順氣通腑湯灌腸在癌痛患者藥源性便秘致陰液虧虛中的應(yīng)用效果

黃小梅 朱志方 張玲珍 劉 靜 易琰斐 劉 勇

1.江西省贛州市腫瘤醫(yī)院護理部，江西贛州 341000；2.江西省贛州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科，江西贛州 341000

癌痛是中晚期腫瘤患者常見臨床癥狀，發(fā)病率高達2/3，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。阿片類藥物可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類受體來緩解疼痛，但長期服用易引起胃腸功能障礙，導致藥源性便秘[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學認為飲食治療或高纖維飲食、μ 類阿片受體拮抗劑、瀉藥等可治療便秘，雖有療效，但不良反應(yīng)也多，存在局限性[4]。近年來，不少學者提出采用中醫(yī)藥治療藥源性便秘[5-7]，順氣通腑湯灌腸治療可促使藥液到達結(jié)腸腸腔，在促進人體吸收藥物同時，還可避免口服給藥對胃部刺激。現(xiàn)臨床尚無有關(guān)順氣通腑湯灌腸治療藥源性便秘癌痛患者的相關(guān)報道，本研究通過觀察患者便秘程度、生活質(zhì)量、肝腎功能情況，為順氣通腑湯灌腸應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至12月贛州市腫瘤醫(yī)院確診為藥源性便秘的癌痛80 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組各40 例。試驗組中，男19例，女21 例；年齡19～71 歲，平均（52.63±9.50）歲；病情程度：輕度22 例，中度18 例。對照組中，男17 例，女23例；年齡21～70 歲，平均（50.68±10.62）歲；病情程度：輕度23 例，中度17 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。西醫(yī)診斷參考羅馬Ⅳ標準[8]。中醫(yī)辨證標準和診斷依據(jù)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[9]及周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]的辯證陰液虧虛。納入標準：①選入癌性疼痛且長期服用阿片類藥物導致便秘患者；②所有患者病情平穩(wěn)，診斷經(jīng)病理切片確診，視覺模擬評分法（visual analogue pain scales，VAS）評分[11]≥4 分，卡式功能評分（Karnofsky performance score，KPS）[12]均≥70 分，年齡18～75 歲；③自愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。排除標準：①由腸道器質(zhì)性病變引起腸道狹窄者；②妊娠及哺乳期婦女； ③就診前使用通便藥物者；④對本藥物過敏或有其他嚴重不良反應(yīng)者；⑤既往有慢性便秘或功能性便秘合并嚴重心肺肝腎造血系統(tǒng)原發(fā)病者；⑥不合作精神病患者；⑦溝通障礙者；⑧對本研究治療方案禁忌證者，治療期使用其他中、西醫(yī)瀉藥。退出標準：①由于各種原因不愿意繼續(xù)配合本研究癌痛患者；②與病情無關(guān)意外死亡患者。本研究通過贛州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療

1.2.1 對照組 采用乳果糖（北京韓美藥品有限公司，國藥準字H20065730，生產(chǎn)批號依次為17193551、20181216、21050009）口服治療，10 ml/次，3 次/d。5 d為1 療程，持續(xù)2 個療程，治療總時長為10 d。若患者出現(xiàn)腹瀉腹痛不良反應(yīng)立即停止口服。

1.2.2 試驗組 在服用乳果糖常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行順氣通腑湯灌腸干預。贛州市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科自制順氣通腑湯成分：藥用黃芪30 g，黨參30 g，當歸15 g，木香20 g，大黃（后下）20 g，檳榔20 g，枳實20 g，芒硝15 g，肉蓯蓉15 g（樟樹市慶仁中藥飲片有限公司，生產(chǎn)批號依次為21011806，21042708，20112 406，202012082，202104091，20200202，201910305，17 4001，202007082）取以上成分，水煎至100 ml，小量保留灌腸，每天1 次。贛州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科有中藥煎藥機（北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責任公司，型號為YJ20/3+1（50-250），產(chǎn)品編號1805022），操作者為醫(yī)院高年資責任護士。試驗組患者每日睡前灌腸1 次，100 ml 左右，藥液溫度39～41℃，其余按常規(guī)灌腸操作。結(jié)束后協(xié)助患者左右臥位各側(cè)臥30 min，囑咐患者保留藥液1 h。5 d 為1 個療程，持續(xù)2 個療程，治療總時間為10 d。

1.2.3 常規(guī)護理 兩組在以上治療基礎(chǔ)上接受常規(guī)護理，包括。①飲食護理：多攝入膳食纖維和水分，不吃產(chǎn)氣食物，禁止辛辣、咸、生冷；②活動指導：自主活動者每天下床慢走20～30 min；臥床不能自理者，家屬協(xié)助局部床上運動；③心理疏導：與患者建立和諧關(guān)系；爭取家屬親友配合，良好情緒鼓勵患者；環(huán)境優(yōu)美舒適，做好健康宣教；合理安排患者適當娛樂、閱讀等；根據(jù)患者情緒合理使用心理療法。

1.3 觀察指標與療效評價

①治療前、治療2 個療程后的便秘程度使用便秘癥狀嚴重度量表（constipation symptom severity scale，Wexner）[13]進行評分，該表總分30 分。分值越高，提示患者便秘程度越重。②治療前、治療2 個療程后的生活質(zhì)量量表 （patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）[14]進行評分，包括軀體不適、心理社會不適、擔心和焦慮、滿意度這4 個維度。總分100 分，分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越差。③療效評定標準：根據(jù)癥狀及Wexner 評分參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]的相關(guān)規(guī)定作為療效判定標準。分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。其中便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢，2 d以內(nèi)排便1 次，短期無復發(fā)為治愈；便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，3 d 以內(nèi)排便，排便欠暢為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善為未愈。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④觀察兩組治療期的不良反應(yīng)：腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、頭暈等。⑤安全性指標：在治療前及治療2 個療程后各檢測1 次血常規(guī)及肝腎功能指標。⑥觀察兩組的治療滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Wexner 評分的比較

兩組治療前的Wexner 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療2 個療程后的Wexner 評分低于治療前，且試驗組治療2 個療程后的Wexner 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后Wexner 評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后Wexner 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療2 個療程后對照組（n=40）試驗組（n=40）t 值P 值19.48±5.15 18.55±4.37 0.871 0.387 9.05±0.96a 5.78±0.82a 16.381＜0.001

2.2 兩組治療前后PAC-QOL 評分的比較

兩組治療前的PAC-QOL 各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療2 個療程后的PAC-QOL 各維度評分及總分低于治療前，且試驗組治療2 個療程后的PAC-QOL 各維度評分及總分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后PAC-QOL 評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后PAC-QOL 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別軀體不適治療前 治療2 個療程后心理社會不適治療前 治療2 個療程后擔心和焦慮治療前 治療2 個療程后滿意度治療前 治療2 個療程后總分治療前 治療2 個療程后對照組（n=40）試驗組（n=40）t 值P 值10.65±1.42 10.75±2.40-0.227 0.821 6.98±1.67a 4.05±1.68a 7.823＜0.001 21.95±2.86 20.85±2.14 1.948 0.055 13.43±2.31a 8.58±1.95a 10.147＜0.001 30.20±2.19 29.53±2.33 1.325 0.189 14.18±3.00a 10.25±2.30a 6.575＜0.001 12.43±2.63 12.15±2.30 0.507 0.614 9.08±1.93a 7.50±2.02a 3.577 0.001 75.93±9.01 72.98±6.97 1.638 0.015 43.95±7.27a 36.68±6.82a 4.613＜0.001

2.3 兩組便秘療效的比較

試驗組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組便秘療效的比較[n（%）]

2.4 兩組安全指標及不良反應(yīng)的比較

兩組的血紅蛋白、血小板、白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮治療前后均在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5 兩組總滿意度的比較

治療2 個療程后，試驗組滿意39 例，總滿意度為97.50%。對照組滿意32 例，總滿意度為80.00%。試驗組的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.135，P＜0.05）。

3 討論

鹽酸羥考酮緩釋片是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物（嗎啡）主要作用于μ 受體，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化道[15-16]。中樞和外周阿片受體激活，影響胃腸道功能，最終導致胃腸蠕動減少，抑制腸液分泌，肌力下降，腸道內(nèi)容物滯留，吸水量增加，導致大便干澀，排便困難[17]。由此可見，便秘不僅影響藥物吸收，還影響生活質(zhì)量，對患者帶來身、心負擔。對癌痛患者便秘進行早期識別和有效干預對患者及家庭有積極的意義。

《傷寒雜病論》指出了以陰陽為基礎(chǔ)的便秘分類方法，便秘癥狀明顯分為兩類：陰結(jié)便秘和陽結(jié)便秘[18]。阿片味辛、苦，性溫，傷津耗液，苦澀凝滯，易阻遏擾亂人體陽氣運行，同時易耗傷脾胃，影響氣血津液的生成[19-20]。癌癥，臟腑陰陽氣血失調(diào)，六邪侵入、氣滯、痰濕、瘀熱等[21]。《景岳全書》[22]提到：“便秘若察其元氣已虛，既不可瀉而下焦脹閉，又通不宜緩者，但用濟川煎主之，則無有不達。”濟川煎，具有溫腎益精，潤腸通便之功效。贛州市腫瘤醫(yī)院易琰斐主任臨床經(jīng)驗豐富，以濟川煎方子進行藥材改良，汲取其當歸、肉蓯蓉、枳實，添加了黃芪、黨參、木香，大黃、檳榔、芒硝，用于陰液虧虛、氣血失調(diào)者的便秘。本研究結(jié)果顯示，試驗組的臨床總有效率高于對照組，試驗組治療2 個療程后的Wexner 評分低于對照組，試驗組治療2個療程后的PAC-QOL 各維度評分及總分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示順氣通腑湯灌腸治療有效改善藥源性便秘患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量及治療滿意度，進一步提高治療效果。分析其原因，順氣通腑湯灌腸方君藥是肉蓯蓉，其味甘性溫，可以補腎助陽，潤腸通便；臣藥有三味，分別是當歸、黃芪、黨參，其中當歸具有補血、增強免疫功效，黃芪和黨參均具有補中益氣，但后者健脾胃、生津養(yǎng)血功效；佐藥是大黃、檳榔、枳實、芒硝，四藥共達泄熱去實，行氣導滯之效；使藥是木香，功能行氣止痛、健脾消食。上述藥材成分均可有效促進便秘癥狀改善，促使患者身體恢復。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血紅蛋白、血小板、白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮治療前后均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組治療過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示順氣通腑湯灌腸治療藥源性便秘患者有一定安全性。本研究采用順氣通腑湯灌腸，在使用時藥物與病灶直接接觸，具有較高藥物濃度，發(fā)揮中醫(yī)藥作用，使患者易于接受，從而有助于療效發(fā)揮；避免消化道對藥物的刺激破壞作用，提高了生物利用度。中醫(yī)辨證主攻溫陽益氣，生津養(yǎng)血，潤腸通便，不良反應(yīng)少、無發(fā)生耐藥，效果顯著。

綜上所述，順氣通腑湯灌腸治療可有效改善藥源性便秘患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量及治療滿意度。