢倒出呈一滴一滴分開落下)和高稠(舒食素S 3 g加入100 mL溫水中，液體從湯勺內緩慢倒出為團塊落下)，每種稠度均由3 mL、5 mL、10 mL的順序逐步測試。實施測試步驟從中稠液體開始，依次進入低稠和高稠液體。若患者在吞咽低稠或中稠液體的任何一個階段出現安全性受損問題(指出現音質變化如聲音濕潤或沙啞、咳嗽或血氧飽和度下降≥5%中的任何1項)則直接進入高稠液體測試。高稠液體測試的任何一個階段出現安全性受損問題時即測試結束。在測試過程中若出現有效性受損問題(指出現吞咽時唇部閉合不完全，分次吞咽，口腔或咽部殘留中的任意1項)提示患者未攝取足夠熱量、營養和水分，可能會導致營養不良和脫水等相關風險，無需調整食物稠度的必要，可按流程進入下一步測試。

1.2.2.3 制定進食方案及攝食訓練

根據中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)[5]及成人卒中康復指南(2016)[10]，同時結合患者VVST-CV測試結果制定進食方案。如果患者VVST-CV測試結果為安全性受損且容積≤10 mL或有效性受損且容積<10 mL，則表示患者營養攝入量不足，其目標喂養量為104.6～146.4 kJ/(kg·d)的60%，實施留置胃管管飼護理；如果VVST-CV測試結果為安全性受損且容積>10 mL或有效性受損且容積≥10 mL，且每日營養攝入量達到目標喂養量60%的患者，可選擇經口進食，根據VVST-CV測試結果選擇最適宜的食物稠度和一口量。其他飲食宣教和指導同對照組。患者入組后由組員護士對其進行VVST-CV測試，根據測試結果對患者進行攝食訓練，記錄進食情況，包括吞咽總次數,發生嗆咳、氣促、誤吸次數,進食總量及進食時間，并將評估和飲食訓練過程中出現的問題反饋給帶教護士。帶教護士指導和協助組員護士進行床旁吞咽功能評估和飲食訓練，指出改進意見并將問題統一匯報至護士長。護士長每周定期與康復科醫生、康復治療師溝通以解決問題。

1.3 評價指標及方法

1.3.1吸入性肺炎發生率

吸入性肺炎診斷標準[11]:既往無支氣管及肺部疾病史；腦卒中后無誘因出現嗆咳、氣急、發紺、咳嗽、咳痰、發熱>3 d；雙肺干、濕性啰音，體溫>37℃；白細胞>11×109/L，中性粒細胞比值>70%；肺部CT或胸片提示雙肺有片狀陰影[11]。吸入性肺炎發生率=(吸入性肺炎患者例數/該組患者總例數)×100%。

1.3.2留置胃管率

留置胃管率=(留置胃管患者例數/該組患者總例數)×100%。

1.4 統計學方法

運用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料采用x2或Fisher精確概率檢驗，計量資料服從正態分布，采用t獨立樣本檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率及留置胃管率比較

觀察組的吸入性肺炎發生率及留置胃管率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率和留置胃管率比較 例(%)

2.2 兩組不同級別洼田飲水試驗患者留置胃管情況

干預21 d后,對照組洼田飲水試驗3～5級的患者共29例，均采取了管飼飲食(根據研究方法中對照組洼田飲水試驗3～5級的患者均采用管飼飲食)，2級的患者11例均能進口進食。觀察組洼田飲水試驗3級的12例患者中，有7例經VVST-CV測試結果提示能經口進食；洼田飲水試驗4級的16例患者中，有5例經VVST-CV測試結果提示能經口進食，見表3。

表3 觀察組不同級別洼田飲水試驗患者留置胃管情況 (n=40)

3 討論

3.1 VVST-CV測試可降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的發生率

目前診斷和檢查吞咽障礙的金標準是吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)，但由于該項檢查需將患者送至放射科，耗時費力，且不適合多次重復檢查[5]。因此，在臨床工作中患者的床旁簡易吞咽評估更為常用。本研究在常規EAT-10和洼田飲水試驗的基礎上增加了VVST-CV測試。后者在測試過程中除了觀察患者有無咳嗽、氣促、聲音沙啞等顯性癥狀外，還可通過監測血氧飽和度的下降以判斷患者是否存在隱性誤吸，從而得出最適合的食物黏度和一口量，為之后的攝食訓練提供依據，從而確保患者安全進食，降低吸入性肺炎的發生率。對照組采用的EAT-10聯合洼田飲水試驗為吞咽功能障礙的初篩，洼田飲水試驗測試結果僅能表示患者是否能安全飲水，不能說明患者的進食能力，且對食物的性狀和一口量無明確規定，因此不能給予患者針對性的進食指導，患者在進食過程中更易發生誤吸。表2顯示，觀察組的吸入性肺炎發生率低于對照組(P<0.05)，說明采用VVST-CV測試有益于降低神經康復科吞咽障礙患者的吸入性肺炎發生率。

3.2 VVST-CV測試可降低吞咽障礙患者留置胃管率

觀察組根據VVST-CV測試的安全性和有效性以及經口進食的量判斷患者是否需要留置胃管，當患者吞咽糖漿樣食物出現安全性問題時隨即進入布丁狀食物測試，患者因食物黏度提高或容積減少而提高了攝食能力，減少了不必要的置管。有研究發現洼田飲水試驗3級的患者可以安全吞咽布丁狀食物[12]。本次研究中，觀察組分別有7例洼田飲水試驗3級的患者和5例洼田飲水試驗4級的患者采用VVST-CV測試后結果顯示該12例患者未出現安全性受損問題，能經口進食，且經口攝食量能滿足其營養需求，不需留置胃管；而對照組在洼田飲水試驗3～5級時即實施留置胃管，沒有充分評估患者進食不同稠度食物的吞咽情況，增加了不必要的置管。