DRGs付費背景下我院醫用耗材的精細化管理實踐

張孟泰

濟南市婦幼保健院 器械科，山東 濟南 250001

引言

2019年6月5日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委以及國家中醫藥局聯合印發了按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費國家試點城市名單，由此，DRGs付費模式正式進入我國醫院[1]。DRGs付費模式主要包括醫療服務質量、藥品和醫用耗材三個方面[2-3]。在確定醫保藥品支付價格之外，DRGs付費模式還重點考慮了高值醫用耗材的使用問題[4]。在醫用耗材繼藥品之后成為醫院新的成本中心以后，關于醫用耗材管理的改革從未停止。2018年8月，國家九部委聯合發布了《糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點》[5]，2019年6月國家衛健委及中醫藥局發布了《醫療機構醫用耗材管理辦法》[6]，關于醫用耗材管理的改革主要經歷了降低耗占比、藥械零加成、耗材兩票制、總額預付與按病種付費的探討。在這一過程中，各大醫院對于醫用耗材的管理方式也在不斷完善，而DRGs付費模式對于醫院醫用耗材的管理也提出了新的挑戰。

DRGs付費模式雖然更有利于國家控制醫用耗材的費用支出，但對現行的公立醫院運營管理帶了極大的挑戰，公立醫院迫切需要從“藥品零加成”的收入結構變化環境中獲得有效的應對方案。通過信息化手段對醫用耗材的科學管理[7-8]，在大數據基礎上通過量價原則、議價機制、績效考核及科學評估等復合型方法對醫用耗材進行綜合管理[9-10]，公立醫院的院科兩級必將在DRGs支付方式改革的作用下，通過優化收支結構及提高運作效益走向良性發展的道路[11-13]。在此背景下，我院借鑒國內外醫療機構應對DRGs付費模式的思路和經驗，結合我院的實際情況，將耗材議價、信息化管理手段、績效考核相結合，制定了一套醫用耗材精細化管理方案并在我院實施，取得了一定的成效，為DRGs付費模式在全國全面鋪開提前做好準備。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院為集醫療、保健、預防、康復、科研、教學為一體的三級甲等醫院。自2019年DRGs付費模式被提出以后，我們積極研究政策，結合我院實際制定了一套醫用耗材精細化管理方案，于2020年1月開始正式實施。選取我院2020年1月至12月的耗材管理情況為實驗組，使用最新的醫用耗材精細化管理方案進行管理，精細化管理的方式貫穿于整個醫用生命周期，信息化手段應用更加全面，涵蓋醫院綜合平臺，供應商平臺，臨床科室以及醫院財務處等；同時，將新的績效考核方案引入科室管理，使用收入增長與成本增長的比值進行核算。2019年1月至12月的耗材管理情況為對照組，未使用精細化管理方案進行管理，使用二級庫管理方式，信息化手段涵蓋范圍窄，醫院各部門獨立工作，且單純以收入情況評估科室效益。

實驗組采用新的精細化管理方案，按照具體手術類型進行分類統計，更有利于掌控耗材的使用情況，對于醫用耗材的分類更加精細，費用統計更精確，由原來的科室統一算費轉變為按具體的手術類型進行計費。使用精細化管理模式前后，我院總手術臺數分別為1966、2064臺，平均耗材費用分別為4698.64、3577.52元/臺，總耗材費用分別為97.68、73.84萬元。

1.2 觀察指標

觀察使用DRGs付費模式下，醫用耗材精細化管理方案實施前后，我院醫用耗材的采購情況、使用情況、耗材費用；精細化管理前后的管理成效。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析法比較，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 醫用耗材精細化管理方案的制訂

DRGs是根據疾病診斷相關分類組進行付費的，根據患者相關信息，如性別、年齡、住院天數、病情、術后等，將患者分入診斷組。每一個分類組均經過計劃制定一個付費標準，以這個標準進行定額補償。對于一個特定的患者，醫院會根據分組情況收取標準的治療費用，這就要求我們嚴格控制醫療成本。在這一過程中，對于耗材的合理選用以及成本的控制顯得尤為重要。為了提早更好地適應DRGs付費模式，實現醫用耗材的精細化管理，我院將國家和國際相關前沿政策、管理方法結合我院的實際情況進行落實，制定了耗材采購工作實施辦法，招投標相關政策，用于把控醫用耗材的采購成本。同時，制定了一系列醫用耗材的管理辦法與相關使用規定，來控制耗材的合理選用。

醫用耗材的精細化管理涉及耗材的進院、入庫、領用、最終的結算等全流程，本研究制訂的精細化管理方案如圖1所示。該方案包含了醫用耗材的全生命周期，在耗材進院之時，進行仔細查驗，核對品種、數量、批號、有效期、滅菌情況等；進入醫院以后，進行嚴格的二級入庫審核，由醫院管理員與會計分別進行審核；在庫房管理中，本研究中采用二級庫管理，引入信息化手段進行分類管理，每物二碼，分為個體碼和品種碼；在領用時，嚴格遵照醫囑；在使用后，憑借物品條碼記錄費用，并在出庫時嚴格把關，做到使用過程的全流程追蹤；直至最終的付款環節，仍要認真對待，對票據、條碼、發票等嚴格審核。醫用耗材的全生命周期管理實現了全流程可追蹤可視化的管理。

圖1 新形勢下醫用耗材管理流程

2.1 醫用耗材的準入與采購

醫用耗材的準入與采購是精細化管理的重要環節。新形勢下，我院醫用耗材的準入控制更加嚴格，必須根據醫院的實際需求進行采購，避免過度采購，增大庫存壓力。當使用耗材的科室提出申請以后，必須經過醫院論證的環節，方可進行招標采購，耗材準入流程如圖2所示。同時，面對DRGs付費模式，我院及時改進了耗材采購流程，在新的采購流程中，科室根據需求進行耗材的申請，在耗材使用后的計費是分手術類型進行計費。同時，該耗材采購流程更加方便快捷，采用網上審批（圖3），注重按需采購，考慮購入與消耗的良性循環。繼續延續了先使用后付款的結算方式，但在制訂付款計劃時，將消耗情況考慮進去，付款計劃更加合理。

圖2 醫用耗材準入流程

圖3 采購訂單的網上申請

為減少醫院庫存，進一步降低耗占比，我院積極參與周邊區域的帶量采購活動，并在物流管理中采用了SPD管理模式。在耗材采購之前，通過信息化系統調取前3年的特定耗材使用病區、使用數量、使用情況、費用結構等情況，從患者自付比例、社保支付價格等多個維度進行綜合判斷，從量價原則、臨床安全、支付周期、社保支付周期等多個方面與供應商進行議價，通常均可獲得合適的采購價格，降低采購成本。這有利于在現行的醫用耗材固定加成的政策下，降低DRGs支付模式對應的病種診療消耗成本，可為病種支付價格提供合理的利潤空間。

2.2 信息化手段在耗材管理方案中的應用

信息化程度是一個醫院現代化程度的重要標志，本研究利用深化的信息化手段進行醫用耗材的動態評估與綜合評價。這不僅可以在線統計醫用耗材的使用情況，還可以實現醫用耗材使用過程的監控，真正做到耗材管理過程的可視化。在管理過程中，主要使用的是醫院綜合運營管理系統和供應商系統，兩大系統的配合使用，使醫院物流中心與供應商實現完美對接，實現了訂單的全流程線上處理，并能夠進行數據分析與評估，實現了耗材管理的可視化。

一款耗材從進入醫院的采購平臺，到采購入庫進入醫院綜合運營管理系統，臨床進入申領，臨床使用，患者出院結賬，這一過程是在醫院HIS中進行的。耗材的出入庫管理系統如圖4所示，出庫管理系統如圖5所示。該款醫用耗材經過了供應商家、物流中心、采購辦公室、庫房管理中心、臨床科室、手術室、患者等多個場所及載體，并經過多個信息系統，包括采購平臺、醫院綜合運營管理系統、HIS、社保準入及管理系統、醫技劃價系統、出院結算系統等。基于我院的實際需求，我們在供應商入庫前完成制訂了固定的醫用耗材編碼規則，針對該醫用耗材的產地，進口/國產、國家醫用耗材分類、醫保/自費、可收費/不可收費等管理要求進行編碼區分。這一方法可以構建清晰的病種、手術、耗材的醫用耗材評估體系，結合院感發生率、平均住院日、功能恢復時間、價格及保存成本等多個醫療、財務、質量控制標準進行綜合評估，不但可以在采購時挖掘有效的臨床數據，也可以使財務部門針對病種與術式的周期性需求變化合理安排采購和結算。

圖4 醫用耗材的入庫管理

圖5 醫用耗材的出庫管理

2.3 績效考核在醫用耗材管理中的應用

目前，大多數醫院實行的是醫院和科室兩級核算方式，這種方式有利于不同醫院相同科室之間的比較，也有利于同一家醫院不用科室之間的對比。之前的藥品與耗材價格加成政策已經打破了傳統的以藥養醫的管理模式，醫院如果繼續忽視藥品與耗材的成本核算問題，那就只能通過降低服務質量來維持醫院運轉，因此，醫用耗材的成本核算對于提高醫療服務質量起著重要的作用。DRGs付費模式正是促使醫院進行耗材成本核算的動力。我院將科室績效方案進行了改革，改變前期以單純的收入情況評估科室效益的模式，轉而使用收入增長與成本增長的比值進行核算，這對大部分臨床科室的運營具有積極的引導作用，數據結算展示界面如圖6所示。

圖6 數據結算展示界面

3 醫用耗材精細化管理方案實施效果分析

3.1 耗材管理情況分析

醫用耗材精細化管理方案在我院實施1年以后，與2019年相比，2020年醫用耗材的采購費用較2019年降低了6.72%，耗占比由原來的20.26%下降至19.04%。耗材的使用實現全程可視化，一旦出現耗材相關的醫患糾紛或召回事件，醫院可借助綜合管理系統迅速精確地找到問題耗材的相關信息，所需的查詢時間基本在5 min之內；財務處2名人員只需2 d左右即可完成每月耗材費用的統計。醫用耗材管理情況如表1所示。

表1 精細化管理方案實施前后耗材管理情況

3.2 精細化管理方案的評價

本研究采用綜合評價的方式對該精細化管理方案進行評價，從患者、醫護人員、醫院管理層面的評價入手，對精細化管理方案的質量與安全、運行效能、費用情況、服務滿意度等進行評價。每一個層面的評價又包括多個方面，如醫護人員層面的評價包括：該精細化管理方案的可靠性、人性化、經濟性、人員滿意度等。評價采用打分制，每一項總分為10分，醫護人員層面的評價情況如表2所示。從表2中可以看出，臨床醫生、護士以及后期科室對于該精細化管理方案具有較高的滿意度，平均滿意度在85%以上。在該方案的經濟性、可靠性與人性化程度等方面，使用Kappa檢驗進行兩兩比對，發現K值均>0.75，說明臨床醫生、護士以及后期科室對該精細化管理方案的評價具有較好的一致性，證明本研究建立的精細化管理模型具有較高的可靠性。

表2 醫護人員對醫用耗材精細化管理方案評價情況表（±s）

表2 醫護人員對醫用耗材精細化管理方案評價情況表（±s）

注：a，b，c代表兩兩之間均進行Kappa檢驗進行評分一致性驗證，K值均大于0.75。

對方案的滿意情況臨床醫生 8.64±0.63ac 8.75±0.26 8.21±0.32 9.01±0.13護士 9.09±0.21ab 8.87±0.45 8.93±0.58 9.12±0.17后勤科室 8.97±0.33bc 8.69±0.50 8.45±0.37 9.08±0.34組別 方案可靠性 方案人性化程度方案的經濟性

4 討論與總結

醫用耗材的管理一直是醫院管理的重點、難點，隨著醫保政策的變革，醫用耗材的管理被一次次推向醫院管理的熱點，當前，DRGs付費模式給醫用耗材的管理帶來了新的挑戰[14-16]。面對這一情況，我院制定了一套新的醫用耗材管理模式，該模式能很好地適應DRGs付費模式，實現了醫用耗材管理的精細化與規范化。在降低手術中平均耗材費用的同時，使耗占比從原來的20.26%下降至19.04%。同時，該方案的實施，使耗材的管理實現全程可視化，耗材費用均值也有明顯下降（P<0.05）。

醫用耗材的管理方面一直存在一些亂收費、高收費、過度使用的情況，各大醫院對于醫用耗材的管理方式也各有特色，近年來涌現出的全流程管理、二級庫管理、信息化管理、分類管理均為較好的管理理念[17]。醫用耗材，尤其是高值醫用耗材，如果管理不當，往往會形成醫保費用“虹吸”的負面效應，增大醫保基金支出的風險。因此，要規范使用醫用耗材，不是價位越高越好，而是應按照剩余壽命或個體生命狀況綜合考慮確定[18-19]。在醫療服務過程中必須要使用的，應本著先國產后進口，以解決問題為原則，用最小的代價換取較好的醫療效果[20]。當前，DRGs付費模式已經出現，我們更應該加強交流力度，發揮區域醫療優勢，分享成功經驗，將醫用耗材的管理盡快制度化、流程化、透明化、規范化。

本研究制定的醫用耗材精細化管理方案，能夠很好地應對DRGs付費模式，具有較好的經濟性、可靠性，可以在DRGs付費模式全面來臨之時，進行推廣使用。