早期氣管切開對重型顱腦損傷患者治療的影響

楊超，雷鵬，陳光明，黃賽忠

1.江蘇省溧陽市中醫醫院神經外科，江蘇溧陽 213300；2.江蘇省溧陽市中醫醫院腦病科，江蘇溧陽 213300

顱腦損傷屬臨床中較為常見的外部損傷，由直接或間接外力引起的頭皮、顱骨及腦組織損傷，常發于交通事故、撞擊、高空墜落等，可分為開放型及閉合型兩種[1]。而嚴重的顱腦損傷在臨床則為重型顱腦損傷，具有病死率高、預后性差的特點，患者病情急切且十分兇險。針對該癥，目前臨床上多以手術治療為主[2-4]。但手術過程中患者可能因生理吞咽反射能力的降低，導致分泌物無法及時排除誤吸而引起窒息，故手術中需行氣管切開術。該手術能有效幫助患者在治療中維持呼吸道通暢狀態，提高手術成功率[5-6]。但氣管切開所造成的開放性傷口也會帶來諸多風險，極易造成肺部感染等嚴重并發癥，嚴重影響了患者的預后效果。因此，選擇合適的治療時機，保障患者能即時通氣和供氧，能更有效促進患者腦部功能的恢復，改善預后[7-8]。故本文選取2016年1月—2022年2月江蘇省溧陽市中醫醫院行氣管切開治療的86 例重型顱腦損傷患者為研究對象，開展了評估早期氣管切開對重型顱腦損傷患者臨床療效及預后影響的分析研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院行氣管切開治療的86 例重型顱腦損傷患者為研究對象。基于實施氣管切開時間差異分為參照組與研究組，各43 例。參照組：男21 例，女22 例；年齡33～63 歲，平均（45.36±5.06）歲。研究組：男23 例，女20例；年齡33～64 歲，平均（46.03±5.22）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究初成立專項研究小組，特委任組內責任醫師針對患者家屬予以積極溝通，詳細詮釋涵蓋治療（干預）過程、目的、預期效果等研究內容。基于對象自愿原則簽訂同意書，且研究內容也申報于院內（醫學倫理會）審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①對象符合《現代顱腦損傷學》的診斷標準且經CT 或者MRI 檢查確診；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score, GCS）為3～9 分者；③對象具有完整的臨床資料。

排除標準：①機體合并嚴重多發損傷者；②惡性腫瘤及心、肝、腎等臟器功能嚴重缺損者；③嚴重感染性疾病及免疫功能異常者。

1.3 方法

兩組患者均行顱腦損傷治療處理，嚴格按照操作過程行經皮擴張氣管切開術。

參照組患者顱腦損傷發生72 h 后實施氣管切開，具體步驟：保持患者呈仰臥位，并保證喉結、胸骨柄、下頦呈三點一線，局部進行常規消毒及鋪巾處理，用2%利多卡因進行局部麻醉后，手術選第2、3 氣管軟骨環為穿刺點，垂直穿刺入氣管前壁，直至抽出大量氣體，撤除探針，保留針套管，將尖端呈J 形的導絲從針套插入氣管，然后去除針套，在穿刺點兩側各做約0.6 cm 的水平皮膚切口，以J 形導絲作為引導，用浸過生理鹽水的旋轉擴張器順時針方向擴張氣管造口后，逆時針旋出擴張器，將8.0 號氣切插管配合浸過水的插入引導器沿J 形導絲插入氣管腔，撤除J 形導絲及插入引導器，用固定翼固定住氣切導管，吸除血痰，術畢。研究組患者顱腦損傷發生72 h 內實施氣管切開，手術操作與參照組相同。

1.4 觀察指標

比較兩組臨床治療效果、相關血氣指標、肺部感染以及病死狀況。①依據《美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）量表》標準予評估臨床療效，痊愈：NIHSS 量表評分較治療前下降90%以上，機體無病殘；顯效：NIHSS 量表評分較治療前下降46%～90%，輕微病殘狀態；有效：NIHSS量表評分較治療前下降18%～45%，一定程度病殘狀態；無效：神經功能無改善，機體嚴重病殘甚至死亡。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率；②比較兩組治療前后相關血氣指標情況，包括：動脈氧化分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）以及血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）。③比較兩組肺部感染、病死狀況，相關指標包括：肺部感染率、感染控制率、感染控制時間及病死率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組臨床總有效率（95.35%）高于參照組（79.07%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率對比Table 1 Comparison of the total clinical efficiency between the two groups of patients

2.2 兩組患者治療前后相關血氣指標對比

治療前，兩組相關血氣指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組動脈氧化分壓與血氧飽和度均高于參照組，動脈二氧化碳分壓低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后相關血氣指標對比(±s)Table 2 Comparison of reated blood gas indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者治療前后相關血氣指標對比(±s)Table 2 Comparison of reated blood gas indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

組別參照組（n=43）研究組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后t/P 值組間（治療前）t/P 值組間（治療后）動脈氧化分壓（mmHg）45.78±6.11 66.40±6.54 45.71±6.07 77.85±7.03 0.053/0.958-7.820/＜0.001動脈二氧化碳分壓（mmHg）72.88±4.15 60.32±3.76 73.03±4.21 51.68±3.36-0.166/0.869 11.236/＜0.001血氧飽和度（%）88.21±2.23 91.17±2.31 88.18±2.25 96.68±2.42 0.062/0.951-10.800/＜0.001

2.3 兩組患者肺部感染以及病死狀況對比

研究組感染控制時間（5.87±2.55）d 短于參照組（12.35±3.21）d，差異有統計學意義（t=10.365，P＜0.001）；研究組肺部感染率與病死率均低于參照組，感染控制率高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺部感染以及病死狀況對比[n(%)]Table 3 Comparison of pulmonary infection and morbidity and mortality status between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來，重型顱腦損傷疾病發病率居高不下，而肺部感染作為其常見并發癥，發病率呈上升趨勢。患者損傷后72 h 左右多會發生肺部感染情況，部分患者甚至在發病24 h 時內就會伴隨嚴重肺部感染表現[9-10]。肺部感染發病急、病程長且復發率高，嚴重影響了治療效果和預后情況[11]。臨床研究證實，引發重型顱腦損傷患者肺部感染的因素較多，其中包括：①患者顱腦損傷早期極易出現神經源性肺水腫，從而誘發炎癥，導致肺部炎癥因子水平迅速升高，引發肺部感染[12]；②患者顱腦損傷后需長期臥床靜養，昏迷狀態下患者的后腦神經功能、咳嗽反射功能減弱或消失，不能將口腔唾液、血性液體和呼吸道分泌物及時吞咽進入胃部，導致肺部出現嚴重墜積問題[13]；③顱腦受損后患者顱內壓會迅速升高，胃蠕動減緩或停止，胃部容物不能及時消化便會反流入肺，從而導致肺部感染，最后窒息死亡[14]；④因手術治療，患者需行氣管插管，機械性通氣治療導致患者正常呼吸道黏膜受損，從而喪失原本的生理屏障功能。⑤手術使用的氣管插管管腔細小，通氣路徑并不平滑，在清洗呼吸道異物時難度較大，致使患者呼吸道阻力增加，導致異物或痰淤積在管腔內。故綜合上述因素，合理選擇氣管切開的手術時機對于患者的搶救顯得更為重要[15-16]。有臨床研究證實，針對重型顱腦損傷患者施以早期（顱腦損傷后72 h 內）氣管切開更為理想，能有效保證患者氣道通暢，改善機體血氣指標，降低感染發生率[17]。

依據國內學者劉少玥[18]研究結果提示，實施早期氣管切開的觀察組治療總有效率（95.0%）顯著高于對照組（77.5%）（P＜0.05）；3 項血氣指標也明顯優于對照組（P＜0.05）；且肺部感染率、感染控制率及控制時間均顯著優于對照組（P＜0.05）。本研究結果顯示，研究組臨床總有效率（95.35%）高于參照組（79.07%）（P＜0.05）；研究組動脈氧化分壓與血氧飽和度均高于參照組，動脈二氧化碳分壓低于參照組（P＜0.05）；研究組肺部感染率與病死率均低于參照組，感染控制率高于參照組，感染控制時間短于參照組（P＜0.05）。本研究結果與國內學者劉少玥的研究結果基本吻合，進一步應證了研究的真實有效。

綜上所述，針對重型顱腦損傷患者予早期氣管切開治療效果確切，更有利于改善患者血氣指標，緩解肺部感染狀況，提高臨床療效，具有明顯的臨床推廣價值。