社區心理治療與認知康復訓練在老年輕度認知功能障礙患者中的應用研究

余利霞，徐 裕，江 敏，張守亞，金 群，曾 慧

衢州市第三醫院，浙江衢州 324000

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是一種介于正常老化和阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)之間的輕度認知功能損害，早期表現與AD癥狀相似，被稱為 “AD前期狀態”[1]。研究指出，非MCI老年人群的AD年均發病率僅為1%～2%，由MCI至AD的年均轉化率為10%～15%，3～4年的累計轉化率為50%，6年可高達80%[2]。MCI是AD發病的高危因素，但迄今為止AD尚無有效的治療手段，同時MCI的具體發病原因也暫時不明[3]。有效的干預方式對延緩MCI患者認知功能持續減退及減少向AD的轉化率有重要意義。受傳統觀念、經濟水平以及衛生服務條件等因素的影響，我國老年MCI患者以家庭及社區作為主要生活場所，家屬為其主要支持者通常不具備專業的知識與技能[2]。社區心理治療是運用心理治療的原理與方法，在社區為服務對象實施心理干預，以改進其心理健康狀況。認知康復訓練是借助工具對認知功能障礙的患者進行訓練，以改善或保持患者認知功能。本研究選取2個社區的老年MCI患者給予社區心理治療及認知康復訓練，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層整群隨機抽樣法選取4個社區，隨機選擇其中2個社區為觀察組，另2個社區為對照組，每組采用抽取信封法各選取57例患者入組，共計114例。本研究全部病例均由衢州市第三醫院精神科2名主治醫生以上職稱的專科醫生確診。納入標準：符合《精神障礙診斷與統計手冊(第五版)》DSM-5有關MCI診斷標準；年齡≥60歲；主訴一定程度記憶減退，但未對日常活動能力造成明顯影響；患者或其監護人簽署知情同意書，并自愿全程配合治療與隨訪。排除標準：合并有其他嚴重精神疾病或心、肺、肝、腎等重要內臟器官嚴重病變或行動障礙者。本研究通過衢州市第三醫院倫理委員會審查批準。兩組老年MCI患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老年MCI患者一般資料比較 例(%)

表1(續)

1.2 干預方法

1.2.1對照組

給予對照組患者常規社區健康教育，定期進行團體講座、出宣傳欄、播放視頻、發放宣傳冊，宣傳MCI相關知識，包括疾病危害、臨床表現、診斷方法及預防措施等。主要由社區醫護人員和社工完成。

1.2.2觀察組

在文獻回顧的基礎上由衢州市第三醫院質量管理科組織精神科醫護人員、流行病學專家及部分社區醫護人員共同制定干預方案，經預試驗后再進行修訂，最終確定干預內容為社區心理治療(3項干預內容)與認知康復訓練(6項干預內容)兩個方面。心理治療由心理治療師和心理醫生進行，認知康復訓練由具有資質的護士和社工實施，干預周期為3個月，1次/周，90～120 min/次，干預地點為社區衛生服務中心或老年活動站。

1.2.2.1 心理治療

個別心理疏導：根據每例患者的心理狀態開展有針對性的心理疏導，主要包括解釋、鼓勵、支持、安慰等，耐心傾聽患者的主訴，了解其苦惱與擔憂，幫助其識別病理性的情緒困擾及導致病態情緒的非理性思維成分，喚起患者的積極情緒。團體懷舊：如回憶童年的快樂時光，某段難忘的情感，某次的輝煌成就，經典電影等，患者集中交流分享，升華情感。家庭支持：做好家屬的思想工作，鼓勵子女多與患者溝通，制造社交機會，鼓勵與配偶參與共同生活事件，如鍛煉、購物、旅游等。

1.2.2.2 認知康復訓練

記憶力：家屬督促患者每天進行30 min的記憶力訓練，主要包括復述數字，干預者念出一組非連續排列的數字，隨即讓患者復述，自三位數開始逐次遞增一位，如147、1 529、34 682……，直至不能復述為止。益智活動：如撲克、下棋、七巧板等，以簡單圖形的拼湊作為引導，鼓勵患者拼湊其他圖形，或進行詞語關聯訓練，干預者列舉一系列詞匯，讓患者關聯詞匯，如夜晚-星星，電燈-光明，手機-打電話等。短時記憶：聽一段故事后進行復述，或聽一段感興趣的歌曲后背誦歌詞。回憶能力：收集親戚、朋友照片鼓勵患者回憶，或讓患者講述近1周內發生的家務事、看過的電視節目等，對難以回想的人名與易錯之處建立提醒標識。定向力：叮囑患者家屬盡量不改變家中日常物品陳設，以便患者形成穩固的時間、地點、人物等概念，且干預時要求患者重復。日常生活能力訓練：鼓勵患者獨立完成穿衣、進食、洗漱、入廁等日常生活事件，同時可配合“手指操”“手指行走”“手指滑板”等[4]。

1.3 評價方法

聘請本研究組以外的具有測評資質的高年資護士、醫生和心理咨詢師組成測評小組，于干預前后進行評估。

1.3.1蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)

MoCA涉及8方面能力，包括視空間與執行(5分)、命名(3分)、記憶(不計分)、注意與計算(6分)、語言(3分)、抽象思維(2分)、延遲記憶(5分)、定向(6分)，累計總分越高，整體認知功能越好[5]。Cronbach’sα為0.94，重測信度為0.86。

1.3.2匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)

PSQI用于評定患者最近一個月內的睡眠狀況，由19個自評問題和5個同伴評定問題組成，僅將19個自評問題計分，19個問題歸于7個條目按0～3分評分，共計0～21分，得分越低，睡眠質量越好[6]。Cronbach’sα為0.91，重測信度為0.86。

1.3.3老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)

GDS共30項，每項后面有“是”“否”2個選項，分別計1分和0分，其中10個反向計分題的計分方法相反，共計0～30分，得分越高抑郁程度越重[7]。Cronbach’sα為0.94，重測信度為0.85。

1.3.4日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)

ADL共14個項目，根據完成困難程度分別計1～4分，共計14～56分，得分越低，生活能力越高[8]。重測信度為0.50。

1.4 質量控制

質量控制由衢州市第三醫院質量管理科負責。為保證干預的有效性和同質性，研究開始前所有干預人員集中培訓，明確研究目的與意義，熟練掌握干預方法，培訓結束后進行測試，確保每位干預者能規范操作流程且確保干預的一致性。每個項目由同一個小組干預，質量管理科定期組織專家團隊檢查督導，確保干預質量。為控制量表評分偏倚對測評者進行集中培訓學習。量表評定一致性檢驗Kappa值>0.90。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，非等級計數資料的組間比較采用交叉制表x2檢驗，等級計數資料的組間比較采用Mann-Whitney檢驗，計量資料采用協方差分析(基線評分為協變量)，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組老年MCI患者MoCA評分比較

協方差分析結果顯示兩組老年MCI患者干預后，觀察組MoCA總分及各維度指標分值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組老年MCI患者MoCA評分比較(n=57)

2.2 兩組老年MCI患者GDS和PSQI及ADL評分比較

協方差分析結果顯示兩組老年MCI患者干預后GDS、PSQI及ADL評分影響呈現不同效應，干預后觀察組評分的改變較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后GDS和PSQI及ADL評分比較(n=57)

3 討論

3.1 社區心理治療與認知康復訓練有助于提高老年MCI患者認知能力

認知康復訓練的理論基礎是人的大腦具有可塑性，在一定條件下可實現神經通路重建及相關功能的重組，從而讓患者恢復認知功能[8]。該方法經國內外研究證實是幫助MCI患者延緩認知功能進行性降低及防治AD的重要方法。磁共振檢查顯示MCI患者的大腦皮層較正常人出現很多活動區，大腦皮層存在記憶代償功能，完善的康復訓練則可激活潛在的記憶代償區[9]。研究表明抑郁與認知功能具有相關性。為使其更好地配合認知康復訓練，本研究增加了心理治療的干預內容。經過3個月的系統干預，觀察組MoCA總分及維度指標數值均呈現不同程度升高，且高于對照組，提示本研究所開展的社區心理治療與認知康復訓練有益于改善MCI患者的認知功能。其中2個維度指標改善相對較弱，可能與干預中較少涉及計算訓練內容有關，抽象思維訓練對老年MCI患者難度偏大。

3.2 社區心理治療與認知康復訓練有助于改善老年MCI患者抑郁和睡眠

MCI患者大多數存在抑郁情緒和睡眠障礙，二者常互為因果，形成惡性循環，嚴重影響生活質量。抑郁表現為情緒低落，孤獨無助，快感缺乏，興趣索然，疲倦乏力，甚至出現消極厭世念頭導致自殺，有些患者可能伴有焦慮激越，全身不適，這些負性情緒的存在影響人體生物節律，導致睡眠障礙。入睡困難、易醒、早醒、睡眠顛倒是MCI患者常見的失眠表現形式，睡眠障礙會加重抑郁。通過對抑郁情緒的調節可影響到老年人的睡眠質量，本研究觀察組的GDS評分與PSQI評分在干預后均降低且低于同期對照組，提示社區心理治療及認知康復訓練有助于改善MCI患者的抑郁情緒和睡眠。

3.3 社區心理治療與認知康復訓練有利于提高老年MCI患者生活能力

研究顯示，近3/4的老年MCI患者的日常生活能力受到損害，近1/4受損明顯，需要他人的幫助來完成日常活動。本研究觀察組的ADL總分在干預后降低且低于同期對照組。原因可能為心理治療在改善患者情志后使其更愿意在日常生活中嘗試自我照顧；另外又比如手指功能訓練增強了靈活性，繼而可提高工具性日常生活能力。Jean等[10]研究發現，邏輯訓練也有助于工具性日常生活能力的提高。