健康過春節(jié)　遠離急性胰腺炎

美食當前，很多人難以抵擋誘惑，尤其春節(jié)期間親朋好友相聚時，難免會小酌幾杯。在享受美食開懷暢飲時，一定不要飲酒過量，以防急性胰腺炎發(fā)生。為此，本刊特邀專家詳細講解急性胰腺炎的相關(guān)知識。

什么叫急性胰腺炎？

急性胰腺炎是指由多種病因引起的胰酶異常激活所致的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，可能會導致器官功能障礙的一種急腹癥。

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)的常見急癥。臨床上常以急性上腹痛、惡心、嘔吐、血胰酶增高為特點。根據(jù)病變的輕重程度，往往將其分為輕癥、中重癥和重癥三類。輕癥者臨床多見，常呈自限性，預后良好。重癥者臨床少見，常繼發(fā)感染和器官衰竭，病死率較高。急性胰腺炎的病死率約為5%，而重癥急性胰腺炎的病死率則可高達30%。

引起急性胰腺炎的病因有哪些？

引起急性胰腺炎的病因很多，以膽管疾病、飲酒和高脂血癥為主。在我國最常見的致病因素是膽管疾病，占60%以上，尤其是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石。膽管疾病引起的胰腺炎，又稱為膽源性胰腺炎。

其次是過量飲酒。飲酒也是急性胰腺炎的常見病因之一。酒精除能直接損傷胰腺外，還會刺激胰液的分泌，引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約?。懸葔馗估s肌）痙攣，結(jié)果造成胰管高壓，細小胰管破裂，胰液進入腺泡周圍組織內(nèi)進行自我消化，加之酒精可降低胰腺血流灌注等綜合因素，最終導致急性胰腺炎的發(fā)生。

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥，特別是高甘油三酯所致的急性胰腺炎越來越常見。血液中的血脂激活胰酶所產(chǎn)生的自身消化，以及因為高血脂而產(chǎn)生的高凝狀態(tài)，均可誘發(fā)急性胰腺炎。

除上述比較常見的致病因素外，還有以下一些少見因素可引起胰腺炎：藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。

得了急性胰腺炎會有哪些表現(xiàn)？

腹痛

腹痛是本病的主要癥狀，多發(fā)生在飲酒和飽餐之后，常為突發(fā)，疼痛比較劇烈，多位于中上腹部和左上腹部，可以放射至左肩部及左腰背部。而膽源性胰腺炎的腹痛部位往往始發(fā)于右上腹部，逐步向左側(cè)轉(zhuǎn)移。

腹脹

腹脹的表現(xiàn)常與腹痛同時出現(xiàn)，是腹腔神經(jīng)叢受到刺激產(chǎn)生腸麻痹所致，早期的刺激為反應性的，繼發(fā)感染后則轉(zhuǎn)為腹膜后的炎性刺激。通常情況下，腹膜后炎癥越重，腹脹越明顯。患者排便、排氣停止，腹腔內(nèi)壓增高，嚴重者可導致腹腔間隔室綜合征。

惡心、嘔吐

該癥狀也是急性胰腺炎的常見臨床特征，嘔吐往往劇烈而頻繁。嘔吐物主要為胃和十二指腸內(nèi)容物，且嘔吐后疼痛不緩解。

腹膜炎體征

輕癥急性胰腺炎時壓痛往往局限于上腹部，常無腹肌緊張和反跳痛;中重癥急性胰腺炎則腹痛癥狀明顯，腹痛范圍較廣或延及全腹，伴有明顯的肌緊張和反跳痛。移動性濁音多為陽性，腸鳴音減弱或消失。

其他表現(xiàn)

當合并膽管感染時，常伴有寒戰(zhàn)和高熱;當胰腺出現(xiàn)壞死和感染時，往往表現(xiàn)為持續(xù)性高熱。若結(jié)石嵌頓或膽總管受壓時，還可出現(xiàn)黃疸。部分患者可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水者和老年患者可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。少數(shù)嚴重患者胰腺出血導致腰部、季肋部及下腹部出現(xiàn)青紫色瘀斑（Grey-Turner征），如果青紫色瘀斑出現(xiàn)在臍周，則稱長倫征（Cullen征）?；颊叱霈F(xiàn)Grey-Turner征和Cullen征往往提示預后不良。

如何診斷急性胰腺炎？

根據(jù)患者的膽石癥病史或在飲酒和暴飲、暴食之后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應該想到急性胰腺炎這種疾病。此時，往往需要到醫(yī)院急診科做以下檢查進行確診或排查：

實驗室檢查

①血尿淀粉酶測定：血清淀粉酶、尿淀粉酶測定是診斷急性胰腺炎最常用的方法。血清淀粉酶在發(fā)病2小時后開始升高，24小時達高峰，持續(xù)4～5天逐漸下降。尿淀粉酶在發(fā)病后24小時才開始升高，48小時達到高峰，下降緩慢，經(jīng)1～2周恢復正常。正常情況下，血清淀粉酶值超過500單位/分升，尿淀粉酶也明顯升高，即有診斷價值。測定值越高越有診斷價值，但升高的程度與急性胰腺炎的嚴重程度并不呈正相關(guān)。②血清脂肪酶測定：對急性胰腺炎的診斷具有重要意義，明顯升高具有特異性，也是比較客觀的診斷指標。③血C反應蛋白（CRP）測定：發(fā)病48小時后，CRP>150毫克/毫升常提示胰腺組織壞死，病情嚴重。④血鈣測定：發(fā)病2～3天，血鈣開始下降，與脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣灶的形成有關(guān)。低于2.0毫摩/升常預示病情嚴重。⑤動脈血氣分析：可反映機體的酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，還可早期診斷呼吸功能不全。

影像學診斷

對于考慮急性胰腺炎的患者應該做相應的影像學檢查，以便進一步明確診斷。急性胰腺炎早期典型的影像學表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。常用的影像學檢查有腹部超聲、增強CT和MRI（磁共振）。①腹部超聲：經(jīng)濟價廉、簡便易行，但易受胃腸氣體的干擾，影響診斷結(jié)果。②增強CT：增強CT是最具診斷價值的影像學檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，還能判斷是否合并胰腺組織壞死。此外，對其并發(fā)癥如胰腺膿腫和假性囊腫等也有診斷價值。③MRI檢查：可提供與CT類似的診斷信息，在評估胰腺壞死、炎癥范圍及有無游離氣體等方面有價值。磁共振胰膽管成像（MRCP）可以較為清晰地顯示膽胰管，在復發(fā)性胰腺炎及原因不明的胰腺炎診斷中具有重要作用。

急性胰腺炎的診斷標準：①上腹部持續(xù)性疼痛。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。③腹部影像學檢查結(jié)果符合急性胰腺炎影像學改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。

另外，診斷急性胰腺炎時需要與胃十二指腸潰瘍穿孔，急性膽囊炎、膽石癥，急性腸梗阻，心絞痛等進行鑒別診斷。

急性胰腺炎有哪些并發(fā)癥？

急性胰腺炎所引起的并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。前者主要包括：①急性胰周液體積聚。②胰腺假性囊腫。③急性壞死物集聚。④包裹性壞死。這四種并發(fā)癥均分為感染性和無菌性兩種。其中，后兩種并發(fā)癥若繼發(fā)感染，也稱為感染性壞死。⑤胸腔積液、幽門梗阻、消化道瘺、靜脈血栓、腹腔出血等。而全身并發(fā)癥主要包括SIRS（全身炎癥反應綜合征）、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、腹腔間隔室綜合征等。

如何治療急性胰腺炎？

急性胰腺炎的治療需要尋找并去除病因、控制炎癥。特別是重癥急性胰腺炎的治療，是涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復科等多個學科的復雜問題，應采用多學科協(xié)作模式進行綜合治療。具體而言，其治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩部分。

非手術(shù)治療

一般適用于輕中癥急性胰腺炎患者，主要包括以下幾點：

1.禁食禁水，胃腸減壓。

其是指患病期間不吃不喝，同時需要在胃內(nèi)插一個減壓管，既可以防止嘔吐，減輕胃脹，降低腹內(nèi)壓;還可以減少對胰腺的刺激，使胰腺得到充分休息。

2.靜脈輸液，防止出現(xiàn)休克。

通過輸液維持有效循環(huán)，補充電解質(zhì)，糾正酸中毒，防治低血壓。

3.鎮(zhèn)痛解痙治療。

鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施。在診斷明確的情況下，給予解痙止痛藥物，可以有效緩解患者的痛苦，改善預后。比如阿托品、山莨菪堿以及哌替啶等。目前推薦對急性胰腺炎患者可以按照圍手術(shù)期急性疼痛治療方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進行鎮(zhèn)痛治療。

4.使用抑制胰腺分泌的藥物。

胰腺繼續(xù)分泌胰液，會被不斷激活而致持續(xù)性的自身消化，應用抑制胰腺分泌的藥物，可以大大減少胰液的分泌，有效緩解病情，如生長抑素、蛋白酶抑制劑等。

5.營養(yǎng)支持。

胰腺炎的初始治療中是需要禁食水的，營養(yǎng)的主要來源完全靠靜脈補充，只有等病情穩(wěn)定、腸功能恢復后，才能采用腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進食補充營養(yǎng)。

6.抗生素的應用。

應用抗生素的目的是預防腸道菌群移位所致的感染，常見致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，一般給予能滲透進胰腺組織的廣譜抗菌藥，如環(huán)丙沙星、甲硝唑、青霉素類或者頭孢類抗生素等。正常情況下對無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預防性使用抗菌藥物。對可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽管系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

7.中醫(yī)中藥治療。

當消化道癥狀如惡心、嘔吐等基本控制后，可以經(jīng)胃腸減壓管注入中藥，如復方清胰湯、柴芩承氣湯、生大黃等，同時還可以應用六合丹、芒硝等進行外敷治療。這些措施可以促進患者胃腸道功能恢復，減輕腹痛、腹脹癥狀，有助于胰腺炎的康復。

手術(shù)治療

一般來說，當胰腺炎患者入院或在治療過程中出現(xiàn)以下情況時，應該考慮手術(shù)治療：①急性腹膜炎不能排除其他急腹癥時;②伴膽總管下端梗阻或膽管感染者;③合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫等;④胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。

急性胰腺炎最常用的手術(shù)方式是壞死組織清除加引流術(shù)。酌情使用開放手術(shù)（經(jīng)腹腔或腹膜后小切口途徑）或使用內(nèi)鏡行壞死組織清除加引流。當出現(xiàn)腸瘺或形成假性囊腫時，也應酌情進行處理。

急性胰腺炎患者飲食上應注意什么？

人在患急性胰腺炎時，飲食調(diào)控非常重要，科學有效的飲食管理可以縮短病程，有利于康復。胰腺炎的不同時期，其飲食管理方案也是不同的。

急性發(fā)作期

處于這一期的患者應該完全禁食和禁水，一般輕癥患者需禁食水4～7天，重癥患者需禁食水2周左右，患者所需的營養(yǎng)及水分主要從靜脈輸液中獲得。其主要的目的是通過嚴格控制飲食，避免對胰腺造成刺激，減少胰酶分泌，促進胰腺恢復，緩解疾病的癥狀。

消化道癥狀改善、腸功能恢復期

這一時期的患者惡心、嘔吐癥狀已經(jīng)基本消失，腸鳴音恢復，有饑餓感，甚至開始排氣、排便，病情相對穩(wěn)定，此時可給予以碳水化合物為主的流質(zhì)飲食。碳水化合物對胰腺外分泌無刺激作用，同時急性胰腺炎患者對碳水化合物類食品的消化吸收良好，故此類食品可作為急性胰腺炎患者的主要能量來源，如米湯、稀藕粉、果汁等食物，以后可逐漸過渡至低脂半流質(zhì)，包括米粥、素掛面、素餛飩及少量碎軟菜、水果等。禁食肉湯、魚湯、雞湯、奶類、蛋黃等，嚴格控制脂肪、肉類及蛋白質(zhì)食品的攝入。

急性胰腺炎病愈期

急性胰腺炎患者恢復后在相當長時間內(nèi)應避免進食富含脂肪或有刺激性的食物，如若飲食不當，疾病易于復發(fā)，反復發(fā)作可導致慢性胰腺炎。如酒精性胰腺炎患者必須戒酒;正常進食時避免暴飲暴食;有膽管疾病的患者，在膽管疾病沒有徹底治愈時，應該避免進食油膩食物等。

如何預防急性胰腺炎？

急性胰腺炎重在預防。第一，預防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于“及時去除病因”。在我國，大多數(shù)急性胰腺炎由膽管疾病引起，因此，待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、患者全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后，即應積極治療膽管疾病。第二，要合理控制飲食，避免暴飲暴食和高脂油膩食物，未行手術(shù)治療的膽石癥患者應以低脂、清淡飲食為主。第三，酒精性急性胰腺炎者需要果斷戒酒。戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式，即便是入院后短期戒酒對預防酒精性急性胰腺炎反復發(fā)作亦有作用。第四，對有高脂血癥的人，尤其是高甘油三酯引起的胰腺炎患者，在通過清淡、低脂飲食和減重等措施后，血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物進行治療，爭取把血脂控制在正常范圍內(nèi)。第五，患者康復后均需進行規(guī)律隨訪。輕癥急性胰腺炎患者隨訪至出院后6個月，中重癥和重癥急性胰腺炎患者至少應該持續(xù)隨訪至出院后18個月。每6個月對胰腺功能進行1次評估，并注意是否出現(xiàn)遠期并發(fā)癥及病因（如膽結(jié)石、高脂血癥）是否去除。

小鏈接：為什么膽結(jié)石會引起胰腺炎？

醫(yī)學研究表明，人體的膽管和胰管均開口于十二指腸壺腹部，而且約85%的人膽總管和胰管是匯合成一個共同通道的。因此，當膽囊或膽管的結(jié)石嵌頓于壺腹部時，在引起胰管阻塞的同時，也會使膽汁通過共同管道逆流入胰管，從而引發(fā)胰腺炎;另外，膽結(jié)石在排泄過程中，可能會導致Oddi括約肌的損傷、水腫和胰液引流不暢，胰管高壓，也會引發(fā)急性胰腺炎。

專家簡介

王成，中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院膽胰外科主任，內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。安徽省江淮名醫(yī)，安徽省學術(shù)與技術(shù)帶頭人，安徽省衛(wèi)生系列高級職稱評審專家，中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院杰出技術(shù)骨干。擅長復雜膽胰疾病的診斷和外科手術(shù)治療，熟練應用腹腔鏡和十二指腸鏡技術(shù)對膽胰疾病進行診治。