視頻監(jiān)控系統(tǒng)在我院PIVAS精細化管理中的應(yīng)用

靳會欣，姚孟穎，趙建群，龐國勛

河北省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河北 石家莊 050051

引言

靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）工作區(qū)域大、人員多、流程復(fù)雜、工作任務(wù)緊張而繁重、流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多；而且其工作任務(wù)重復(fù)性程度極高，工作人員容易出現(xiàn)懈怠，這就導(dǎo)致時常出現(xiàn)調(diào)劑差錯、操作不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差、工作效率低、臨床科室滿意度較低等管理問題。而且調(diào)配差錯將直接影響臨床輸液的有效性及安全性，這樣不僅會造成藥品浪費和影響某個患者用藥的及時性，更可能出現(xiàn)群體性的錯誤，甚至危及患者生命[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，視頻監(jiān)控系統(tǒng)被應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，成為質(zhì)量監(jiān)管的重要手段[2]。目前，已有關(guān)于運用視頻監(jiān)控系統(tǒng)減少工作差錯的報道，本研究在降低工作差錯的基礎(chǔ)上，將視頻監(jiān)控系統(tǒng)運用到提高工作效率、規(guī)范操作流程、保障下送時間，從而提高本科室和臨床護理人員滿意度等精細化管理工作中，旨在為PIVAS的安全、高效管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院配備2個PIVAS，PIVAS Ⅰ占地面積為600 m2，配備6臺水平層流臺，4臺生物安全柜，負責(zé)28個科室的長期及臨時醫(yī)囑的調(diào)配，日均調(diào)配液體量6000余組，工作人員38人。PIVAS Ⅱ占地面積580 m2，配備5臺水平層流臺，5臺生物安全柜，負責(zé)28個科室的長期及臨時醫(yī)囑的調(diào)配，日均調(diào)配液體量6000余組，工作人員38人。2個PIVAS工作人員均由31名藥師和7名護士組成。平均年齡PIVAS Ⅰ為（33.55±7.08）歲，PIVAS Ⅱ為（33.39±7.17）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余資料詳見表1。

表1 一般資料比較 [n (%)]

1.2 方法

2個PIVAS由1名主管副主任、1名護士長整體責(zé)任制管理，每個PIVAS配備2名組長、2名質(zhì)控員，所有制度、操作流程、崗位職責(zé)、質(zhì)控檢查標(biāo)準全部同質(zhì)化，管理架構(gòu)如圖1所示。2名PIVAS質(zhì)控員負責(zé)日常監(jiān)督檢查；組長每月對調(diào)配全過程進行質(zhì)量控制檢查；主任、護士長每月不定期現(xiàn)場抽查。

圖1 管理架構(gòu)圖

實驗組PIVAS Ⅰ改造后在每個工作流程關(guān)鍵區(qū)域、潔凈區(qū)一更、潔凈間及所有潔凈臺安裝視頻監(jiān)控設(shè)備，視頻影像安裝在審方室2臺電腦屏幕上，可時時預(yù)覽和回放。

（1）PIVAS Ⅰ除了質(zhì)控員日常檢查外，組長每天對視頻監(jiān)控進行實時查看，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒并在每天交班會上對發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為進行及時糾正。

（2）主管主任、護士長不定期檢查回放，對工作人員到崗情況、著裝、擺藥、貼簽、操作前手衛(wèi)生、艙內(nèi)無菌調(diào)配技術(shù)、清潔消毒、包裝復(fù)核、送藥人員加鎖配送、衛(wèi)生員清洗消毒擺藥筐等情況進行追溯。

（3）每周對存在不規(guī)范操作內(nèi)容進行截取，回放在PIVAS工作群。對違規(guī)操作的護士、藥師、送藥工、衛(wèi)生員進行批評教育，加強其對規(guī)范操作的認識，提高其安全意識和慎獨精神，并對其他員工起到警戒作用[3]。

（4） 截取規(guī)范的操作視頻、調(diào)配難溶藥物的新方法視頻，供PIVAS全體員工學(xué)習(xí)，并參照自身工作流程中存在的問題進行改正，加強安全培訓(xùn)，規(guī)范各種操作流程[4]。

（5）出現(xiàn)調(diào)配差錯時，進行視頻回放，由當(dāng)事人根據(jù)現(xiàn)場視頻，分析自己發(fā)生差錯的主、客觀原因。如果涉及流程原因，組織全員對此差錯進行討論，通過頭腦風(fēng)暴優(yōu)化調(diào)配工作流程，避免類似錯誤再次出現(xiàn)。

（6）對照組每天安排1名院感監(jiān)測員，以暗查形式負責(zé)督查每日藥護人員在一更手衛(wèi)生情況，并在手衛(wèi)生依從性督查表登記手衛(wèi)生的人數(shù)及手衛(wèi)生合格人數(shù)；實驗組在一更洗手池上方安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，質(zhì)控員每日負責(zé)登記手衛(wèi)生落實情況。

（7）每周二2個PIVAS一起大交班，質(zhì)控員及組長對一周內(nèi)各PIVAS存在的問題進行分析并提出改進措施。

（8）制定質(zhì)控檢查細則，將PIVAS全工作流程設(shè)置成80條檢查項目，每月月底2個PIVAS質(zhì)控員、組長逐條進行質(zhì)控互查，根據(jù)檢查結(jié)果計算質(zhì)控檢查合格率。

（9）每月月初召開前一月質(zhì)量、差錯分析討論會，主管主任及護士長帶領(lǐng)大家對出現(xiàn)的差錯、質(zhì)控檢查問題開展分析討論，進行流程優(yōu)化或質(zhì)量改進，并隨時關(guān)注整改措施落實情況。

（10）運用PDCA、品管圈、專案改善等質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計2020年7月至9月2個PIVAS的調(diào)配差錯例數(shù)、藥品報損例數(shù)、調(diào)配差錯追溯時間、電話溝通時間、手衛(wèi)生依從性、工作人員滿意度、病區(qū)護理人員滿意度、每月質(zhì)控檢查合格率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個PIVAS差錯例數(shù)對比

PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控后差錯例數(shù)明顯低于PIVAS Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 差錯例數(shù)（例）

2.2 2個PIVAS藥品報損例數(shù)對比

PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控后因調(diào)配差錯造成的藥品報損例數(shù)明顯低于PIVAS Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 藥品報損例數(shù)[例，n（N）]

2.3 2個PIVAS差錯追溯所耗費時間對比

PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控后因調(diào)配差錯追溯所耗費的時間明顯低于PIVAS Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 差錯追溯所耗費時間（min）

2.4 2個PIVAS洗手依從性對比

PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控后入倉前洗手依從性明顯高于PIVAS Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 洗手依從性（%）

2.5 2個PIVAS滿意度對比

PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控后工作人員滿意度及病區(qū)護理人員滿意度明顯高于PIVAS Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 工作人員滿意度及病區(qū)護理人員滿意度（%）

2.6 2個PIVAS質(zhì)量控制檢查合格率對比

PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控后平均每月控檢查合格率明顯高于PIVAS Ⅱ，分別為98.75%、95.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.574，P=0.018）。

3 討論

3.1 降低調(diào)配差錯

我院PIVAS承接臨時醫(yī)囑，每天13個批次藥品配送臨床，時間緊任務(wù)重，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯。PIVAS Ⅰ由于安裝了視頻監(jiān)控，可以通過視頻回放，明確差錯責(zé)任人，要求其寫出書面差錯分析報告，并于每周二大交班上進行詳細分析，以此提高大家的慎獨精神，同時在工作過程更加嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)范，有效降低調(diào)配差錯的再次發(fā)生。

3.2 降低藥品報損

由于我院PIVAS實行的是藥品集中調(diào)配模式，大多數(shù)藥品每個批次少則幾組，多則幾十組。當(dāng)調(diào)配完成一個批次后，發(fā)現(xiàn)藥品有剩余或不足時，一般通過成品輸液稱質(zhì)量復(fù)核[5]、對比成品輸液顏色深淺、當(dāng)事人回顧等方法進行判斷哪組藥品調(diào)配錯誤[6]，但這些方法往往會浪費很多時間，有時通過以上方法也不能判斷哪組藥品出現(xiàn)配制差錯，只能將幾組甚至幾十組藥品重新調(diào)配，造成大量藥品浪費及患者用藥延誤。實施視頻監(jiān)控后，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)部調(diào)配差錯時，及時調(diào)取高清回放，幾分鐘內(nèi)就能查找出調(diào)配錯誤的輸液組，只需重新調(diào)配該組輸液即可，這樣不僅可以避免藥品的浪費，而且保障了患者用藥的及時性和準確性。

3.3 規(guī)避醫(yī)療糾紛

視頻資料可以為事件提供最直接的依據(jù)，能很好地還原當(dāng)時場景，是最真實、最客觀的資料，能幫助我們放大細節(jié)、放慢細節(jié)，發(fā)現(xiàn)具體的不規(guī)范的操作行為[7]。因此將工作過程錄像保存，有助于醫(yī)療糾紛的解決[8]。PIVAS最容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的情況就是科室反饋出現(xiàn)輸液不良反應(yīng)。2020年P(guān)IVAS Ⅰ責(zé)任科室上報的輸液不良反應(yīng)6例，均通過視頻追溯排除因PIVAS調(diào)配人員操作引起的成品輸液污染，增強了工作人員的自信心。PIVAS Ⅱ責(zé)任科室報告5例輸液不良反應(yīng)，雖經(jīng)過排除法基本排除因PIVAS人員操作不當(dāng)引起的藥液污染，但明顯不如視頻現(xiàn)場追溯更有說服力。

3.4 提高手衛(wèi)生依從性

手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最基本、最簡單有效、最重要的措施之一[9]，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性可以有效切斷傳播途徑，降低1/3的醫(yī)院感染[10]，降低50%醫(yī)院感染率[11]。然而，由于醫(yī)院工作繁忙、皮膚不適、設(shè)施不健全、認識不足、監(jiān)管不夠等原因?qū)е率中l(wèi)生質(zhì)量并不理想[12-13]，直接觀察法雖是目前監(jiān)測手衛(wèi)生依從率的金標(biāo)準[14]，但督導(dǎo)員監(jiān)控手衛(wèi)生依從性費時、費力，且存在觀察者偏倚和藥護人員發(fā)現(xiàn)被觀察而刻意改變自身行為的霍桑效應(yīng)[15]，所獲得數(shù)據(jù)可靠性一直備受爭議，無法真實反映每日手衛(wèi)生依從性情況[16]。而視頻監(jiān)控系統(tǒng)不受時間和空間限制，能夠準確、真實反映每名工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，管理者只需不定時抽查回看視頻監(jiān)控即可掌握員工手衛(wèi)生依從性情況，并對手衛(wèi)生依從性給予相應(yīng)獎懲措施，從而提高了手衛(wèi)生依從性。

3.5 提高工作滿意度

臨床醫(yī)囑提交、PIVAS成品輸液、打包藥品的核對簽收、患者用藥都由病區(qū)護士完成，因此臨床護士滿意度是考評PIVAS服務(wù)質(zhì)量的一個重要指標(biāo)[17]。實施視頻監(jiān)控后，當(dāng)科室反饋藥品調(diào)配錯誤時，PIVAS管理者第一時間查找視頻即可確定是否是PIVAS的調(diào)配差錯。如果確定調(diào)配差錯則以最短的時間給科室調(diào)換藥品，保障藥品及時應(yīng)用；如果發(fā)現(xiàn)調(diào)配沒有差錯，告知科室詳細核對藥品。以此減少科室等待查詢時間，從而提高了病區(qū)護理人員對PIVAS工作的滿意度。同時PIVAS作為醫(yī)院的重點科室之一，其工作人員的工作滿意度直接關(guān)系著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全[18]，差錯的界定提升了PIVAS工作人員的自信心和職業(yè)認同感，提高了工作滿意度。

3.6 提高質(zhì)控檢查合格率

為了更好地精細化管理，我院PIVAS根據(jù)工作需要，從“藥品管理、人員行為規(guī)范、審方、擺藥、貼簽、調(diào)配、成品包裝、清潔消毒”八個方面制定了詳細的質(zhì)量控制檢查表，檢查項目一共80項，并根據(jù)每月質(zhì)控檢查問題適當(dāng)增減項目。PIVAS Ⅰ實施視頻監(jiān)控系統(tǒng)后，由于監(jiān)控是時時動態(tài)，大幅提高了工作人員的工作嚴謹性和自律性，質(zhì)量控制檢查合格率PIVAS Ⅰ明顯高于PIVAS Ⅱ，也使得質(zhì)控員有更多的時間參與藥品調(diào)配工作和質(zhì)量持續(xù)改進工作。

4 結(jié)論

PIVAS不同于普通住院藥房，是集藥品管理、醫(yī)囑審核、處方調(diào)配、成品配送于一體的工作場所，對促進臨床合理安全用藥、規(guī)范藥品管理和降低醫(yī)療成本起到了很大作用[19]。但是隨著工作環(huán)節(jié)的增多，也將風(fēng)險集中到PIVAS中，這就要求加強風(fēng)險管理并做到管理精細化，同時對重點環(huán)節(jié)進行控制，以此實現(xiàn)監(jiān)測、減少風(fēng)險[20]。成品輸液的質(zhì)量直接關(guān)乎患者安全，而PIVAS每一個環(huán)節(jié)都會影響成品輸液安全，安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)不僅實現(xiàn)了成品輸液的全過程追溯，而且對每組藥物配制過程實時動態(tài)監(jiān)控，充分掌握了PIVAS每一個環(huán)節(jié)的動態(tài)[21]。通過對工作流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，使所有工作人員把精細化管理作為一種工作習(xí)慣，貫穿到工作的每個環(huán)節(jié)，為住院患者提供安全、及時、有效的成品輸液。隨著科技的進步，視頻監(jiān)控系統(tǒng)同其他醫(yī)院信息系統(tǒng)一樣越來越多地應(yīng)用到醫(yī)院管理之中，經(jīng)過一段時間的運行，PIVAS工作人員未出現(xiàn)預(yù)期的對監(jiān)控系統(tǒng)的不良情緒，并且由于其對差錯的快速識別和追溯，工作人員將監(jiān)控系統(tǒng)更多的視為保護自身工作安全的信息工具，且工作滿意度較之前有所提高。這說明在PIVAS安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有其合理性和適宜性。通過我院PIVAS視頻監(jiān)控系統(tǒng)使用一年余取得的效果看，建議有條件的PIVAS安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)作為精細化管理方法之一。