羅偉生教授治療慢乙肝的臨床經驗

陳啟帆，廖丹丹，梁 皓，伍漫漫，梁瀞云，羅偉生

（1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

乙型肝炎病毒（h e p a t i t i s B v i r u s，HBV）感染仍然是嚴重的全球公共衛生問題。據WHO報道[1]，全球約有2.57億慢性HBV感染者。慢乙肝是由HBV持續感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。慢乙肝是肝硬化、肝癌的常見病因。在我國，由HBV感染引起的肝硬化和肝細胞癌的比例分別為77%和86%[2]。羅偉生教授，廣西名中醫。從事臨床工作近40年，經驗學識俱豐，對慢性肝病的診治尤有獨到見解，提出了“慢性肝病從虛論治”的學術思想，治愈慢乙肝者甚眾，對治療慢性肝病具有深遠的影響。本文就慢乙肝的發病機制及治療、慢乙肝的中醫認識以及中藥功效分析等幾個方面，探討羅偉生教授運用墨旱蓮與五味子治療慢乙肝的臨床經驗。

1 慢乙肝的發病機制及治療

慢乙肝的發病機制至今尚未完全闡明。現代醫學研究表明[1]，HBV感染引起機體的免疫應答是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要原因，而炎癥壞死持續存在或反復出現是慢乙肝患者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。當前，慢乙肝的主要治療措施包括抗病毒、抗炎、抗氧化、抗肝纖維化、免疫調節和對癥治療，其中以抗HBV治療為關鍵[3]。研究顯示[4]，患者雖然使用了強效抗病毒藥物，能夠抑制病毒復制，但HBV的低復制狀態仍會導致部分患者出現肝纖維化進展，且抗病毒藥物在使用的過程中也存在一些不良反應，甚至有停藥復發的風險，故難以實現臨床治愈。因此，為治療慢乙肝尋求一條安全有效的治療途徑仍是當今醫學界的一項重大任務。研究發現[5]，中藥具有多成分、多途徑、多靶點的特點，且來源廣泛，而中醫學的整體觀念與辨證論治理論蘊含著豐富的免疫學思想，中藥與免疫調節有著緊密的聯系，在治療肝纖維化肝硬化方面具有獨特的優勢和巨大潛力。西藥治療上的難點給中醫藥的應用提供了很好的契機。隨著臨床研究的開展，產生了許多抗乙肝肝纖維化的中成藥，如安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片等，其療效充分發揮了國醫的特色。因此，針對慢乙肝患者，應及早進行中西醫結合治療，延緩甚至阻斷病情進展至肝硬化或肝細胞癌的緊迫性勢在必行。

2 慢乙肝的中醫認識

《素問·刺法論》中提到“正氣存內，邪不可干”；《備急千金要方》有言：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”。傳統醫學認為[6]，慢乙肝是由濕熱疫毒之邪內侵，當人體正氣不足無力抗邪時發病，常由外感、情志、飲食、勞倦等因素而誘發。慢乙肝患者在臨床上多以脅肋不適、食欲不振、口干口苦、煩躁易怒、倦怠乏力，甚或身目黃染、腹脹如鼓等為主要表現。根據癥狀可歸屬于“脅痛”“黃疸”“虛勞”“鼓脹”等范疇。目前我國將慢乙肝主要分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證五種證型。由于慢乙肝患者臨床表現復雜，病機多變，羅偉生教授指出臨證時需辨明“濕、熱、瘀、毒之邪實與肝、脾、腎之正虛”兩者之間的關系。慢乙肝患者在感邪之初，多濕重熱微，臨床上常表現為口干、口苦、尿黃等癥狀；濕為陰邪，易傷陽氣，脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故易致脾陽不振，臨床上常表現為食欲不振、食后腹脹、大便溏爛等癥狀；濕性黏滯，易阻氣機；肝喜條達而惡抑郁，故濕邪為病，起病隱匿，病程纏綿，氣不行則肝失于條達，臨床上常表現為肝區不適、煩躁易怒等癥狀；腎主藏精，為五臟六腑之本，各臟之精、氣、血、陰、陽不足，最終皆會累及到腎，是所謂“五臟之真，惟腎為根”“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”，故隨著疾病進展，臨床上常表現為面色黧黑、全身乏力、夜寐難安等癥狀。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，《難經·六十九難》曰：“虛則補其母，實則瀉其子”，由于慢乙肝的病位主要在肝，又常多涉及脾、腎兩臟，病情可以遷延數年甚或數十年難愈，中醫自古有“久病必虛”之說，故羅師認為慢乙肝病性當屬本虛標實，虛實夾雜，以虛為主。所謂“諸虛不足，先健其中”“治病必求于本”，羅教授四診合參提出治療慢乙肝的法則當以扶正為本，主以培補脾腎兩臟，祛邪為輔，輔以祛濕清熱解毒，辨證施治，靈活用藥，做到攻補兼施，方可獲得滿意的治療效果[7]。

3 中藥功效及其藥理研究

墨旱蓮，為菊科植物鰻腸的干燥地上部分。其性寒，味甘、酸，歸腎、肝經，有滋補肝腎，涼血止血的功效。現代藥理研究發現[8-10]，墨旱蓮的香豆素醚類成分包括蟛蜞菊內酯和三萜皂苷類分別具有穩定肝細胞膜結構、減輕自由基對肝細胞的損害作用和抑制肝星狀細胞增殖作用。

五味子，為木蘭科植物五味子的干燥成熟果實。其性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經，有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心的功效。現代藥理研究表明[11]，五味子中的主要有效成分木脂素，具有可降低小鼠血清中的轉氨酶水平，能夠明顯改善肝臟的病理損傷，通過減輕氧化應激反應，從而實現保護肝功能的作用。

墨旱蓮與五味子，均味甘、酸，都具有滋補肝腎的功效。誠如《張氏醫通·諸血門》所說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”腎藏精，肝藏血，精與血能夠相互轉化資生，榮則俱榮，損則俱損，故所謂“肝腎同源”“乙癸同源”。在五行相生關系之中，腎屬水，肝屬木，水能生木，即“水為木之母”。慢乙肝患者癥見以虛為主，常有肝血肝陰不足之象，臨床上把墨旱蓮與五味子相使為用，體現了“補其母而令子實”的處方思維，通過補益腎精，從而充實肝體。然慢乙肝究其外因乃是濕熱疫毒之邪內侵，二者在處方中寒溫并用，既防五味子助熱傷陰動血，又防墨旱蓮涼潤助濕傷中，處方精當，方有良效。

4 醫案舉隅

朱某，男，56歲，2019年11月7日初診。主訴：檢查發現肝功能異常3月余。現病史：患者自訴3個月前在當地醫院體檢時，發現肝功能檢查結果提示轉氨酶異常升高，遂求診本院門診，門診癥見：患者面色不華，自覺神疲乏力，時有焦慮抑郁，食欲不振，夜間易醒，小便茶黃，大便溏爛，約1日1行，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。既往史：有乙肝病史10余年，定期復查，未經系統治療。輔查：（2019年11月7日廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙湖院區）肝功能：總膽紅素32.6 μmol/L，直接膽紅素18.4 μmol/L，谷丙轉氨酶240 U/L，谷草轉氨酶108 U/L，堿性磷酸酶151 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶117 U/L；肝纖四項：透明質酸230.643 ng/ml，Ⅲ型前膠原N端肽16.558 ng/ml，層粘連蛋白231.820 ng/ml，Ⅳ型膠原299.503 ng/ml。中醫診斷：虛勞（肝郁脾虛證）；西醫診斷：病毒性肝炎乙型慢性。中醫治以疏肝健脾、益氣活血為法，方選八珍荔核抗纖方加減，擬方如下：荔枝核30 g，人參9 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，墨旱蓮10 g，五味子10 g，炙黃芪15 g，柴胡6 g，茵陳15 g，梔子10 g，莪術10 g，丹參9 g，水蛭3 g，鱉甲15 g，雞血藤15 g。用法：1劑/d，水煎400 ml，200 ml/次，分早晚服用。經中藥治療2個月后，患者于2020年1月6日到門診復診，自訴諸癥明顯改善，復查肝功能、肝纖四項均未見明顯異常。

按：患者為慢性遷延性乙型肝炎感染數年，濕熱疫毒之邪內伏臟腑，耗傷正氣，正氣不足，故有神疲乏力；濕阻氣機而致肝氣郁結，故有情志抑郁；木旺乘土，橫犯脾胃，故食欲不振、大便溏爛；熱毒蘊久，必耗陰血，故面色不華、小便茶黃；肝血不足，肝陽妄動，下劫腎陰，陰陽失交，故夜寐難安。方中以八珍湯原方為基，力求氣血雙補，扶助正氣。重用荔枝核以通陽散結；柴胡以疏肝透邪；鱉甲以滋陰潛陽，亦能軟堅散結；茵陳、梔子以清熱利濕解毒；丹參、雞血藤以活血祛瘀；黃芪補氣又助生血，行滯又助散瘀；久病入絡，血瘀絡阻，故佐以莪術、水蛭增強活血之功；五味子、墨旱蓮以溫潤補腎，滋水涵木，以防濕熱毒邪進一步傷及肝之營血陰津。肝為剛臟，體陰而用陽，治療當順其性而治之，臨證上把五味子與墨旱蓮相配伍使用，意在益腎而柔肝，使肝氣平而血有所歸，故臨床療效確切。

5 總結

羅偉生教授在治療慢乙肝的過程中，始終謹守病機，明辨病勢，堅持辨病與辨證相結合，提出了“慢性肝病從虛論治”的理論，并基于古代醫家思想和現代醫學研究，集數十年臨床經驗擬定的“八珍荔核抗纖方”，屢獲佳效[12]。方中墨旱蓮、五味子合用治療慢乙肝，其療效切確，在羅師多年的臨床實踐中得到了充分驗證。現代藥理研究認為，二藥具有保肝降酶、促進肝細胞的再生、增強免疫等作用，對恢復肝功能，抗肝纖維化方面具有顯著療效。羅師強調慢乙肝的治療應注意以人為本，以平為期，治肝的同時還須兼顧脾、腎，旨在顧護先天后天之本，防止疾病傳變，以達到陰陽、氣血、臟腑功能平衡，從而使疾病向愈。