VTE風險評估智能預警系統在髖部骨折患者深靜脈血栓預防中的應用

諶艷，江偉，王代軍，朱華蓉，趙天霞，王志聰，吳俞萱

德陽市人民醫院 a. 骨科；b. 信息科；c. 價格管理科；d. 呼吸與重癥醫學科，四川 德陽 618000

引言

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboem-bolism，VTE）因高發生率、高漏診率、高死亡率嚴重威脅著患者健康，是臨床醫務人員和醫院管理者面臨的嚴峻問題[1]。“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”在全國范圍內正式啟動以來，院內VTE防控正式從衛生管理層出發，進行全面推動[2]。基于以上因素，2019年我院依托醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）逐步建立了VTE數字化防控體系，系統嵌入血栓風險評估量表和出血風險評估量表，在使用過程中主要存在以下問題：護士使用血栓風險量表評估后，高風險患者信息不能及時傳輸給醫生，醫護不能一致；VTE風險告知由護士進行，患者對預防不重視，依從性差；后臺數據調取設定了賬號，不能實時監控和督導；無智能預警提示功能，對高危患者不能及時干預；評估量表不能智能提取患者基本信息，問診差異導致評分不一致；回訪工作手動提取，增加醫護的工作量等。基于以上問題，我院于2020年1月開始使用VTE風險評估智能預警系統，用于VTE防治管理。骨科患者因骨折、手術創傷、臥床、高滲藥物的使用等原因成為血栓高危科室[3]，而髖部骨折患者因高齡、血管功能差及內科伴發癥多而成為血栓的高危人群，發生率高達50%[4]，為更好地管控我科VTE，因此將VTE風險評估智能預警系統重點在我科使用，本研究就是通過比較系統使用前后髖部骨折患者血栓防控情況，客觀評價系統在VTE預防中的作用。現將具體情況報道如下。

1 方法

1.1 VTE風險評估智能預警系統構建的整體框架

該系統以HIS為中心，通過深度分析病歷文書、檢查、檢驗、醫囑等信息，將非結構化文本形式的數據，變成可統計、分析的結構化數據，同時依托VTE防范指南及循證醫學等知識庫，結合知識規則引擎對VTE風險關鍵指標進行實時監控。系統針對科室類型進行量表自主配置，按照VTE評估節點精準推送VTE風險評估量表進行護士評估，同時針對中高危患者推送出血風險量表到醫生工作站進行復評及預防措施建議。而護士及醫生評估結果形成的VTE評估狀態通過與HIS系統對接，在護士及醫生工作站、電子看板欄以圖標形式展示預警。系統也會實時提取醫囑、檢查、檢驗、評估情況等數據，對科室及全院VTE情況持續跟蹤及統一質控監督，形成了以患者為中心的VTE風險評估-醫護共管-監控預警-防治處理的VTE全程閉環式管理模型，也真正實現了院內VTE醫護一體防、治、管的目的。

1.2 VTE風險評估智能預警系統模塊的構建

VTE風險評估智能預警系統主要由四個模塊組成：VTE風險評估模塊、智能預警模塊、質量監控模塊和患者回訪管理模塊。

1.2.1 VTE風險評估模塊

患者入院后，系統根據內外科需要智能推送相應量表（Caprini和Padua血栓風險評估量表），護士對患者VTE風險進行評估，量表中設定了系統評估和人工評估，系統評估主要針對患者基本情況（年齡、性別、疾病、身高、體重、手術等）進行智能識別和勾選，護士在評估時根據情況對系統評估進行校對，對有異議的在人工評估板塊處進行修訂，最后生成評估分數，核對無誤后簽名退出，見圖1。

圖1 VTE風險評估量表

1.2.2 智能預警模塊

VTE評分中高危的患者，系統智能推送給醫生出血風險評估量表，醫生針對患者情況進行評估，同時簽署《靜脈血栓栓塞風險知情告知書》，講解VTE預防的重要性。系統也會推薦預防措施供醫生參考，提示醫生下達相應的預防措施醫囑。針對護士的評估，醫生也可以在VTE風險評估量表中進行復評，對有異議的進行修訂。針對護士評估后中高危患者醫生未及時處理，系統將在醫生工作界面出現灰底白字的“？”。在患者基本信息欄內，醫生可以看見VTE評分高危的患者數量，點擊床號后進入醫囑模板，方便快捷的給予相應預防措施醫囑。評估完畢，系統會提取高危患者信息，在電子看板欄內和患者基本信息欄內出現紅底白字圓形“！”“栓”符號并在患者護理記錄體溫單上生成評分，見圖2～5。

圖2 醫生評估界面和預警提示標識

圖3 患者基本信息界面

圖4 電子看板VTE高風險標識

圖5 體溫單VTE評分數據

1.2.3 質量監控模塊

點擊質量監控標識，進入質控監控界面，統計提取全院各臨床科室質控數據，實現實時監控、實時督導、實時修訂，為臨床科室和管理層提供方便快捷的質控數據，實時進行持續質量改進（圖6）。

圖6 質量監控

1.2.4 患者回訪管理模塊

點擊回訪管理標識，系統自動提取出院前評分高危的患者基本信息和電話號碼，護士根據需要進行電話回訪，并記錄相關內容（圖7）。

圖7 患者回訪管理

2 臨床應用

2.1 資料來源

本次研究根據病例首頁信息提取2019年3月至2020年10月出院的髖部骨折患者，納入標準：診斷為股骨頸骨折、股骨轉子間骨折且病歷資料完整的患者。排除標準：入院已經有靜脈血栓的患者。根據納入和排除標準最終納入研究對象共315例。

2.2 方法

按照VTE風險評估智能預警系統使用前后進行分組，將2019年3—12月系統應用前的174例作為應用前組；將2020年1—10月系統應用后的141例作為應用后組。同時所有患者根據《中國骨科大手術靜脈血栓塞癥預防指南》進行藥物預防干預[5]。

2.3 觀察指標

兩組患者的一般臨床資料，主要包括性別、年齡、骨折類型、手術方式、麻醉方式及Caprini血栓風險。兩組患者的血栓風險評估率、出血風險評估率、物理預防措施落實率、藥物預防措施落實率、血栓發生率、彩超篩查率、全因死亡率。

2.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，兩組年齡及Caprini血栓風險評分等計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；性別、手術方式、麻醉方式、骨折類型、血栓風險評估率、出血風險評估率、物理預防措施落實率、血栓發生率、彩超篩查率、全因死亡率等計數資料，以例或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 患者一般臨床資料比較

本次研究中315例髖部骨折患者平均年齡（78.52±8.78）歲。應用前組有55例患者未做手術；有45例患者未做彩超；有23例患者在回訪中失訪。應用后組有36例患者未做手術；有20例患者未做彩超；有20例患者失訪。兩組患者在年齡、性別、骨折類型及手術方式、麻醉方式、Caprini血栓風險評分上比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

3.2 觀察指標結果

系統應用后，髖部骨折住院患者VTE風險評估率、出血風險評估率、物理預防措施落實率、彩超篩查率、彩超篩查率及全因死亡率與應用前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。系統應用前后血栓發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 各項指標情況比較

4 討論

VTE是全球性的醫療問題[6]，醫院內VTE的防治管理涉及醫療、護理、醫技、管理、藥學、信息和輔助科室等，需要多學科、多層面和多部門之間加強協作共同落實[7-8]。為此我院高度重視，構建了VTE風險評估智能預警系統。從醫院管理、信息智能預警、醫護有效溝通、質控監管和出院患者管理上進行了有效的規范[9]。結合實際應用，我們發現系統在使用中主要存在以下優點和不足：

風險評估模塊能根據患者基本情況（年齡、性別、疾病、身高、體重、手術等）進行智能識別和評估，體現了智能化和便捷性，減輕了醫護的勞動量，同時為了預防智能系統評估誤差，醫護人員需對評估進行核實。一旦核實完成，系統無縫對接到預警處置，根據不同評估結果，提供不同警示標志，時刻提醒醫務人員，并智能化提供處置備選方案。整套系統完成后，處置痕跡和流程完整保存，做到數據完全可溯源性。實施系統以后，強化了醫護協同和處置無縫對接，規范了防控路徑和防治措施，提高了血栓風險評估率、出血風險評估率、預防措施落實率。

臨床醫護人員不僅是VTE防治的執行者，更是病情的觀察者和疾病的宣教者，但由于不同醫護人員對VTE知識掌握的不同，會造成VTE防控一致性差異，而該系統能智能化提供標準的評估和處置措施，可以最大限度地減少VTE防控的一致性差異[10-11]。系統實施以后，提高了醫護人員的主動性，同時，質控管理平臺的有效監控，提高了醫護人員的執行率，提高了血栓風險的評估和觀察，促進了臨床治療質量的提高。

骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT形成的危險性可持續3個月[5]。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預防時間最少10～14 d，甚至更長時間[8]。對于出院時仍然存在血栓高風險的髖部骨折患者以及出院后仍在使用抗凝藥物預防的患者，回訪的延續性護理更能全程化對患者實施有效管理[12-13]。王星宇等[14]研究發現信息化回訪管理平臺對信息的收集和線上的問診都凸顯了工作模式的便捷。系統中的患者隨訪管理模塊，能有效地記錄患者的基本信息、每次評估的情況以及問診的內容和宣教指導，解決了護士在系統使用前手動調取資料繁瑣，同時通過資料的調取，對每一位回訪患者的既往情況都能掌握[15-17]。

目前該系統也存在一些不足，例如：系統使用初期，未將系統監管平臺發揮作用，后期我院將VTE作為專項敏感指標，進行專項督導，同時對接醫院大數據平臺的建設；系統沒有患者自動填寫模塊，患者的主動性和參與性不足，后續我們將對系統進行改進，增加手機APP模塊，實現患者線上填寫資料和問診，以便增加主動性和信息的及時性。

總之，VTE風險評估智能預警系統不但能更好地使VTE的預防達到早期預警、實時監控、及時處置的目標，而且VTE系統的信息化管理為科研提供了有效數據，為更好地分析VTE發生原因及處置提供了資料，值得在臨床實踐中推廣和應用。